Loét ngoại vi liên quan kính áp tròng (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) là viêm giác mạc không nhiễm trùng xuất hiện dưới dạng thâm nhiễm nhỏ đơn độc ở vùng ngoại vi giác mạc liên quan đến việc đeo kính áp tròng (CL). Trên quốc tế còn gọi là “contact lens-induced peripheral ulcer”, và tại Nhật Bản được mô tả là “thâm nhiễm giác mạc ngoại vi”. Bản chất bệnh lý là thâm nhiễm bạch cầu trung tính khu trú, được xếp vào phản ứng miễn dịch/viêm không kèm nhiễm trùng. Tên gọi loét bắt nguồn từ cách gọi trong lịch sử, nhưng vì không phải luôn kèm khuyết biểu mô và diễn tiến tương đối thuận lợi, nên gọi là thâm nhiễm hay loét vẫn là vấn đề tranh luận trên quốc tế.
CLPU được xếp vào một trong nhóm tổn thương thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng liên quan đến kính áp tròng gọi là Corneal Infiltrative Events (CIE)4). CIE bao gồm, ngoài CLPU, mắt đỏ cấp liên quan kính áp tròng (contact lens-induced acute red eye, CLARE), viêm giác mạc thâm nhiễm không trung tâm (infiltrative keratitis, IK), và thâm nhiễm không triệu chứng (asymptomatic infiltrates, AI). Các tổn thương này tạo thành một phổ liên tục, và trên lâm sàng việc phân biệt với viêm giác mạc do vi sinh vật là thách thức cốt lõi trong thực hành.
Đeo kính áp tròng (CL) là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm giác mạc do vi sinh vật tại Hoa Kỳ1), và trong nghiên cứu dịch tễ học của Stapleton và cộng sự, tỷ lệ mắc hàng năm của toàn bộ các biến cố thâm nhiễm giác mạc ở người đeo CL được báo cáo là khoảng 3–6 trên 100 người-năm6). Trong số này, CLPU chiếm một tỷ lệ nhất định dưới dạng thâm nhiễm nhỏ có ranh giới rõ, đặc trưng bởi tần suất cao hơn viêm giác mạc do vi sinh vật nhưng diễn tiến nhẹ nhàng hơn. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 71.000 ca viêm giác mạc do vi sinh vật mỗi năm, và người đeo CL tạo thành một quần thể lớn trong số đó1).
CLPU vẫn chưa được kiểm soát hoàn toàn về mặt xuất hiện ngay cả sau khi kính silicone hydrogel hiện đại trở nên phổ biến7). Mặc dù vật liệu có độ thấm oxy cao đã làm giảm các biến chứng liên quan đến thiếu oxy, nhưng việc kéo dài thời gian đeo, chăm sóc kém và nhiễm bẩn hộp đựng kính vẫn còn tồn tại, do đó cần nhận biết CLPU như một biến cố viêm không nhiễm trùng điển hình gặp ở người đeo CL. Trong nghiên cứu thuần tập đa trung tâm của Sweeney và cộng sự, hình ảnh lâm sàng của CIE bao gồm CLPU đã được mô tả chi tiết, và đường kính tổn thương, vị trí cùng kiểu viêm tiền phòng của CLPU được chỉ ra là những điểm quan trọng để phân biệt với viêm giác mạc do vi sinh vật5).
QSự khác biệt giữa CLPU và viêm giác mạc do vi sinh vật là gì?
A
CLPU là thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng do phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với thành phần vi khuẩn bám trên kính áp tròng, xuất hiện dưới dạng tổn thương nhỏ đơn độc có đường kính khoảng 1–2 mm ở vùng ngoại vi giác mạc. Không kèm viêm tiền phòng, khuyết biểu mô cũng nhẹ, biểu mô hồi phục trong 4–5 ngày và tổn thương thoái lui trong 1–2 tuần. Ngược lại, viêm giác mạc do vi sinh vật là bệnh nhiễm trùng xảy ra khi tác nhân gây bệnh xâm nhập và nhân lên trong nhu mô giác mạc, với ổ bệnh lớn hơn, khuyết biểu mô có bờ không đều, viêm tiền phòng hoặc mủ tiền phòng, đau dữ dội, và việc điều trị chậm trễ dẫn trực tiếp đến thủng giác mạc hoặc mù lòa. Nếu có bất kỳ một trong các yếu tố: đường kính thâm nhiễm trên 2 mm, cách trục thị giác dưới 3 mm, hoặc xấu đi trong vòng 48 giờ, thì phải nghi ngờ mạnh nguyên nhân vi sinh vật và chuyển sang cấy bằng cạo giác mạc cùng điều trị kháng sinh tăng cường1).
Triệu chứng chủ quan của CLPU tương đối nhẹ đến trung bình và khởi phát cấp tính. Các triệu chứng điển hình như sau.
Cảm giác dị vật và khó chịu: là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất. Thường chỉ xuất hiện ở một mắt.
Đau mắt: thường nhẹ đến trung bình, nhưng khi kèm khuyết biểu mô hoặc khi tổn thương ở phía trên gây ma sát khi chớp mắt, người bệnh phàn nàn đau tương đối dữ dội.
Sung huyết kết mạc: đặc trưng bởi sung huyết thể mi khu trú gần vị trí tổn thương.
Chảy nước mắt và nhìn mờ: tùy vị trí tổn thương, người bệnh cảm nhận giảm thị lực tạm thời.
Sợ ánh sáng: kèm sợ ánh sáng nhẹ do kích thích mống mắt và thể mi.
Không triệu chứng: cũng có những ca không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám định kỳ.
Khi triệu chứng chủ quan mạnh, hoặc khi đồng thời xuất hiện đủ bộ ba gồm sung huyết kết mạc, tiết tố mắt nhầy mủ và đau dữ dội, có thể có khả năng viêm giác mạc do vi sinh vật, cần không cố chấp với chẩn đoán CLPU mà phải thăm khám kỹ lưỡng trên cơ sở giả định có nhiễm trùng1). Ngoài ra, cần lưu ý rằng tất cả CL đều làm giảm cảm giác giác mạc (hypoesthesia), nên có những trường hợp chỉ phàn nàn triệu chứng sau khi bệnh đã nặng.
Hình ảnh lâm sàng của CLPU tương đối đồng nhất, được quan sát như một ổ thâm nhiễm giác mạc vùng rìa nhỏ với ranh giới rõ ràng.
Vị trí: Vùng rìa, cách rìa giác mạc khoảng 1〜2 mm về phía trong. Thường gặp ở phía trên, nhưng cũng có thể xuất hiện ở phía dưới, phía thái dương và phía mũi.
Hình dạng: Hình bầu dục hoặc hình tròn, hiếm khi không đều. Ranh giới tương đối rõ.
Kích thước: Thường có đường kính khoảng 1〜2 mm, hiếm khi vượt quá 4 mm5).
Độ sâu: Khu trú từ biểu mô giác mạc đến lớp nông của nhu mô (1/3 trước), không thấy lan rộng vào sâu.
Khuyết biểu mô: Thường kèm theo ở mức nhẹ, nhưng đôi khi không kèm theo. Khi có kèm theo, ranh giới giữa tổn thương và khuyết biểu mô vẫn đều đặn.
Viêm tiền phòng: Thường không thấy. Ngay cả khi có xuất hiện tế bào nhẹ cũng không dẫn đến mủ tiền phòng.
Sung huyết kết mạc: Biểu hiện sung huyết thể mi khu trú gần ổ bệnh. Đặc điểm là không lan toàn bộ chu vi.
Đơn độc: Hiếm khi có nhiều ổ, hầu hết là một ổ duy nhất.
Khi nhuộm fluorescein, chỉ phần khuyết biểu mô ở trung tâm ổ thâm nhiễm bắt màu mờ nhạt. Việc bắt màu nhẹ ngay trên ổ bệnh trong khi toàn bộ ổ thâm nhiễm không bắt màu giúp phân biệt bằng mắt thường với loét nhiễm trùng. Trong quá trình bệnh có thể hình thành sẹo, để lại đục tròn dạng điểm (nummular scar), nhưng do ở vùng rìa nên ảnh hưởng đến chức năng thị giác thường nhẹ4).
So sánh dấu hiệu lâm sàng giữa CLPU và viêm giác mạc do vi sinh vật
Trong chẩn đoán và điều trị CLPU, phân biệt với viêm giác mạc do vi sinh vật là quan trọng nhất. Đặc điểm lâm sàng của hai bệnh được đối chiếu dưới đây.
CLPU là bệnh có diễn tiến tốt; nếu ngừng đeo kính áp tròng và thực hiện điều trị nhỏ mắt thích hợp, việc phục hồi biểu mô giác mạc thường hoàn tất trong 3〜5 ngày. Sau đó, thời gian để ổ xâm nhập và sung huyết kết mạc thoái lui thường mất 1〜2 tuần. Sau khi lành, đôi khi có thể còn lại vết mờ giác mạc dạng điểm (nummular scar), nhưng vì tổn thương nằm ở vùng ngoại vi giác mạc nên ảnh hưởng đến thị lực thường nhẹ. Tuy nhiên, nếu sau 2 tuần vẫn không cải thiện, hoặc nếu tình trạng lại xấu đi sau khi bắt đầu điều trị, có thể có khả năng chuyển sang viêm giác mạc do vi sinh vật hoặc chẩn đoán sai, nhất định cần đánh giá lại.
CLPU không phải là bệnh nhiễm trùng, nhưng khởi phát do sự tham gia phức hợp của nhiều yếu tố liên quan đến việc đeo kính áp tròng (CL). Các yếu tố nguy cơ điển hình có thể được sắp xếp thành hai nhóm lớn: “yếu tố liên quan đến đeo và chăm sóc CL” và “yếu tố vi sinh vật học”.
Yếu tố Liên quan đến Đeo và Chăm sóc CL
Đeo khi ngủ và đeo liên tục: Ngủ trong khi vẫn đeo kính áp tròng (CL) là nguy cơ lớn nhất của viêm giác mạc do vi sinh vật, đồng thời là yếu tố nguy cơ chính của các biến cố viêm bao gồm CLPU1,7). Trong nghiên cứu bệnh chứng của Carnt và cộng sự, việc đeo kính khi ngủ được báo cáo là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh, làm tăng nguy cơ AK khoảng 4 lần (OR 3,93) ngay cả ở người dùng kính dùng một ngày11).
Nhiễm bẩn hộp đựng kính và màng sinh học: Không thay hộp trong 3 tháng trở lên, hoặc bỏ qua việc làm khô bên trong hộp, sẽ tạo thành màng sinh học (biofilm), trở thành nơi trú ẩn của vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus9).
Dung dịch chăm sóc không phù hợp và bỏ qua việc chà rửa: Khi chỉ dùng dung dịch đa năng (MPS) mà bỏ qua “chà rửa”, sự lắng đọng vi khuẩn trên kính tăng rõ rệt4).
Loại Kính và Tình trạng Sử dụng
SCL truyền thống và loại thay thường xuyên: SCL thay thường xuyên 2 tuần (FRSCL) và SCL truyền thống theo tháng dễ đi kèm chăm sóc kém, thường liên quan đến cả CLPU và CLARE.
Kính silicone hydrogel: Nhờ độ thấm oxy cao, các biến chứng do thiếu oxy đã giảm, nhưng tỷ lệ khởi phát CIE vẫn không thể xem nhẹ7). Kích thích cơ học do độ cứng của vật liệu là một yếu tố khác cộng thêm.
Dị vật lọt vào dưới kính: Nếu hạt trang điểm hoặc bụi vẫn còn dưới kính khi ngủ, dị vật sẽ bị ép vào giác mạc và trở thành điểm khởi phát tổn thương biểu mô và phản ứng miễn dịch.
Yếu tố Vi sinh vật học
Staphylococcus aureus bám vào kính: Khi CLPU khởi phát, Staphylococcus aureus thường được phát hiện từ kính, hộp đựng kính và bề mặt mắt, và thành phần thành tế bào của vi khuẩn này được cho là kháng nguyên chính của phản ứng miễn dịch10).
Nội độc tố vi khuẩn Gram âm: Lipopolysaccharide (LPS) do Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter và các vi khuẩn khác sản sinh trong hộp đựng kính cũng có thể gây phản ứng viêm.
Sự phát triển quá mức của vi khuẩn thường trú: Lượng vi khuẩn thường trú ở bờ mi và nước mắt thay đổi do đeo kính áp tròng, và có những trường hợp dẫn đến sự phát triển quá mức của một số loài vi khuẩn nhất định8).
Trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Stapleton và cộng sự, việc đeo liên tục kính silicone hydrogel (30 ngày) khiến tỷ lệ mắc CIE hằng năm lên tới khoảng 20 ca trên 100 người-năm, và được báo cáo là nguy cơ cao hơn đáng kể so với kính dùng một lần hằng ngày6,7). Tại Nhật Bản, việc đeo kính áp tròng chiếm vị trí cao nhất trong các yếu tố khởi phát viêm giác mạc nhiễm trùng, với hai đỉnh ở các nhóm tuổi 20–29 và 60–69, nhưng phần lớn ở nhóm tuổi 20–29 là liên quan đến đeo kính áp tròng3). Thế hệ trẻ đeo kính áp tròng có khả năng cao thường gặp các CIE nhẹ như thâm nhiễm không triệu chứng và CLPU.
Kính dùng một lần hằng ngày (DD) làm giảm nguy cơ viêm giác mạc do Acanthamoeba khoảng 3,84 lần so với kính DW tái sử dụng, và ước tính việc chuyển sang DD có thể phòng ngừa 30〜62% các ca viêm giác mạc nặng11). Ngay cả với các biến cố viêm nói chung bao gồm CLPU, việc chuyển sang kính DD là một chiến lược phòng ngừa hợp lý vì có thể loại bỏ nguy cơ chăm sóc kém.
QLoại dùng một lần hằng ngày có an toàn không?
A
Kính áp tròng mềm dùng một lần hằng ngày không cần dùng hộp đựng kính, nên nguy cơ nhiễm trùng và viêm do màng sinh học hoặc dung dịch bị nhiễm bẩn giảm đáng kể. Tần suất khởi phát CLPU do lắng đọng protein hoặc không tương thích với dung dịch chăm sóc cũng được báo cáo là thấp hơn so với loại thay thế thường xuyên hoặc loại truyền thống7,8). Nguy cơ viêm giác mạc do Acanthamoeba cũng giảm khoảng 3,84 lần so với kính DW tái sử dụng, và có thể kỳ vọng hiệu quả phòng ngừa về mặt sức khỏe cộng đồng11). Tuy nhiên, nếu vi phạm quy tắc sử dụng như ngủ khi vẫn đeo kính, đeo kéo dài, hoặc đeo quá lâu, thì ngay cả loại dùng một lần hằng ngày cũng có thể xảy ra CLPU hoặc viêm giác mạc do vi sinh vật, vì vậy việc tuân thủ thời gian đeo và ngừng ngay khi có bất thường là nguyên tắc cơ bản.
Chẩn đoán CLPU dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Không cần xét nghiệm đặc biệt, nhưng bắt buộc phải đánh giá có hệ thống để loại trừ chắc chắn viêm giác mạc do vi sinh vật.
Trong khám và điều trị CLPU, việc hỏi một cách có hệ thống về tình trạng đeo kính áp tròng và thói quen chăm sóc kính là then chốt cho việc chẩn đoán phân biệt và đánh giá nguy cơ. Các mục tối thiểu cần xác nhận như sau.
Loại kính áp tròng và lịch sử đeo kính: kính mềm/cứng/có màu, dùng một lần hằng ngày/thay thế thường xuyên 2 tuần/hằng tháng, có hay không có silicone hydrogel, thời điểm bắt đầu sử dụng
Thời gian đeo và kiểu đeo: thời gian đeo mỗi ngày, có đeo khi ngủ, đeo liên tục hoặc đeo kéo dài hay không
Thói quen chăm sóc: tần suất thay hộp đựng kính và thói quen để khô, việc chà rửa, loại dung dịch chăm sóc (MPS/hệ thống hydrogen peroxide/povidone iodine), việc dùng lại dung dịch bảo quản
Khởi phát và diễn tiến triệu chứng: thời điểm khởi phát, khởi phát cấp tính hay từ từ, có nặng lên trong vòng 48 giờ hay không, dao động triệu chứng trong ngày
Chi tiết triệu chứng chủ quan: mức độ đau (nhẹ đến trung bình hay dữ dội), tính chất tiết mắt (nhầy/mủ), có sợ ánh sáng hoặc chảy nước mắt hay không
Sự việc ngay trước khởi phát: dị vật lọt vào dưới kính, đeo hoặc tháo kính gượng ép, đeo kính khi tắm hoặc bơi, tiếp xúc với mỹ phẩm
Tiền sử bệnh: các đợt tương tự trước đây, tiền sử viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng (CL), các bệnh đồng mắc như viêm da dị ứng hoặc khô mắt
Hạn thay kính áp tròng (CL): tuân thủ hạn thay kính
Tình trạng trong 24〜48 giờ trước khởi phát: cảm nhận có dị vật hoặc dị vật dưới kính
Soi đèn khe là trung tâm của chẩn đoán. Khi quan sát viêm giác mạc, quy trình đánh giá tổn thương theo năm bước là hữu ích.
Ánh sáng khuếch tán: nắm phạm vi đục của toàn bộ giác mạc
Ánh sáng phản hồi: quan sát độ sâu xâm nhập tế bào của tổn thương thâm nhiễm và viêm tiền phòng (đặc biệt là lắng đọng sau giác mạc)
Ánh sáng khe rộng: quan sát toàn bộ bề mặt giác mạc
Ánh sáng khe hẹp: xác nhận độ sâu tổn thương và viêm tiền phòng
Nhuộm fluorescein: đánh giá tổn thương biểu mô và tình trạng lớp phim nước mắt
Trong CLPU, thấy một thâm nhiễm nhỏ đơn độc ở vùng ngoại vi giác mạc, và đặc điểm là không có tế bào viêm trong tiền phòng. Ở mắt đeo HCL, quan sát bẩn trên bề mặt kính và khả năng thấm ướt bề mặt trước khi nhuộm fluorescein có thể là gợi ý chẩn đoán trong một số trường hợp.
Điều này thiết yếu để xác định kiểu khuyết biểu mô. Trong CLPU, chỉ có khuyết biểu mô khu trú ở trung tâm thâm nhiễm có thể bắt màu, hoặc có thể hoàn toàn không bắt màu. Dựa trên vị trí và hình thái bắt màu, đánh giá các điểm sau.
Có hay không tình trạng nhuộm điểm ngay trên tổn thương
Có hay không tổn thương biểu mô lan rộng xung quanh (nếu lan rộng, nghi ngờ nguyên nhân do vi sinh vật)
Staining ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, smile mark SPK, SEAL và các tổn thương biểu mô liên quan đến kính áp tròng khác cùng tồn tại
Dấu hiệu nguy hiểm gợi ý viêm giác mạc do vi sinh vật
Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây, cần xử trí như viêm giác mạc do vi sinh vật chứ không phải CLPU1).
Thâm nhiễm có đường kính trên 2 mm
Vị trí cách trục thị giác dưới 3 mm
Diễn tiến lâm sàng xấu đi sau 48 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị
Viêm tiền phòng hoặc mủ tiền phòng
Đau dữ dội và sung huyết kết mạc toàn bộ chu vi
Thâm nhiễm kèm khuyết biểu mô không đều
Khi có các dấu hiệu nguy hiểm này, hoặc nếu sau khi chẩn đoán CLPU mà không có xu hướng cải thiện trong 48〜72 giờ, cần thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy và thử nghiệm độ nhạy đối với mẫu cạo giác mạc, và chuyển sang điều trị kháng sinh tăng cường. Hướng dẫn điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng của Nhật Bản lần thứ 3 khuyến cáo mạnh mẽ việc lấy mẫu và xét nghiệm nuôi cấy trước khi dùng kháng sinh khi nghi ngờ viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng (CL) trở nặng hoặc khó điều trị3). Viêm giác mạc do Acanthamoeba (AK) là một bệnh nhiễm trùng giác mạc nghiêm trọng ở người đeo kính áp tròng (CL), và phần lớn bệnh nhân AK (88% trở lên) là người đeo kính áp tròng. Khi phân biệt với CLPU, cần xác nhận đau dữ dội tăng nặng về đêm, sự hiện diện của viêm thần kinh giác mạc dạng tia (early sign), và đáp ứng kém với điều trị.
Nắm rõ các tổn thương giác mạc không nhiễm trùng tương tự CLPU sẽ giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.
Thâm nhiễm giác mạc rìa (marginal keratitis, thâm nhiễm catarrhal): phản ứng dị ứng type III/IV với Staphylococcus aureus ở bờ mi. Thâm nhiễm dài, hẹp, song song với rìa giác mạc, có dải trong suốt xen giữa.
Phlyctenule giác mạc: tổn thương dạng nốt kèm xâm nhập mạch máu, là phản ứng quá mẫn muộn với lao hoặc viêm tuyến bã.
Tổn thương hình cung biểu mô phía trên (SEAL): tổn thương biểu mô hình cung do kích thích cơ học phía trên SCL. Thâm nhiễm nhẹ và phân biệt bằng kiểu nhuộm fluorescein.
Điều trị CLPU dựa trên bốn trụ cột: ① ngừng đeo kính tiếp xúc ngay lập tức, ② thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng, ③ phối hợp corticosteroid nồng độ thấp sau khi loại trừ nhiễm trùng, ④ thúc đẩy sửa chữa biểu mô. Nhiều trường hợp lành trong khoảng một tuần nhờ điều trị bằng thuốc nhỏ mắt, và trọng tâm điều trị là liệu pháp dược.
Bốn trụ cột điều trị
Ngừng kính tiếp xúc ngay lập tức: là nguyên tắc cơ bản nhất của điều trị. Không đeo lại cho đến khi xác nhận thâm nhiễm đã hết, sung huyết kết mạc biến mất và biểu mô được sửa chữa.
Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng: cho đến khi hoàn tất phân biệt với nhiễm trùng, dùng trước thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng. Dùng fluoroquinolon (levofloxacin 0,5%, moxifloxacin 0,5%, chế phẩm levofloxacin nồng độ cao 1,5% và các loại khác) 4–6 lần/ngày.
Thuốc nhỏ mắt corticosteroid nồng độ thấp: khi đã loại trừ khả năng nhiễm trùng, dùng dung dịch fluorometholone 0,1% 4 lần/ngày trong 2–4 tuần. Ức chế viêm giúp cải thiện triệu chứng nhanh hơn và kỳ vọng giảm hình thành sẹo. Với trường hợp nặng, cân nhắc tăng liều hoặc dùng toàn thân.
Hỗ trợ sửa chữa biểu mô: dùng dung dịch natri hyaluronat 0,1% hoặc 0,3% 4–6 lần/ngày, nhằm sửa chữa biểu mô và ổn định lớp phim nước mắt.
Thời gian điều trị và theo dõi
3〜5 ngày kể từ lần khám đầu tiên: Xác nhận sửa chữa biểu mô. Thâm nhiễm có thể còn tồn tại nhưng đánh giá xu hướng thu nhỏ.
1 tuần kể từ lần khám đầu tiên: Xác nhận giảm sung huyết kết mạc và thu nhỏ thâm nhiễm. Nếu không có triệu chứng, giảm dần thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn.
2 tuần kể từ lần khám đầu tiên: Thâm nhiễm gần như thoái triển. Đục điểm còn tồn tại nếu ở vùng ngoại vi thì ảnh hưởng đến chức năng thị giác là nhẹ.
Phòng ngừa tái phát: Khi tái sử dụng CL, phải xác định rõ các yếu tố nguyên nhân (chăm sóc kém, nhiễm bẩn hộp đựng, thời gian đeo quá nhiều, đeo khi ngủ) và xác nhận cải thiện trước khi tái sử dụng. Tích cực xem xét chuyển sang loại dùng một lần hàng ngày hoặc chuyển sang SiHy có độ thấm oxy cao. Việc xem xét lại lịch đeo (cấm đeo liên tục) và thực hiện triệt để phương pháp chăm sóc (rửa bằng chà xát và khử trùng) cũng không thể thiếu.
Phối hợp corticosteroid nồng độ thấp cho CLPU được cho là hiệu quả trong việc thoái triển thâm nhiễm nhanh chóng và giảm sẹo, là phương pháp điều trị được khuyến nghị. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng ở giai đoạn chưa thể phủ nhận hoàn toàn nhiễm trùng. Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3 của Nhật Bản, phối hợp thuốc nhỏ mắt corticosteroid cho viêm giác mạc do vi khuẩn được “khuyến nghị yếu là không phối hợp”, và việc sử dụng dễ dãi trước khi xác định vi khuẩn nguyên nhân nên được đánh giá thận trọng3). Đặc biệt, sử dụng corticosteroid cho Acanthamoeba, nấm, Nocardia là chống chỉ định vì là nguy cơ rõ ràng làm nặng thêm bệnh cảnh1,3).
Trong thực hành lâm sàng, đối với CLPU điển hình thỏa mãn 5 điều kiện: ① đơn độc, nhỏ, ngoại vi; ② không có khuyết biểu mô đến nhẹ; ③ không có viêm tiền phòng; ④ đau nhẹ; ⑤ sung huyết kết mạc khu trú, thì phối hợp fluorometholone; trong khi nếu phân vân trong quyết định, cách xử trí bảo tồn theo dõi diễn tiến bằng kháng khuẩn đơn trị + thuốc nhỏ mắt NSAID (như bromfenac) là an toàn hơn.
Khi chẩn đoán CLPU chưa xác định và khả năng viêm giác mạc do vi sinh vật cao, tuân theo quy trình sau dựa trên AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Không đe dọa thị lực (thâm nhiễm ≤2 mm và loét không trung tâm cách trục thị giác ≥3 mm): Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc nhỏ mắt fluoroquinolone, đánh giá có cải thiện trong 48 giờ hay không.
Có đe dọa thị lực (thâm nhiễm >2 mm, cách trục thị giác <3 mm, hoặc trường hợp xấu đi sau 48 giờ từ khi bắt đầu điều trị): Thực hiện nhuộm Gram và nuôi cấy bằng cạo giác mạc, bắt đầu kháng sinh tăng cường như vancomycin 50 mg/mL + tobramycin tăng cường 14 mg/mL mỗi giờ. Thay đổi thuốc theo kết quả nuôi cấy.
Phối hợp aminoglycoside tăng cường (tobramycin 14 mg/mL, gentamicin 14 mg/mL) và vancomycin (25〜50 mg/mL) là đơn thuốc chuẩn bao phủ cả cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm1). Khi nghi ngờ Acanthamoeba, chọn liệu pháp phối hợp nhiều thuốc như polyhexamethylene biguanide, propamidine isethionate, neomycin, v.v.
Ở bệnh nhân đang đeo kính áp tròng điều trị (BCL) vì các bệnh cảnh khác như bào mòn giác mạc tái phát hoặc bệnh giác mạc bọng nước, đôi khi có thể xuất hiện thâm nhiễm vô khuẩn giống CLPU. Trong AAO Corneal Edema and Opacification PPP, khi dùng BCL, kính mỏng có độ ngậm nước cao và giá trị Dk cao được coi là an toàn, và việc phối hợp kháng sinh phổ rộng dự phòng được khuyến nghị để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát2). BCL là biện pháp tạm thời để giảm đau và thúc đẩy sửa chữa biểu mô, không phải là giải pháp lâu dài cho phù giác mạc2). Nếu nghi ngờ CLPU trong khi đeo BCL, hãy tạm thời tháo BCL để đánh giá trực tiếp tổn thương, sau đó đưa ra quyết định song song với điều trị kháng sinh.
QCó thể dùng lại kính áp tròng trong khi điều trị không?
A
Trong khi điều trị CLPU, cần ngừng hoàn toàn việc đeo kính áp tròng. Tiêu chuẩn để dùng lại là sau khi xác nhận: ① thâm nhiễm giác mạc đã biến mất hoàn toàn, ② sung huyết kết mạc đã hết, ③ bề mặt biểu mô đã sửa chữa hoàn toàn, ④ không còn triệu chứng chủ quan, và ⑤ nguyên nhân khởi phát (chăm sóc kém, hộp đựng kính bị nhiễm bẩn, đeo quá thời gian, đeo khi ngủ, v.v.) đã được xác định và khắc phục. Trong nhiều trường hợp, cần từ 2–3 tuần trở lên kể từ khi bắt đầu điều trị. Khi dùng lại, khuyến nghị chuyển sang loại dùng một lần hằng ngày hoặc chuyển sang kính silicone hydrogel. Thay hộp đựng kính mỗi tháng một lần, và thực hiện kỹ việc chà rửa và làm khô.
Sinh lý bệnh của CLPU được hiểu là đáp ứng miễn dịch bẩm sinh của vật chủ đối với các thành phần có nguồn gốc vi sinh vật bám trên bề mặt kính áp tròng. Đặc điểm là đây không phải nhiễm trùng, mà là viêm vô khuẩn do tương tác với thành phần của vi khuẩn.
Yếu tố có nguồn gốc vi sinh vật và đáp ứng của vật chủ
Ở mắt đeo kính, sự trao đổi nước mắt bị hạn chế, và mucin, protein, lipid trong nước mắt lắng đọng trên bề mặt kính tạo thành màng giống biofilm. Màng này dễ bị vi khuẩn thường trú ở bờ mi và nước mắt, đặc biệt là Staphylococcus aureus, cư trú10). Các thành phần thành tế bào do Staphylococcus aureus tạo ra như peptidoglycan và axit lipoteichoic, cùng nội độc tố (lipopolysaccharide, LPS: có nguồn gốc từ vi khuẩn Gram âm), kích hoạt hệ miễn dịch bẩm sinh thông qua thụ thể Toll-like (TLR2, TLR4) biểu hiện trên tế bào biểu mô giác mạc.
Từ biểu mô giác mạc đã được hoạt hóa, các cytokine và chemokine viêm như IL-1β, IL-6, IL-8, CXCL1 được giải phóng, khiến bạch cầu trung tính có nguồn gốc từ máu ngoại vi di chuyển và xâm nhập vào mô đệm vùng rìa giác mạc4). Phản ứng viêm ưu thế bạch cầu trung tính này tạo nên hình ảnh lâm sàng là “ổ thâm nhiễm đơn độc, nhỏ, bờ đều”. Trên thực tế, khi khởi phát CLPU, Staphylococcus aureus thường được phân lập từ kính áp tròng hoặc túi kết mạc, trong khi mẫu cạo giác mạc thường vô khuẩn, điều này ủng hộ rằng đây là phản ứng kháng nguyên chứ không phải nhiễm trùng10). Có thể xem đây là phản ứng miễn dịch type III hoặc type IV đối với protein hoặc vi khuẩn bám trên CL, và sự xâm nhập của tế bào miễn dịch từ mạch máu vùng rìa góp phần vào việc hình thành tổn thương.
Việc đeo CL gây ma sát cơ học liên tục và stress thiếu oxy lên bề mặt giác mạc, làm thay đổi chức năng hàng rào biểu mô và ngưỡng miễn dịch bẩm sinh4). Tại vị trí mí mắt trên tiếp xúc với mép trên của kính mỗi lần chớp mắt, kích thích cơ học mạnh, phù hợp với nhận xét rằng CLPU thường xuất hiện ở vùng rìa giác mạc phía trên. Với kính silicone hydrogel, kích thích cơ học tăng do độ cứng của vật liệu, và đôi khi có thể thấy vết lõm do mép kính hoặc tình trạng đồng thời có SEALs7).
Thiếu oxy hoạt hóa con đường hypoxia-inducible factor (HIF), làm tăng biểu hiện yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và metalloproteinase của chất nền, thúc đẩy hình thành mạch máu mới và tái cấu trúc mô đệm. Thiếu oxy mạn tính và viêm tái diễn về lâu dài cũng có thể liên quan đến tổn thương ổ tế bào gốc vùng rìa và sự xâm nhập của mạch máu mới.
CLPU, như một phần của Corneal Infiltrative Events, tạo nên một phổ các bệnh viêm vô khuẩn4,8).
CLPU：ổ thâm nhiễm đơn độc, nhỏ, bờ rõ, phần lớn ở vùng trên đến vùng rìa, khuyết biểu mô nhẹ, có hình ảnh lâm sàng rõ ràng.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye)：sau khi đeo qua đêm gây sung huyết kết mạc cấp và nhiều ổ thâm nhiễm không ở trung tâm. Giả thuyết nội độc tố được ủng hộ mạnh, và có báo cáo về mối liên quan với nhiễm bẩn hộp đựng kính.
Infiltrative Keratitis (IK)：tình trạng có triệu chứng mức độ trung bình và nhiều ổ thâm nhiễm không ở trung tâm, triệu chứng mạnh hơn CLPU nhưng nhẹ hơn CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI)：ổ thâm nhiễm dạng điểm không triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi khám định kỳ.
Chúng được phân biệt dựa trên sự khác biệt về hình ảnh lâm sàng và diễn tiến, nhưng sinh lý bệnh nền tảng (phản ứng viêm vô khuẩn với thành phần vi khuẩn) là chung8). Sự khác biệt quyết định giữa CLPU và viêm giác mạc do vi sinh vật là ở chỗ cái trước là phản ứng miễn dịch của vật chủ, trong khi ở cái sau mầm bệnh nhân lên trong nhu mô giác mạc. Do đó, trong đánh giá lâm sàng, cần đánh giá tổng hợp liệu có cải thiện khi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm hay không, có viêm tiền phòng hay không, tốc độ tiến triển của thâm nhiễm, và kết quả cấy.
Hộp đựng kính đóng vai trò quan trọng như một ổ chứa vi sinh vật trong CLPU và CIE nói chung9). Trong tổng quan của Wu và cộng sự, nhiễm khuẩn được phát hiện ở 30〜80% hộp đựng kính đang sử dụng, và các vi khuẩn nhiễm thường gặp nhất được báo cáo là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và Serratia9). Vi khuẩn trong màng sinh học có tính đề kháng cao với chất khử trùng, và khó tiêu diệt hoàn toàn chỉ bằng MPS, vì vậy việc chà rửa, thay hộp định kỳ và làm khô là không thể thiếu.
Nghiên cứu cơ bản và lâm sàng về các biến cố thâm nhiễm giác mạc liên quan đến kính áp tròng vẫn tiếp tục tiến triển trong những năm gần đây. TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) được công bố năm 2021 đã hệ thống hóa phân loại, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa của CIE, trở thành tài liệu tham chiếu chuẩn quốc tế cho các biến chứng viêm bao gồm CLPU4). TFOS CLEAR nhấn mạnh rằng CIE vẫn là vấn đề an toàn quan trọng trong việc sử dụng kính áp tròng, và tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ dựa trên sự kết hợp giữa vật liệu kính, lịch đeo và sản phẩm chăm sóc.
Là các dấu ấn sinh học dự đoán, hồ sơ cytokine viêm trong nước mắt (IL-6, IL-8, MMP-9), phân tích hệ vi sinh vật bề mặt kết mạc, và kiểu biểu hiện TLR đang được nghiên cứu, nhưng chưa ở giai đoạn ứng dụng lâm sàng. Việc biến đổi kháng khuẩn vật liệu kính (chứa ion bạc, biến đổi bề mặt bằng peptide) cũng đang được kiểm chứng cả về an toàn lâu dài và hiệu quả lâm sàng.
Bối cảnh dịch tễ học của CLPU và ý nghĩa sức khỏe cộng đồng
Cùng với sự gia tăng số người đeo kính áp tròng, số ca thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng bao gồm CLPU cũng tăng lên. Trong đoàn hệ Úc của Stapleton và cộng sự, tỷ lệ mắc viêm giác mạc nhiễm trùng hàng năm ở người đeo kính áp tròng là 2〜4 ca/10.000 người-năm6), và thâm nhiễm không nhiễm trùng xảy ra với tần suất còn cao hơn. Người đeo kính áp tròng trên thế giới đạt khoảng 300 triệu người12), và việc nâng cao an toàn kính áp tròng từ góc độ sức khỏe cộng đồng là một vấn đề quan trọng.
Việc chuyển sang kính áp tròng DD không chỉ làm giảm nguy cơ AK khoảng 3,84 lần 11) mà còn được cho là làm giảm nguy cơ của các biến cố viêm nói chung như CLPU. TFOS DEWS III nêu rõ rằng việc đeo CL là yếu tố khởi phát khô mắt và tổn thương bề mặt nhãn cầu 13), do đó việc quản lý tích cực khô mắt cũng quan trọng trong phòng ngừa CLPU.
Báo cáo TFOS Lifestyle phân tích chi tiết mối liên hệ giữa lối sống của người hiện đại và các biến chứng liên quan đến CL 14), và chỉ ra rằng khi sử dụng thiết bị số trong thời gian dài, làm việc với VDT và giờ đi ngủ không đều xảy ra đồng thời thì độ an toàn của CL giảm rõ rệt. Trong phòng ngừa CLPU, việc xem xét lại thói quen sinh hoạt cũng có thể là một can thiệp hiệu quả.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):473-481. doi:10.1111/cxo.12598. PMID:28868803.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
