Loét giác mạc ngoại vi liên quan đến kính áp tròng (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) là tình trạng viêm giác mạc không nhiễm trùng xuất hiện dưới dạng thâm nhiễm nhỏ đơn độc ở vùng ngoại vi giác mạc liên quan đến việc đeo kính áp tròng. Trên quốc tế, nó còn được gọi là “contact lens-induced peripheral ulcer”, và ở Nhật Bản được mô tả là “thâm nhiễm giác mạc ngoại vi”. Bản chất bệnh lý là thâm nhiễm bạch cầu trung tính khu trú, được phân loại là phản ứng miễn dịch-viêm không kèm nhiễm trùng. Thuật ngữ loét bắt nguồn từ tên gọi lịch sử, nhưng vì không nhất thiết có khuyết hổng biểu mô và diễn biến tương đối lành tính, nên có tranh luận quốc tế về việc nên gọi là thâm nhiễm hay loét.
CLPU được phân loại là một trong các sự kiện thâm nhiễm giác mạc (Corneal Infiltrative Events, CIE) không nhiễm trùng liên quan đến kính áp tròng 4). CIE bao gồm ngoài CLPU còn có mắt đỏ cấp tính do kính áp tròng (CLARE), viêm giác mạc thâm nhiễm không trung tâm (IK), và thâm nhiễm không triệu chứng (AI). Các tình trạng này tạo thành một phổ liên tục, và trên lâm sàng, việc phân biệt với viêm giác mạc do vi khuẩn là thách thức cốt lõi trong thực hành.
Đeo kính áp tròng (CL) là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm giác mạc do vi khuẩn tại Hoa Kỳ 1), và nghiên cứu dịch tễ học của Stapleton và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc hàng năm của tất cả các sự kiện thâm nhiễm giác mạc ở người đeo CL là khoảng 3–6 trên 100 người-năm 6). Trong số đó, loét ngoại vi do kính áp tròng (CLPU) chiếm một tỷ lệ nhất định dưới dạng thâm nhiễm nhỏ ranh giới rõ, thường gặp hơn viêm giác mạc do vi khuẩn nhưng diễn tiến nhẹ nhàng hơn. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 71.000 ca viêm giác mạc do vi khuẩn mỗi năm, và người đeo CL chiếm một nhóm lớn trong số đó 1).
CLPU vẫn chưa thể ngăn chặn hoàn toàn ngay cả sau khi kính áp tròng silicone hydrogel hiện đại trở nên phổ biến 7). Mặc dù vật liệu thấm oxy cao đã làm giảm các biến chứng liên quan đến thiếu oxy, nhưng việc kéo dài thời gian đeo, chăm sóc kém và nhiễm bẩn hộp đựng kính vẫn còn, do đó CLPU cần được công nhận là một sự kiện viêm không nhiễm trùng điển hình gặp ở người đeo CL.
QSự khác biệt giữa CLPU và viêm giác mạc do vi khuẩn là gì?
A
CLPU là thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng do phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với các thành phần vi khuẩn bám trên kính áp tròng, xuất hiện dưới dạng tổn thương nhỏ đơn độc đường kính khoảng 1–2 mm ở vùng ngoại vi giác mạc. Không kèm viêm tiền phòng, khuyết biểu mô nhẹ, biểu mô lành trong 4–5 ngày và tổn thương biến mất trong 1–2 tuần. Ngược lại, viêm giác mạc do vi khuẩn là nhiễm trùng do mầm bệnh xâm nhập và nhân lên trong nhu mô giác mạc, tổn thương lớn hơn, khuyết biểu mô không đều, viêm tiền phòng hoặc mủ tiền phòng, đau dữ dội, và chậm trễ điều trị có thể dẫn đến thủng giác mạc hoặc mù lòa. Nếu đường kính thâm nhiễm >2 mm, cách trục thị giác <3 mm, hoặc xấu đi trong 48 giờ, cần nghi ngờ mạnh viêm giác mạc do vi khuẩn và chuyển sang cấy nạo giác mạc và điều trị kháng sinh tăng cường 1).
Triệu chứng chủ quan của CLPU tương đối nhẹ đến trung bình, khởi phát cấp tính. Các triệu chứng điển hình như sau:
Cảm giác dị vật hoặc khó chịu: Là triệu chứng khởi đầu thường gặp nhất. Thường xuất hiện ở một mắt.
Đau mắt: Thường nhẹ đến trung bình, nhưng nếu có khuyết biểu mô hoặc ma sát khi chớp mắt ở tổn thương phía trên, có thể đau khá dữ dội.
Xung huyết kết mạc: Đặc trưng bởi xung huyết thể mi khu trú gần tổn thương.
Chảy nước mắt và nhìn mờ: Tùy vị trí tổn thương, có thể giảm thị lực tạm thời.
Sợ ánh sáng: Có thể kèm sợ ánh sáng nhẹ do kích thích mống mắt và thể mi.
Không triệu chứng: Có những trường hợp không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám định kỳ.
Nếu triệu chứng chủ quan nặng, hoặc có tam chứng xung huyết kết mạc, tiết dịch nhầy mủ và đau dữ dội, có thể là viêm giác mạc do vi khuẩn; không nên cố chấp chẩn đoán CLPU mà cần thăm dò dựa trên nhiễm trùng 1). Ngoài ra, tất cả kính áp tròng đều làm giảm cảm giác giác mạc (giảm cảm giác), do đó một số bệnh nhân chỉ kêu triệu chứng sau khi bệnh nặng lên.
Hình ảnh lâm sàng của CLPU tương đối đồng nhất, được quan sát như các thâm nhiễm giác mạc ngoại vi nhỏ có ranh giới rõ.
Vị trí: Cách rìa giác mạc khoảng 1-2 mm về phía trong ở vùng ngoại vi. Thường gặp ở phía trên, nhưng cũng có thể xảy ra ở phía dưới, thái dương và mũi.
Hình dạng: Hình bầu dục hoặc hình tròn, hiếm khi không đều. Ranh giới tương đối rõ ràng.
Kích thước: Thường có đường kính 1-2 mm, hiếm khi vượt quá 4 mm5).
Độ sâu: Giới hạn ở biểu mô giác mạc và 1/3 trước của nhu mô, không lan rộng đến các lớp sâu.
Khiếm khuyết biểu mô: Thường kèm theo khiếm khuyết biểu mô nhẹ, nhưng cũng có thể không có. Khi có, ranh giới của khiếm khuyết rõ ràng.
Viêm tiền phòng: Thường không có. Ngay cả khi có tế bào nhẹ, cũng không dẫn đến mủ tiền phòng.
Xung huyết kết mạc: Biểu hiện xung huyết thể mi khu trú gần tổn thương. Đặc điểm là không lan rộng toàn bộ chu vi.
Tổn thương đơn độc: Hiếm khi nhiều tổn thương, hầu như luôn là một tổn thương duy nhất.
Khi nhuộm fluorescein, chỉ có khiếm khuyết biểu mô ở trung tâm thâm nhiễm bắt màu nhẹ. Trong khi vùng ngay trên tổn thương bắt màu nhẹ, toàn bộ thâm nhiễm không bắt màu, giúp phân biệt bằng mắt thường với loét nhiễm trùng. Trong quá trình diễn tiến, có thể để lại sẹo, tạo thành sẹo tròn dạng chấm (sẹo nummular), nhưng do vị trí ngoại vi, ảnh hưởng đến chức năng thị giác thường nhẹ4).
So sánh Đặc điểm Lâm sàng giữa CLPU và Viêm giác mạc do Vi khuẩn
CLPU là bệnh có tiên lượng tốt. Nếu ngừng đeo kính áp tròng và điều trị bằng thuốc nhỏ mắt thích hợp, quá trình sửa chữa biểu mô giác mạc thường hoàn tất trong 3-5 ngày. Sau đó, sự thoái lui của thâm nhiễm và xung huyết kết mạc thường mất 1-2 tuần. Có thể để lại sẹo đục giác mạc dạng chấm (sẹo hình đồng xu) sau khi lành, nhưng do tổn thương ở vùng ngoại vi giác mạc nên ảnh hưởng đến thị lực thường nhẹ. Tuy nhiên, nếu không cải thiện sau 2 tuần hoặc xấu đi sau khi bắt đầu điều trị, có khả năng chuyển sang viêm giác mạc do vi sinh vật hoặc chẩn đoán sai, cần phải đánh giá lại.
CLPU không phải do nhiễm trùng, nhưng xảy ra do sự tương tác của nhiều yếu tố liên quan đến việc đeo kính áp tròng. Các yếu tố nguy cơ chính có thể được phân thành “yếu tố liên quan đến đeo và chăm sóc kính áp tròng” và “yếu tố vi sinh vật”.
Yếu tố liên quan đến đeo và chăm sóc kính áp tròng
Đeo khi ngủ và đeo liên tục: Ngủ với kính áp tròng là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với viêm giác mạc do vi sinh vật, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ chính cho các biến cố viêm như CLPU1,7).
Nhiễm bẩn hộp đựng kính và màng sinh học: Không thay hộp đựng kính trong hơn 3 tháng hoặc bỏ qua việc làm khô bên trong dẫn đến hình thành màng sinh học, trở thành ổ chứa vi khuẩn gram âm và tụ cầu vàng9).
Không tương thích dung dịch chăm sóc và bỏ qua bước chà rửa: Chỉ sử dụng dung dịch đa năng (MPS) mà không chà rửa làm tăng đáng kể sự lắng đọng vi khuẩn trên kính4).
Loại kính và tình trạng sử dụng
Kính áp tròng mềm truyền thống và thay thường xuyên: Kính áp tròng mềm thay 2 tuần (FRSCL) hoặc hàng tháng dễ bị chăm sóc kém và thường liên quan đến CLPU và CLARE.
Kính áp tròng silicone hydrogel: Mặc dù tính thấm oxy cao đã làm giảm các biến chứng thiếu oxy, tỷ lệ mắc CIE vẫn không thể bỏ qua7). Độ cứng của vật liệu gây kích ứng cơ học như một yếu tố bổ sung.
Dị vật lọt dưới kính: Nếu các hạt trang điểm hoặc bụi lọt dưới kính khi ngủ, dị vật sẽ đè lên giác mạc, gây tổn thương biểu mô và khởi phát phản ứng miễn dịch.
Yếu tố vi sinh vật
Sự bám dính của tụ cầu vàng trên kính: Tụ cầu vàng thường được phát hiện trên kính, hộp đựng kính và bề mặt mắt trong các đợt CLPU, và các thành phần vách tế bào của nó được coi là kháng nguyên chính của phản ứng miễn dịch10).
Nội độc tố của vi khuẩn gram âm: Lipopolysaccharide (LPS) do Pseudomonas aeruginosa, Serratia và Enterobacter sản xuất trong hộp đựng kính cũng có thể gây ra phản ứng viêm.
Sự phát triển quá mức của vi khuẩn thường trú: Số lượng vi khuẩn thường trú ở bờ mi mắt và nước mắt có thể thay đổi do đeo kính áp tròng, dẫn đến sự phát triển quá mức của một số loài vi khuẩn trong một số trường hợp8).
Trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Stapleton và cộng sự, đeo kính áp tròng silicone hydrogel liên tục (30 ngày) đạt tỷ lệ mắc CIE hàng năm khoảng 20 trên 100 người-năm, có nguy cơ cao hơn đáng kể so với loại dùng một lần hàng ngày6,7). Tại Nhật Bản, đeo kính áp tròng là yếu tố khởi phát phổ biến nhất của viêm giác mạc nhiễm trùng, với hai đỉnh ở độ tuổi 20 và 60, nhưng phần lớn các trường hợp ở độ tuổi 20 có liên quan đến đeo kính áp tròng3). Thế hệ trẻ đeo kính áp tròng có khả năng thường xuyên gặp CIE nhẹ như thâm nhiễm không triệu chứng và CLPU.
QKính áp tròng dùng một lần hàng ngày có an toàn không?
A
Kính áp tròng mềm dùng một lần hàng ngày không cần hộp đựng kính, do đó giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng và viêm do màng sinh học hoặc dung dịch bị nhiễm bẩn. Tần suất CLPU do lắng đọng protein hoặc không tương thích với dung dịch chăm sóc cũng thấp hơn so với loại thay thế thường xuyên hoặc loại truyền thống7,8). Tuy nhiên, nếu vi phạm các quy tắc sử dụng như đeo kính khi ngủ, đeo kéo dài hoặc đeo quá lâu, CLPU hoặc viêm giác mạc do vi khuẩn vẫn có thể xảy ra ngay cả với kính dùng một lần hàng ngày, do đó tuân thủ thời gian đeo và ngừng đeo ngay khi có bất thường là điều cơ bản.
Chẩn đoán CLPU dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Không cần xét nghiệm đặc biệt, nhưng đánh giá có hệ thống để loại trừ chắc chắn viêm giác mạc do vi khuẩn là bắt buộc.
Khám bằng đèn khe là trung tâm của chẩn đoán. Trong quan sát viêm giác mạc, quy trình đánh giá tổn thương theo 5 bước sau đây rất hữu ích:
Ánh sáng khuếch tán: Xác định phạm vi đục giác mạc toàn bộ
Ánh sáng phản xạ: Quan sát độ sâu thâm nhiễm tế bào của tổn thương và viêm tiền phòng (đặc biệt là lắng đọng ở mặt sau giác mạc)
Chùm sáng rộng: Quan sát toàn bộ bề mặt giác mạc
Chùm sáng hẹp: Xác nhận độ sâu tổn thương và viêm tiền phòng
Nhuộm fluorescein: Đánh giá tổn thương biểu mô và tình trạng màng nước mắt
Trong CLPU, đặc điểm là có một thâm nhiễm nhỏ đơn độc ở vùng rìa giác mạc, không có tế bào viêm trong tiền phòng. Ở mắt đeo kính áp tròng hydrogel (HCL), quan sát bẩn hoặc độ thấm ướt bề mặt kính trước khi nhuộm fluorescein có thể là manh mối chẩn đoán.
Nhuộm fluorescein là cần thiết để xác định mô hình khuyết biểu mô. Trong CLPU, chỉ có khuyết biểu mô giới hạn ở trung tâm thâm nhiễm có thể bắt màu, hoặc có thể không bắt màu. Từ vị trí và hình dạng nhuộm, đánh giá những điều sau:
Có hay không chấm bắt màu ngay trên tổn thương
Có hay không tổn thương biểu mô rộng xung quanh (nếu rộng, nghi ngờ viêm giác mạc do vi sinh vật)
Có các rối loạn biểu mô liên quan đến kính áp tròng khác như bắt màu ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, smile mark SPK, hoặc SEAL
Dấu hiệu nguy hiểm nghi ngờ viêm giác mạc do vi sinh vật
Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây, cần xử trí như viêm giác mạc do vi sinh vật thay vì CLPU1).
Thâm nhiễm có đường kính tổn thương >2 mm
Vị trí cách trục thị giác dưới 3 mm
Diễn biến lâm sàng xấu đi sau 48 giờ điều trị
Viêm tiền phòng hoặc mủ tiền phòng
Đau dữ dội và xung huyết kết mạc toàn bộ
Thâm nhiễm kèm khuyết hổng biểu mô không đều
Nếu có các dấu hiệu nguy hiểm này, hoặc nếu không có cải thiện trong vòng 48-72 giờ sau khi chẩn đoán CLPU, cần thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy và kháng sinh đồ từ mẫu nạo giác mạc, và chuyển sang điều trị kháng sinh tăng cường. Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng tại Nhật Bản phiên bản thứ 3 khuyến cáo mạnh mẽ việc lấy mẫu và nuôi cấy trước khi dùng kháng sinh trong các trường hợp viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng nghi ngờ nặng hoặc khó điều trị3).
Nắm được các tổn thương giác mạc không nhiễm trùng tương tự CLPU giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.
Thâm nhiễm giác mạc rìa (viêm giác mạc rìa, thâm nhiễm catarrhal): Phản ứng dị ứng type III/IV với tụ cầu vàng ở bờ mi. Thâm nhiễm dài song song với rìa giác mạc, có vùng trong suốt ngăn cách.
Tổn thương hình cung trên giác mạc (SEAL): Tổn thương biểu mô hình cung do kích thích cơ học từ phần trên của kính áp tròng mềm. Thâm nhiễm nhẹ, phân biệt bằng kiểu nhuộm fluorescein.
Điều trị CLPU dựa trên bốn trụ cột: ① Ngừng đeo kính áp tròng ngay lập tức, ② Nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng, ③ Thêm corticosteroid nồng độ thấp sau khi loại trừ nhiễm trùng, ④ Thúc đẩy biểu mô lành. Hầu hết các trường hợp lành trong khoảng một tuần với điều trị bằng thuốc nhỏ mắt, và điều trị bằng thuốc là trọng tâm.
Bốn trụ cột điều trị
Ngừng đeo kính áp tròng ngay lập tức: Đây là nguyên tắc cơ bản nhất của điều trị. Không đeo lại cho đến khi thâm nhiễm và xung huyết kết mạc biến mất và biểu mô lành được xác nhận.
Nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng: Cho đến khi loại trừ được nhiễm trùng, thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng được sử dụng trước. Các fluoroquinolon (levofloxacin 0,5%, moxifloxacin 0,5%, levofloxacin nồng độ cao 1,5%) được dùng 4-6 lần mỗi ngày.
Nhỏ mắt corticosteroid nồng độ thấp: Sau khi loại trừ khả năng nhiễm trùng, thêm fluorometholone 0,1% 4 lần mỗi ngày. Ức chế viêm giúp cải thiện triệu chứng nhanh chóng và có thể làm giảm hình thành sẹo.
Hỗ trợ biểu mô lành: Natri hyaluronate 0,1% hoặc 0,3% được dùng 4-6 lần mỗi ngày để thúc đẩy biểu mô lành và ổn định màng nước mắt.
Thời gian điều trị và theo dõi
3-5 ngày sau lần khám đầu tiên: Xác nhận biểu mô lành. Thâm nhiễm có thể còn nhưng đánh giá xu hướng thu nhỏ.
1 tuần sau lần khám đầu tiên: Xác nhận hết xung huyết kết mạc và thâm nhiễm thu nhỏ. Nếu không có triệu chứng, giảm dần thuốc nhỏ kháng khuẩn.
2 tuần sau lần khám đầu tiên: Thâm nhiễm gần như biến mất. Các đục dạng chấm còn lại ở ngoại vi có ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng thị giác.
Phòng ngừa tái phát: Khi đeo lại kính áp tròng, phải xác định yếu tố nguyên nhân (chăm sóc kém, nhiễm bẩn hộp đựng, đeo quá nhiều, đeo khi ngủ) và đảm bảo đã cải thiện trước khi đeo lại. Cân nhắc tích cực chuyển sang kính áp tròng dùng một lần hàng ngày hoặc kính silicon hydrogel có tính thấm oxy cao.
Việc sử dụng steroid nồng độ thấp kết hợp với CLPU được coi là hiệu quả để làm giảm nhanh thâm nhiễm và giảm sẹo, do đó là phương pháp điều trị được khuyến cáo. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng ở giai đoạn chưa thể loại trừ hoàn toàn nhiễm trùng. Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm giác mạc Nhiễm trùng Nhật Bản phiên bản thứ 3, việc sử dụng steroid nhỏ mắt kết hợp cho viêm giác mạc do vi khuẩn được “khuyến cáo yếu không nên sử dụng”, và việc sử dụng dễ dãi trước khi xác định tác nhân gây bệnh cần được cân nhắc thận trọng 3). Đặc biệt, sử dụng steroid cho Acanthamoeba, nấm và Nocardia là nguy cơ rõ ràng làm bệnh nặng thêm, do đó chống chỉ định 1,3).
Trong thực hành lâm sàng, đối với CLPU điển hình đáp ứng 5 điều kiện: ① đơn độc, nhỏ, ngoại vi; ② không hoặc khuyết biểu mô nhẹ; ③ không viêm tiền phòng; ④ đau nhẹ; ⑤ xung huyết kết mạc khu trú, sử dụng fluorometholone kết hợp. Trong khi đó, ở những trường hợp nghi ngờ, cách tiếp cận thận trọng với kháng sinh đơn độc + NSAID nhỏ mắt (như bromfenac) và theo dõi sẽ an toàn hơn.
Nếu chẩn đoán CLPU không chắc chắn và khả năng viêm giác mạc do vi sinh vật cao, hãy tuân theo quy trình dưới đây dựa trên AAO Bacterial Keratitis PPP 1).
Không đe dọa thị lực (thâm nhiễm ≤2 mm và loét không trung tâm cách trục thị giác ≥3 mm): Điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc nhỏ fluoroquinolone, đánh giá cải thiện sau 48 giờ.
Đe dọa thị lực (thâm nhiễm >2 mm, hoặc cách trục thị giác <3 mm, hoặc xấu đi sau 48 giờ điều trị): Thực hiện nạo giác mạc để nhuộm Gram và nuôi cấy, bắt đầu kháng sinh tăng cường như vancomycin 50 mg/mL + tobramycin tăng cường 14 mg/mL mỗi giờ. Điều chỉnh thuốc theo kết quả nuôi cấy.
Sự kết hợp giữa aminoglycoside tăng cường (tobramycin 14 mg/mL, gentamicin 14 mg/mL) và vancomycin (25-50 mg/mL) là đơn thuốc tiêu chuẩn bao phủ cả cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm 1). Nếu nghi ngờ Acanthamoeba, lựa chọn liệu pháp phối hợp như polyhexamethylene biguanide, propamidine isethionate và neomycin.
Thâm nhiễm vô trùng giống CLPU có thể xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng kính áp tròng điều trị (BCL) cho các tình trạng khác như xói mòn giác mạc tái phát hoặc bệnh lý giác mạc bọng nước. Trong AAO Corneal Edema and Opacification PPP, khuyến cáo sử dụng kính mỏng có hàm lượng nước cao và giá trị Dk cao khi sử dụng BCL, và sử dụng kháng sinh phổ rộng dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát 2). BCL là phương tiện tạm thời để giảm đau và thúc đẩy lành biểu mô, không phải giải pháp lâu dài cho phù giác mạc2). Nếu nghi ngờ CLPU trong khi sử dụng BCL, hãy tạm thời tháo BCL, đánh giá trực tiếp tổn thương, sau đó quyết định song song với điều trị kháng sinh.
QTôi có thể đeo lại kính áp tròng trong khi điều trị không?
A
Trong thời gian điều trị CLPU, phải ngừng hoàn toàn việc đeo kính áp tròng. Tiêu chí để đeo lại là: ① thâm nhiễm giác mạc đã biến mất hoàn toàn, ② xung huyết kết mạc đã hết, ③ biểu mô đã lành hoàn toàn, ④ không có triệu chứng chủ quan, và ⑤ nguyên nhân gây bệnh (chăm sóc kém, nhiễm bẩn hộp kính, đeo quá lâu, đeo khi ngủ, v.v.) đã được xác định và khắc phục. Trong nhiều trường hợp, cần 2–3 tuần hoặc hơn kể từ khi bắt đầu điều trị. Khi đeo lại, nên chuyển sang loại kính áp tròng dùng một lần hàng ngày hoặc kính áp tròng silicone hydrogel. Thay hộp kính mỗi tháng và thực hiện chà rửa và làm khô kỹ lưỡng.
Sinh lý bệnh của CLPU được hiểu là phản ứng miễn dịch bẩm sinh của vật chủ đối với các thành phần có nguồn gốc vi sinh vật bám trên bề mặt kính áp tròng. Đây không phải là nhiễm trùng, mà là viêm vô trùng do tương tác với các thành phần vi khuẩn.
Ở mắt đeo kính, sự trao đổi nước mắt bị hạn chế, và mucin, protein, lipid trong nước mắt lắng đọng trên bề mặt kính tạo thành màng giống màng sinh học. Các vi khuẩn thường trú từ bờ mi và nước mắt, đặc biệt là tụ cầu vàng, dễ bám vào màng này 10). Peptidoglycan và axit lipoteichoic (thành phần vách tế bào của tụ cầu vàng) và nội độc tố (lipopolysaccharide từ vi khuẩn Gram âm) kích hoạt hệ miễn dịch bẩm sinh thông qua các thụ thể Toll-like (TLR2, TLR4) biểu hiện trên tế bào biểu mô giác mạc.
Biểu mô giác mạc được kích hoạt giải phóng các cytokine và chemokine viêm như IL-1β, IL-6, IL-8 và CXCL1, dẫn đến sự di chuyển và thâm nhập của bạch cầu trung tính từ máu ngoại vi vào nhu mô giác mạc ngoại vi 4). Phản ứng viêm ưu thế bạch cầu trung tính này tạo nên hình ảnh lâm sàng là “thâm nhiễm nhỏ đơn độc, ranh giới rõ”. Thực tế, tụ cầu vàng thường được phân lập từ kính hoặc túi kết mạc khi CLPU xảy ra, trong khi nạo giác mạc thường vô trùng, ủng hộ rằng đây là đáp ứng kháng nguyên chứ không phải nhiễm trùng 10).
Đeo kính áp tròng gây ra ma sát cơ học liên tục và stress thiếu oxy lên bề mặt giác mạc, làm thay đổi chức năng hàng rào biểu mô và ngưỡng miễn dịch bẩm sinh 4). Mỗi lần chớp mắt, kích thích cơ học mạnh ở vùng mí mắt trên tiếp xúc với mép trên của kính, phù hợp với quan sát rằng CLPU thường xảy ra ở vùng ngoại vi phía trên của giác mạc. Ở kính áp tròng silicone hydrogel, độ cứng của vật liệu làm tăng thêm kích thích cơ học, và có thể thấy dấu ấn của mép kính hoặc SEALs đi kèm 7).
Thiếu oxy kích hoạt con đường yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF), làm tăng biểu hiện yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và metalloproteinase nền, thúc đẩy tân mạch và tái tạo mô đệm. Thiếu oxy mãn tính và viêm lặp đi lặp lại về lâu dài có thể góp phần gây tổn thương ngách tế bào gốc vùng rìa và xâm lấn mạch máu mới.
CLPU, như một phần của các Sự kiện Thâm nhiễm Giác mạc, tạo thành một phổ các bệnh viêm không nhiễm trùng 4,8).
CLPU: Thâm nhiễm nhỏ đơn độc, ranh giới rõ, thường ở vùng trên đến ngoại vi, khuyết biểu mô nhẹ, hình ảnh lâm sàng rõ ràng.
CLARE (Mắt Đỏ Cấp Do Kính Áp Tròng): Xung huyết kết mạc cấp tính và nhiều thâm nhiễm không trung tâm sau khi đeo qua đêm. Giả thuyết nội độc tố có cơ sở, có liên quan đến nhiễm bẩn hộp đựng kính.
Viêm giác mạc thâm nhiễm (IK): Tình trạng với triệu chứng trung bình và nhiều thâm nhiễm không trung tâm, triệu chứng nặng hơn CLPU nhưng nhẹ hơn CLARE.
Thâm nhiễm không triệu chứng (AI): Thâm nhiễm dạng chấm không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám định kỳ.
Viêm giác mạc thâm nhiễm không triệu chứng (AIK): Nhiều thâm nhiễm với triệu chứng nhẹ.
Các tình trạng này được phân biệt dựa trên hình ảnh lâm sàng và diễn tiến, nhưng sinh lý bệnh nền (phản ứng viêm vô trùng với thành phần vi khuẩn) là chung 8). Sự khác biệt quan trọng giữa CLPU và viêm giác mạc do vi sinh vật là CLPU là đáp ứng miễn dịch của vật chủ, trong khi ở viêm giác mạc nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh nhân lên trong nhu mô giác mạc. Do đó, trong đánh giá lâm sàng, cần đánh giá toàn diện liệu có cải thiện với kháng sinh thử nghiệm, sự hiện diện của viêm tiền phòng, tốc độ tiến triển của thâm nhiễm và kết quả nuôi cấy.
Hộp đựng kính áp tròng đóng vai trò quan trọng như một ổ chứa vi sinh vật trong CLPU và CIE nói chung 9). Trong bài tổng quan của Wu, 30-80% hộp đựng kính áp tròng đang sử dụng bị nhiễm khuẩn, với các vi khuẩn gây nhiễm phổ biến nhất là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và Serratia 9). Vi khuẩn trong màng sinh học có khả năng kháng chất khử trùng cao, khó loại bỏ hoàn toàn chỉ bằng MPS, do đó việc chà rửa, vệ sinh, thay hộp định kỳ và làm khô là rất cần thiết.
Nghiên cứu cơ bản và lâm sàng về các biến cố thâm nhiễm giác mạc liên quan đến kính áp tròng vẫn tiếp tục tiến triển trong những năm gần đây. TFOS CLEAR (Báo cáo học thuật dựa trên bằng chứng về kính áp tròng) được công bố năm 2021 đã hệ thống hóa phân loại, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa CIE, trở thành tài liệu tham khảo tiêu chuẩn quốc tế về các biến chứng viêm bao gồm CLPU4). TFOS CLEAR nhấn mạnh rằng CIE vẫn là một thách thức an toàn quan trọng trong việc đeo kính áp tròng và tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ dựa trên sự kết hợp giữa chất liệu kính, lịch đeo và sản phẩm chăm sóc.
Các dấu ấn sinh học dự đoán đang được nghiên cứu bao gồm hồ sơ cytokine viêm trong nước mắt (IL-6, IL-8, MMP-9), phân tích hệ vi sinh vật bề mặt kết mạc và kiểu biểu hiện TLR, nhưng chưa đến giai đoạn ứng dụng lâm sàng. Các biến đổi kháng khuẩn của vật liệu kính (ví dụ chứa ion bạc, biến đổi bề mặt peptide) cũng đang được xác minh về tính an toàn lâu dài và hiệu quả lâm sàng.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
