Viêm giác mạc rìa nông Fuchs (Fuchs’ superficial marginal keratitis: FSMK) là một bệnh viêm hiếm gặp gây thâm nhiễm tái phát và mỏng dần nhu mô ở vùng rìa giác mạc.
Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1881 bởi Ferdinand Von Arlt. Năm 1895, Ernst Fuchs mô tả bệnh chi tiết hơn, và từ đó bệnh được mang tên ông 1).
Thường gặp ở người trẻ và trung niên từ 20–40 tuổi 1). Bệnh xảy ra ở cả hai mắt nhưng mức độ thường không đối xứng. Diễn tiến mạn tính, tiến triển qua nhiều năm với các đợt tái phát và thuyên giảm. Nguyên nhân chưa rõ, và trong nhiều trường hợp không tìm thấy nguyên nhân ngay cả sau khi khảo sát đầy đủ các bệnh tự miễn toàn thân.
Các đặc điểm lâm sàng của thoái hóa rìa Terrien (TMD) và FSMK chồng lấn nhau, gợi ý rằng chúng có thể là các kiểu hình khác nhau của cùng một quá trình bệnh lý 1)2).
QFSMK và thoái hóa rìa Terrien có phải là cùng một bệnh không?
A
Cả hai đều là bệnh hiếm gặp đặc trưng bởi mỏng giác mạc vùng rìa, và có giả thuyết cho rằng chúng là các kiểu hình khác nhau của cùng một bệnh. Tuy nhiên, ở FSMK không có lắng đọng lipid và có đường viền xám, cùng với khuyết biểu mô, là điểm phân biệt với TMD. Hiện tại chưa có kết luận chắc chắn.
Các dấu hiệu giác mạc trong FSMK thay đổi theo tiến triển. Các dấu hiệu đặc trưng sau đây được ghi nhận.
Thâm nhiễm nhu mô ngoại vi: Thâm nhiễm màu xám trắng xảy ra ở vùng ngoại vi giác mạc. Độ sâu và phạm vi thâm nhiễm mở rộng không đều và không đồng nhất 1)
Mỏng nhu mô: Nhu mô giác mạc tại vị trí thâm nhiễm mỏng dần. Vùng mỏng được giới hạn bởi một dải tuyến tính màu xám ngăn cách biểu mô giác mạc bình thường 1)
Mộng giả: Mô kết mạc lan rộng trên giác mạc che phủ vùng mỏng. Thường lan rộng từ phía thái dương hoặc mũi 1)
Không có lắng đọng lipid: Không thấy lắng đọng lipid ở rìa vùng mỏng đặc trưng của TMD 1)2)
Loạn thị không đều: Sự thay đổi hình dạng giác mạc do mỏng ngoại vi gây loạn thị không đều. Trong các trường hợp tiến triển, đây là nguyên nhân chính gây giảm thị lực1)
Descemetocele và thủng: Trong trường hợp mỏng nặng, có thể hình thành descemetocele, và có thể xảy ra thủng tự phát hoặc do chấn thương nhẹ. Xác suất thủng được báo cáo khoảng 15% 1)
Nang phù: Có thể hình thành nang ngoại vi kèm vỡ màng Descemet
QMộng thịt giả và mộng thịt khác nhau như thế nào?
A
Mộng thịt là bệnh trong đó mô kết mạc tự phát triển qua rìa giác mạc lên trên giác mạc. Mộng thịt giả là sự lan rộng thứ phát của mô kết mạc che phủ vùng giác mạc ngoại vi bị mỏng đi, như xảy ra trong viêm kết mạc-giác mạc rìa trên (FSMK). Vì có giác mạc rất mỏng bên dưới mộng thịt giả, việc cắt bỏ dễ dàng có thể dẫn đến thủng.
Nguyên nhân cơ bản của FSMK chưa được biết. Ngay cả sau khi kiểm tra kỹ lưỡng các bệnh tự miễn toàn thân, phần lớn các trường hợp vẫn không xác định được nguyên nhân.
Các giả thuyết và yếu tố liên quan sau đây đã được báo cáo:
Liên quan đến cơ chế tự miễn: Một trường hợp viêm mạch p-ANCA dương tính được xác nhận bằng sinh thiết da đã được báo cáo.
Giả thuyết nguồn gốc viêm mạch: Bệnh loạn dưỡng giác mạc rìa Terrien (TMD) và FSMK được cho là có chung nền tảng viêm mạch 2). Sự tương đồng trong cách tiếp cận điều trị với các bệnh loét ngoại vi khác như loét Mooren ủng hộ giả thuyết này.
Bệnh lý miễn dịch/viêm: Đáp ứng miễn dịch quá mẫn với màng đáy được cho là yếu tố khởi phát 2).
Rìa giác mạc là khu vực tập trung nhiều mạch máu, hệ thống miễn dịch và dây thần kinh, dễ mắc các bệnh giác mạc-kết mạc liên quan đến miễn dịch. Vị trí ưa thích của FSMK gần rìa có thể liên quan đến đặc điểm giải phẫu này.
Khám đèn khe: Kiểm tra sự hiện diện của thâm nhiễm giác mạc ngoại vi, mỏng nhu mô, mộng thịt giả và đường viền xám. Sự vắng mặt của lắng đọng lipid là điểm phân biệt quan trọng với TMD.
Chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT): Đánh giá định lượng mức độ và độ sâu của mỏng giác mạc1). Có thể phân biệt mô mộng thịt giả với nhu mô giác mạc mỏng trên hình ảnh cắt lớp, hữu ích cho lập kế hoạch phẫu thuật và đánh giá nguy cơ thủng 1)
Phân tích hình dạng giác mạc (topography/tomography): Đánh giá loạn thị không đều và mỏng vùng ngoại vi 1)2). Cũng được sử dụng để theo dõi sự thay đổi hình dạng giác mạc theo thời gian
Thoái hóa rìa Terrien giác mạc: Có chung tình trạng mỏng vùng ngoại vi giác mạc, nhưng đặc trưng bởi lắng đọng lipid ở rìa vùng mỏng và mộng giả. Khác với FSMK ở chỗ ít viêm và tiến triển chậm. Thường gặp ở nam giới trên 40 tuổi
Loét Mooren (loét giác mạc dạng vòng): Loét hình cung dọc theo rìa, với thâm nhiễm tế bào màu xám trắng dữ dội và tiến triển nhanh. Bờ loét dốc đứng, không có vùng trong suốt giữa ổ loét và rìa. Kèm theo xung huyết thể mi nặng và đau
Loét giác mạc do catarrh: Thâm nhiễm và loét không nhiễm trùng do phản ứng dị ứng type III với kháng nguyên tụ cầu. Có vùng trong suốt 1-2 mm giữa tổn thương và rìa, thường kèm viêm bờ mi do tụ cầu mạn tính
Viêm loét giác mạc ngoại vi (PUK): Loét ở vùng ngoại vi giác mạc liên quan đến bệnh toàn thân như bệnh collagen. Xét nghiệm máu xác định bệnh viêm toàn thân
Suy kiệt tế bào gốc vùng rìa (LSCD): Thường có nguyên nhân rõ ràng như chấn thương hóa học hoặc cơ học1)
Thoái hóa giác mạc trong suốt: Bệnh mỏng ở vùng ngoại vi dưới của giác mạc nhưng vẫn trong suốt, không có lắng đọng lipid hay mộng giả. Đặc trưng bởi hình dạng giác mạc như nơ bướm
QCó xét nghiệm nào cần thiết để chẩn đoán xác định FSMK không?
A
Không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu cho FSMK. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, xác nhận thâm nhiễm ngoại vi điển hình, mỏng, mộng giả và ranh giới tuyến tính xám bằng đèn khe, đồng thời đảm bảo không có lắng đọng lipid. Ngoài ra, các bệnh toàn thân như bệnh collagen được loại trừ qua xét nghiệm máu.
FSMK là bệnh rất hiếm và chưa có phác đồ điều trị chuẩn. Trong nhiều trường hợp được báo cáo, bệnh tiến triển dù đã điều trị bằng thuốc. Điều trị dựa trên hai trụ cột: kiểm soát viêm và sửa chữa cấu trúc.
Thuốc nhỏ mắt steroid: Dùng để làm dịu các đợt viêm cấp tính. Khi sử dụng lâu dài, cần theo dõi nhãn áp.
Nước mắt nhân tạo: Nhằm bôi trơn và bảo vệ bề mặt mắt.
Thuốc nhỏ mắt kháng sinh: Dùng kết hợp để phòng ngừa nhiễm trùng thứ phát.
Điều trị duy trì và giai đoạn mạn tính
Doxycycline uống: Ức chế hoạt động của matrix metalloproteinase (MMP) và ngăn chặn tiêu hủy nhu mô1).
Vitamin C uống: Thúc đẩy tổng hợp collagen1).
Cyclosporine uống: Duy trì nồng độ đáy 70–100 ng/mL1).
Thuốc nhỏ mắt steroid có hiệu quả trong giai đoạn cấp, nhưng nhiều trường hợp tái phát khi giảm liều hoặc ngừng thuốc2). Sử dụng steroid nhỏ mắt lâu dài có thể có hiệu quả trong việc ức chế tiến triển bệnh, nhưng việc quản lý các tác dụng phụ như glôcôm là một thách thức1).
Trong thoái hóa rìa giác mạc Terrien, khi xảy ra xung huyết kết mạc hoặc viêm thượng củng mạc, sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp như fluorometholone 0,1%. Cách tiếp cận tương tự cũng được áp dụng để kiểm soát viêm trong FSMK.
Keo cyanoacrylate: Dùng làm biện pháp tạm thời cho các lỗ thủng nhỏ
Cắt bỏ giác mạc nông + ghép kết mạc tự thân: Nhằm cắt bỏ mộng giả và tái tạo bề mặt mắt1)2). Tác dụng ức chế tái phát viêm cũng đã được báo cáo2)
Ghép màng ối: Dùng làm hỗ trợ tái tạo bề mặt mắt1)
Ghép miếng vá giác mạc-củng mạc lớp: Nhằm tăng cường cấu trúc trong các trường hợp túi Descemet hoặc thủng đe dọa. Có báo cáo về ghép 270°–360° cho mỏng rộng1)
Sử dụng Mitomycin C (MMC): Đôi khi được sử dụng trong phẫu thuật để ngăn ngừa tái phát mộng thịt giả 1)
FSMK có thể tái phát ngay cả sau khi ghép 1).
QCó thể phẫu thuật cắt bỏ mộng thịt giả do FSMK không?
A
Có thể thực hiện phẫu thuật kết hợp cắt bỏ giác mạc nông và ghép kết mạc tự thân, nhưng giác mạc bên dưới mộng thịt giả rất mỏng và nguy cơ thủng cao. Cần đánh giá độ dày giác mạc trước bằng AS-OCT và thực hiện một cách thận trọng dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa giác mạc giàu kinh nghiệm. Có thể tái phát sau phẫu thuật.
Các đặc điểm mô bệnh học sau đây của FSMK đã được báo cáo:
Tăng sinh biểu mô vảy không điển hình
Mất lớp Bowman
Mỏng nhu mô giác mạc
Thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính
Xung huyết mạch máu
Ellis đã nghiên cứu hai trường hợp FSMK hai bên và báo cáo sự hiện diện của tế bào khổng lồ dạng biểu mô ở lớp đệm riêng của giác mạc. Các tế bào viêm cấp tính tập trung ngay dưới vùng loét, và sự thoái hóa của kết mạc và rìa giác mạc tương tự như mộng thịt1).
Cơ chế bệnh sinh chính xác của FSMK vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng các giả thuyết sau đã được đề xuất.
Đáp ứng miễn dịch quá mẫn đối với màng đáy: Là một phân nhóm của TMD viêm, phản ứng miễn dịch nhắm vào màng đáy có thể là yếu tố khởi phát2)
Giả thuyết nguồn gốc viêm mạch: TMD và FSMK được cho là có chung nền tảng viêm mạch2). Sự tương đồng trong cách tiếp cận điều trị với các bệnh loét giác mạc ngoại vi khác như loét Mooren ủng hộ giả thuyết này
Ảnh hưởng đến tế bào gốc vùng rìa: Khi FSMK tiến triển, các tế bào gốc vùng rìa bị tổn thương, dẫn đến kết mạc hóa (conjunctivalization)1). Cũng đã được chỉ ra rằng FSMK có thể liên quan đến một số trường hợp LSCD vô căn
Vùng rìa giác mạc nằm ở ranh giới giữa biểu mô giác mạc và biểu mô kết mạc, một khu vực tập trung nhiều mạch máu, hệ thống miễn dịch và dây thần kinh. Có nhiều tế bào trình diện kháng nguyên như tế bào Langerhans, khiến nó dễ mắc các bệnh giác mạc và kết mạc liên quan đến miễn dịch. Người ta cho rằng xu hướng tổn thương FSMK xảy ra gần vùng rìa là do tính đặc thù của môi trường miễn dịch này.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Arnalich-Montiel đã báo cáo việc sử dụng mycophenolate mofetil (1 g x 2 lần/ngày) cho một người đàn ông 55 tuổi có các đặc điểm của cả TMD và FSMK, giúp giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát2). Đây là báo cáo đầu tiên trong y văn về việc sử dụng mycophenolate mofetil cho TMD/FSMK, cho thấy tiềm năng của liệu pháp nhắm vào các con đường miễn dịch/viêm.
Harada và cộng sự đã báo cáo hai trường hợp FSMK tại Đại học Nagasaki1). Trường hợp 1 (nữ 47 tuổi) được cắt bỏ mộng giả sớm kết hợp mitomycin C và ghép vạt kết mạc có cuống, sau đó dùng cyclosporine đường uống hậu phẫu, kết quả ổn định trong 1,5 năm không tái phát. Ngược lại, trường hợp 2 (nữ 28 tuổi) điều trị muộn, trải qua 6 lần phẫu thuật mắt phải và 3 lần mắt trái nhưng tái phát nhiều lần, thị lực cuối cùng giảm xuống 0,01 cả hai mắt. Hai trường hợp tương phản này cho thấy tầm quan trọng của can thiệp phẫu thuật sớm và kiểm soát viêm.
Trong cùng trường hợp, việc cắt bỏ mộng giả tự nó cho thấy tác dụng ức chế tái phát các đợt viêm2). Ở mắt được cắt bỏ lớp nông giác mạc và ghép kết mạc tự thân, tái phát biến mất, trong khi ở mắt đối diện không phẫu thuật, quan sát thấy mộng giả tăng rõ rệt và tiến triển mỏng đi. Điều này cho thấy kết mạc có thể tham gia vào quá trình viêm.
Giả thuyết cho rằng TMD và FSMK là các kiểu hình khác nhau của cùng một bệnh được nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ1)2). Nếu cả hai bệnh đều bắt nguồn từ viêm mạch máu chung, thì liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân và cắt kết mạc, tương tự như điều trị loét Mooren, có thể có hiệu quả2). Hy vọng rằng sự tích lũy các ca bệnh trong tương lai sẽ làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh.
