급성기 치료
푹스 표층 각막 변연염
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 푹스 표층 각막변연염이란?
섹션 제목: “1. 푹스 표층 각막변연염이란?”푹스 표층 각막변연염(FSMK)은 각막 주변부에 재발성 침윤과 진행성 실질 얇아짐을 일으키는 드문 염증성 질환입니다.
1881년 Ferdinand Von Arlt에 의해 처음 보고되었습니다. 1895년 Ernst Fuchs가 이 질환을 더 자세히 기술하였고, 이후 Fuchs의 이름이 붙여졌습니다1).
20~40대의 젊은 성인에서 중년 성인에 호발합니다1). 양측성으로 발생하지만 좌우 중증도는 비대칭인 경우가 많습니다. 만성 경과를 보이며 재발과 관해를 반복하면서 수년에 걸쳐 진행합니다. 원인은 알려져 있지 않으며, 전신 자가면역 질환에 대한 정밀 검사를 해도 원인이 밝혀지지 않는 증례가 많습니다.
Terrien 각막변연변성(TMD)과 FSMK는 임상적 특징이 중복되며, 동일한 병리학적 과정의 다른 표현형일 가능성이 제시되고 있습니다1)2).
Q
FSMK와 Terrien 각막변연변성은 같은 질병인가요?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”재발성 충혈과 안통이 가장 흔한 호소입니다. 에피소드는 보통 수일 내에 자연적으로 호전되기도 하지만, 지속되는 경우도 있습니다 1).
- 충혈: 결막 충혈을 동반하며 재발성으로 나타남
- 안통/불쾌감: 염증 에피소드 시 나타남
- 눈부심 (광선과민): 염증 활동기에 두드러짐 1)2)
- 눈물흘림: 염증에 따른 반사성 눈물흘림 2)
- 시야 흐림: 불규칙 난시의 진행에 따라 나타남
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”FSMK의 각막 소견은 진행에 따라 변화합니다. 다음과 같은 특징적인 소견이 관찰됩니다.
- 주변부 실질 침윤: 각막 주변부에 회백색 침윤이 발생합니다. 침윤의 깊이와 범위는 불규칙하고 비균일하게 확대됩니다 1)
- 실질 얇아짐: 침윤 부위의 각막 실질이 진행성으로 얇아집니다. 얇아짐은 회색 선상 띠에 의해 정상 각막 상피와 경계 지어집니다 1)
- 가짜 익상편: 얇아진 부위를 덮듯이 결막 조직이 각막 위로 신전됩니다. 이측이나 비측에서 진행되는 경우가 많습니다 1)
- 지질 침착의 결여: TMD에 특징적인 얇아진 변연부의 지질 침착이 관찰되지 않습니다 1)2)
- 불규칙 난시: 주변부 얇아짐에 의한 각막 형태 변화로 불규칙 난시가 발생합니다. 진행된 경우 시력 저하의 주된 원인이 됩니다 1)
- 데스메막류/천공: 심한 얇아짐에서는 데스메막류를 형성하고, 자연 천공이나 경미한 외상에 의한 천공이 발생할 수 있습니다. 천공 확률은 약 15%로 보고됩니다 1)
- 부종성 낭종: 데스메막 파열을 동반한 주변부 낭종이 형성될 수 있습니다
Q
가성익상편과 익상편은 어떻게 다른가요?
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”FSMK의 근본 원인은 알려져 있지 않습니다. 전신성 자가면역 질환에 대한 정밀 검사를 시행해도 대부분의 증례에서 원인이 확인되지 않습니다.
다음과 같은 가설 및 관련 인자가 보고되었습니다.
- 자가면역 기전의 관여: 피부 생검으로 확인된 p-ANCA 양성 혈관염을 동반한 1예가 보고되었습니다.
- 혈관염 기원 가설: TMD와 FSMK가 공통된 혈관염을 기반으로 할 가능성이 시사되었습니다2). Mooren 궤양 등 다른 주변부 궤양성 질환과 치료 접근법이 유사한 점도 이 가설을 지지합니다.
- 면역/염증성 병태: 기저막에 대한 과민성 면역 반응이 촉발 요인이 될 가능성이 지적되었습니다2).
각막 윤부는 혈관계, 면역계, 신경계가 밀집된 영역으로, 면역 관련 각결막 질환이 발생하기 쉬운 부위입니다. FSMK의 호발 부위가 윤부 근처인 것은 이러한 해부학적 특수성과 관련이 있을 수 있습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”FSMK를 확진하기 위한 특이적인 검사는 존재하지 않습니다. 임상 소견 평가와 다른 질환의 배제를 통해 진단합니다.
안과 검사
섹션 제목: “안과 검사”- 세극등 현미경 검사: 주변부 각막 침윤, 실질 얇아짐, 가성익상편, 회색 선상 경계의 유무를 확인합니다. 지질 침착의 부재는 TMD와의 중요한 감별점입니다.
- 전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT): 얇아진 범위와 깊이를 정량적으로 평가합니다1). 단면 이미지에서 가성익상편 조직과 얇아진 각막 실질을 구별할 수 있어 수술 계획 및 천공 위험 평가에 유용합니다1).
- 각막 형태 분석(지형도/단층촬영): 불규칙 난시와 주변부 얇아짐을 평가합니다1)2). 시간에 따른 각막 형태 변화 추적에도 사용됩니다.
혈액 검사
섹션 제목: “혈액 검사”다른 질환을 배제하기 위해 다음 검사를 시행합니다2).
- 전혈구 검사, CRP, 적혈구 침강 속도
- 류마티스 인자(RF)
- 항핵 항체(ANA)
- 항호중구 세포질 항체(ANCA)
- 매독 혈청 검사(FTA-ABS)
- B형 및 C형 간염 바이러스 혈청 검사
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”FSMK와 감별해야 할 주요 질환은 다음과 같습니다.
| 감별 질환 | FSMK와의 주요 차이점 |
|---|---|
| Terrien 각막 가장자리 변성 | 지질 침착 있음, 염증 소견 부족 |
| 무렌 궤양 | 심한 염증, 급속 진행, 상피 결손 |
| 카타르성 각막 궤양 | 투명대 있음, 안검염 동반 |
- 테리엔 각막 가장자리 변성: 각막 주변부 얇아짐을 공유하지만, 얇아진 가장자리의 지질 침착과 가성익상편이 특징적입니다. 염증 소견이 적고 진행이 느린 점이 FSMK와 다릅니다. 40대 이후 남성에 많습니다.
- 무렌 궤양(식식성 각막 궤양): 윤부를 따라 호 모양의 궤양으로, 회백색의 강한 세포 침윤과 급속한 진행을 보입니다. 궤양 가장자리는 급격한 파임을 나타내며, 윤부 사이에 투명대가 없습니다. 심한 모양체 충혈과 통증을 동반합니다.
- 카타르성 각막 궤양: 포도상구균 항원에 대한 III형 알레르기 반응에 의한 무균성 침윤/궤양입니다. 침윤 병소와 윤부 사이에 1~2mm의 투명대가 있으며, 만성 포도상구균성 안검연염을 동반합니다.
- 주변부 궤양성 각막염(PUK): 교원병 등의 전신 질환에 동반된 각막 가장자리 궤양입니다. 혈액 검사에서 전신 염증 질환이 확인됩니다.
- 윤부 줄기세포 결핍증(LSCD): 화학 외상이나 기계적 외상 등 명확한 원인이 있는 경우가 많습니다1).
- 펠루시드 각막 변성: 각막 아래쪽 주변부가 투명하게 얇아지는 질환으로, 지질 침착이나 가성익상편을 동반하지 않습니다. 나비넥타이 패턴의 각막 형태가 특징적입니다.
Q
FSMK의 확진에 필요한 검사가 있습니까?
A
FSMK에 특이적인 확진 검사는 존재하지 않습니다. 세극등 현미경으로 전형적인 주변부 침윤, 얇아짐, 가성익상편, 회색 선상 경계를 확인하고, 지질 침착이 없음을 확인합니다. 또한 혈액 검사로 교원병 등의 전신 질환을 배제함으로써 임상적으로 진단합니다.
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”FSMK는 극히 드문 질환으로, 확립된 치료 프로토콜은 존재하지 않습니다. 보고된 많은 증례에서 약물 치료에도 불구하고 병태가 진행되고 있습니다. 치료는 염증 조절과 구조적 복구의 두 축으로 이루어집니다.
약물 치료
섹션 제목: “약물 치료”유지 및 만성기 치료
스테로이드 점안액은 급성기에 효과적이지만, 감량 또는 중단 시 재발하는 경우가 많습니다 2). 장기적인 스테로이드 점안이 질환 진행 억제에 효과적일 가능성도 지적되지만, 녹내장 등의 부작용 관리가 과제입니다 1).
Terrien 각막 변연 변성에서도 결막 충혈이나 상공막염이 발생한 경우 플루오로메톨론 0.1% 등의 저농도 스테로이드 점안액이 사용됩니다. FSMK의 염증 관리에도 유사한 접근법이 참고됩니다.
외과적 치료
섹션 제목: “외과적 치료”- 시아노아크릴레이트 접착제: 미세 천공에 대한 일시적 처치로 사용
- 표층 각막 절제술 + 결막 자가 이식: 가성 익상편 절제와 안구 표면 재건을 목적으로 함 1)2). 염증 재발 억제 효과도 보고됨 2)
- 양막 이식: 안구 표면 재건의 보조 수단으로 사용 1)
- 층판 각막공막 패치 이식: 데스메막류나 천공 임박 시 구조적 보강을 목적으로 함. 광범위한 얇아짐에 대해 270°~360° 이식이 시행된 보고도 있음 1)
- 마이토마이신 C (MMC) 병용: 가성익상편 재발 방지를 위해 수술 중 사용하는 경우가 있음 1)
FSMK는 이식 후에도 재발할 가능성이 있습니다 1).
Q
FSMK의 가성익상편을 수술로 제거할 수 있나요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”병리조직학적 소견
섹션 제목: “병리조직학적 소견”FSMK의 병리조직학적 특징으로 다음이 보고되었습니다.
- 이형성을 동반하지 않은 편평 상피의 증식
- 보우만층 소실
- 각막 실질의 얇아짐
- 만성 염증 세포의 침윤
- 혈관 충혈
Ellis는 양측성 FSMK 2예를 검토하여 각막 고유층에 상피양 거대 세포가 관찰되었음을 보고했습니다. 급성 염증 세포는 궤양 부위 바로 아래에 집중되어 있었으며, 결막 및 각막 윤부의 변성은 익상편과 유사했습니다 1).
발병 기전의 가설
섹션 제목: “발병 기전의 가설”FSMK의 정확한 발병 기전은 아직 밝혀지지 않았으나, 다음과 같은 가설이 제시되고 있습니다.
- 기저막에 대한 과민성 면역 반응: 염증성 TMD의 한 아형으로서, 기저막을 표적으로 하는 면역 반응이 유발 요인이 될 수 있습니다2)
- 혈관염 기원 가설: TMD와 FSMK가 공통된 혈관염을 기반으로 할 가능성이 제시되었습니다2). 무렌 궤양 등 다른 주변부 궤양성 각막 질환과 치료 접근법이 유사한 점이 이 가설을 지지합니다
- 윤부 줄기세포에 대한 영향: FSMK가 진행됨에 따라 윤부 줄기세포가 손상되어 결막화가 발생합니다1). 원인 불명의 LSCD 중 일부에 FSMK가 관여할 가능성도 지적되고 있습니다
각막 윤부는 각막 상피와 결막 상피의 경계에 위치하며, 혈관계, 면역계, 신경계가 밀집된 영역입니다. 랑게르한스 세포 등의 항원 제시 세포가 풍부하여 면역 관련 각결막 질환이 발생하기 쉽습니다. FSMK 병변이 윤부 근처에 호발하는 배경에는 이러한 면역학적 환경의 특수성이 관여하는 것으로 생각됩니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”마이코페놀산 모페틸의 사용
섹션 제목: “마이코페놀산 모페틸의 사용”Arnalich-Montiel은 TMD와 FSMK의 특징을 모두 보이는 55세 남성에게 마이코페놀산 모페틸(1g×2회/일)을 투여하여 재발 빈도와 중증도가 감소했음을 보고했습니다2). TMD/FSMK에 대한 마이코페놀산 모페틸의 사용은 문헌상 첫 보고이며, 면역/염증 경로를 표적으로 하는 치료의 가능성을 시사합니다.
조기 중재의 중요성
섹션 제목: “조기 중재의 중요성”Harada 등은 나가사키 대학에서 FSMK 2례를 보고했습니다1). 증례 1(47세 여성)에서는 조기에 가성익상편 절제 + 마이토마이신 C + 유경 결막판 이식을 시행하고, 수술 후 사이클로스포린 경구 투여를 시작하여 1.5년간 재발 없이 안정적인 경과를 얻었습니다. 반면, 증례 2(28세 여성)는 치료가 지연되어 우안 6회, 좌안 3회의 수술을 반복했으나 재발을 거듭하여 최종 시력은 양안 0.01까지 저하되었습니다. 이 대조적인 두 증례는 조기 수술적 중재와 염증 조절의 중요성을 시사합니다.
가성익상편 절제의 치료적 의의
섹션 제목: “가성익상편 절제의 치료적 의의”동일 증례에서 가성익상편의 절제 자체가 염증 에피소드의 재발을 억제하는 효과를 가질 가능성이 제시되었습니다2). 표층 각막 절제와 결막 자가 이식을 시행한 눈에서는 재발이 사라진 반면, 수술하지 않은 반대쪽 눈에서는 가성익상편의 현저한 증가와 얇아짐이 관찰되었습니다. 결막이 염증 과정에 관여할 가능성이 시사됩니다.
TMD와 FSMK의 질환 스펙트럼
섹션 제목: “TMD와 FSMK의 질환 스펙트럼”TMD와 FSMK가 동일 질환의 다른 표현형이라는 가설은 여러 보고자에 의해 지지되고 있습니다1)2). 두 질환이 공통된 혈관염에서 기원한다면, Mooren 궤양과 유사한 전신 면역억제 요법이나 결막 절제술이 효과적일 가능성이 있습니다2). 향후 증례 축적을 통한 병태 규명이 기대됩니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Harada S, Mohamed YH, Kusano M, et al. Bilateral Fuchs’ Superficial Marginal Keratitis Diagnosis and Treatment. Life. 2024;14(12):1644.
- Arnalich-Montiel F. Systemic treatment and surgical intervention in inflammatory Terrien disease. Taiwan J Ophthalmol. 2024;14(1):108-111.
- Chang JY, Huang TY, Kuo YS, Lin PY. Pseudopterygia in Fuchs Superficial Marginal Keratitis: Clinical Course and Surgical Outcomes. Cornea. 2024;43(12):1468-1472. PMID: 38377438.