A ceratite marginal superficial de Fuchs (Fuchs’ superficial marginal keratitis: FSMK) é uma doença inflamatória rara que causa infiltração recorrente e afinamento progressivo do estroma na periferia da córnea.
Foi relatada pela primeira vez em 1881 por Ferdinand Von Arlt. Em 1895, Ernst Fuchs descreveu a doença em mais detalhes, e desde então leva seu nome 1).
Ocorre comumente em adultos jovens e de meia-idade entre 20 e 40 anos 1). Acomete ambos os olhos, mas a gravidade é frequentemente assimétrica. O curso é crônico, progredindo ao longo de anos com recidivas e remissões. A etiologia é desconhecida e, em muitos casos, a causa não é identificada mesmo após investigação completa para doenças autoimunes sistêmicas.
As características clínicas da degeneração marginal de Terrien (TMD) e da FSMK se sobrepõem, sugerindo que podem ser fenótipos diferentes do mesmo processo patológico 1)2).
QFSMK e degeneração marginal de Terrien são a mesma doença?
A
Ambas são doenças raras caracterizadas por afinamento periférico da córnea, e há uma teoria de que são fenótipos diferentes da mesma doença. No entanto, na FSMK não há depósitos lipídicos e observa-se uma linha limítrofe acinzentada, além de defeitos epiteliais, que a diferenciam da TMD. Atualmente, não há conclusão definitiva.
Hiperemia recorrente e dor ocular são as queixas mais comuns. Os episódios geralmente podem desaparecer espontaneamente em alguns dias, mas também podem se prolongar 1).
Hiperemia: Acompanhada de injeção conjuntival, aparece de forma recorrente
Dor ocular e desconforto: Ocorre durante episódios inflamatórios
Fotofobia (sensibilidade à luz): Torna-se proeminente durante a fase ativa da inflamação 1)2)
Lacrimejamento: Lacrimejamento reflexo associado à inflamação 2)
Visão turva: Aparece com a progressão do astigmatismo irregular
Os achados corneanos na FSMK mudam com a progressão. Os seguintes achados característicos são observados.
Infiltrado estromal periférico: Infiltrado acinzentado ocorre na periferia da córnea. A profundidade e extensão do infiltrado se expandem de forma irregular e não uniforme 1)
Afinaçao estromal: O estroma corneano no local do infiltrado afina-se progressivamente. A afinaçao é delimitada por uma faixa linear acinzentada que separa o epitélio corneano normal 1)
Pterígio falso: O tecido conjuntival se estende sobre a córnea cobrindo a área afinada. Frequentemente se estende do lado temporal ou nasal 1)
Ausência de depósito lipídico: Não se observa depósito lipídico nas bordas da afinaçao característico da TMD 1)2)
Astigmatismo irregular: A alteração da forma da córnea devido à afinaçao periférica causa astigmatismo irregular. Em casos avançados, torna-se a principal causa de diminuição da acuidade visual1)
Descemetocele e perfuração: Em afinaçao grave, pode formar-se descemetocele, e pode ocorrer perfuração espontânea ou devido a trauma leve. A probabilidade de perfuração é relatada em cerca de 15% 1)
Cisto edematoso: Pode formar-se um cisto periférico acompanhado de ruptura da membrana de Descemet
QQual a diferença entre pseudo-pterígio e pterígio?
A
O pterígio é uma doença na qual o tecido conjuntival cresce espontaneamente através do limbo corneano sobre a córnea. O pseudo-pterígio é uma extensão secundária do tecido conjuntival que cobre uma área de afinamento corneano periférico, como ocorre na ceratoconjuntivite límbica superior (FSMK). Como existe uma córnea muito fina sob o pseudo-pterígio, a remoção descuidada pode levar à perfuração.
A causa subjacente da FSMK é desconhecida. Mesmo após investigação minuciosa de doenças autoimunes sistêmicas, a maioria dos casos permanece sem causa identificada.
As seguintes hipóteses e fatores relacionados foram relatados:
Envolvimento de mecanismo autoimune: Um caso com vasculite p-ANCA positiva confirmada por biópsia de pele foi relatado.
Hipótese de origem vasculítica: Sugere-se que a ceratopatia marginal de Terrien (TMD) e a FSMK possam compartilhar uma base vasculítica comum 2). A semelhança na abordagem terapêutica com outras doenças ulcerativas periféricas, como a úlcera de Mooren, apoia essa hipótese.
Patologia imune/inflamatória: Uma resposta imune de hipersensibilidade à membrana basal é apontada como possível desencadeante 2).
O limbo corneano é uma área densa em vasos sanguíneos, sistema imunológico e nervos, sendo propensa a doenças imunológicas da córnea e conjuntiva. A predileção da FSMK pela região perilímbica pode estar relacionada a essa peculiaridade anatômica.
Não existe exame específico para diagnosticar a FSMK de forma definitiva. O diagnóstico é feito pela avaliação dos achados clínicos e exclusão de outras doenças.
Exame com lâmpada de fenda: Verificar a presença de infiltrado corneano periférico, afinamento estromal, pseudo-pterígio e linha limítrofe acinzentada. A ausência de depósitos lipídicos é um importante ponto de diferenciação da TMD.
Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT): Avaliação quantitativa da extensão e profundidade do afinamento 1). Pode distinguir tecido pseudopterígio do estroma corneano afinado em imagens de corte, sendo útil para planejamento cirúrgico e avaliação de risco de perfuração 1)
Análise da forma da córnea (topografia/tomografia): Avaliação de astigmatismo irregular e afinamento periférico 1)2). Também usada para acompanhar mudanças na forma da córnea ao longo do tempo
Degeneração marginal de Terrien da córnea: Compartilha o afinamento periférico da córnea, mas caracteriza-se por depósitos lipídicos na borda do afinamento e pseudo-pterígio. Difere da FSMK por apresentar pouca inflamação e progressão lenta. Mais comum em homens acima de 40 anos
Úlcera de Mooren (úlcera serpiginosa da córnea): Úlcera arqueada ao longo do limbo, com infiltração celular intensa branco-acinzentada e progressão rápida. A borda da úlcera é abrupta, sem zona transparente entre ela e o limbo. Acompanhada de injeção ciliar intensa e dor
Úlcera catarral da córnea: Infiltração e úlcera não infecciosa devido a reação alérgica tipo III a antígenos estafilocócicos. Há uma zona transparente de 1-2 mm entre a lesão e o limbo, frequentemente associada a blefarite estafilocócica crônica
Ceratite ulcerativa periférica (PUK): Úlcera na periferia da córnea associada a doenças sistêmicas como colagenoses. Exames de sangue identificam doença inflamatória sistêmica
Deficiência de células-tronco do limbo (LSCD): Frequentemente tem causa clara como trauma químico ou mecânico1)
Degeneração pelúcida da córnea: Doença de afinamento na periferia inferior da córnea que permanece transparente, sem depósitos lipídicos ou pseudo-pterígio. Caracteriza-se por formato de córnea em gravata borboleta
QExistem exames necessários para o diagnóstico definitivo de FSMK?
A
Não existe exame diagnóstico específico para FSMK. O diagnóstico é clínico, confirmando-se infiltração periférica típica, afinamento, pseudo-pterígio e borda linear acinzentada à lâmpada de fenda, e ausência de depósitos lipídicos. Além disso, doenças sistêmicas como colagenoses são excluídas por exames de sangue.
FSMK é uma doença extremamente rara e não há protocolo de tratamento estabelecido. Em muitos casos relatados, a doença progride apesar da terapia medicamentosa. O tratamento é baseado em dois eixos: controle da inflamação e reparo estrutural.
Colírio de esteroide: Usado para controlar episódios inflamatórios agudos. No uso prolongado, é necessária monitorização da pressão intraocular.
Lágrimas artificiais: Visam lubrificar e proteger a superfície ocular.
Colírio antibiótico: Usado concomitantemente para prevenção de infecção secundária.
Tratamento de Manutenção e Fase Crônica
Doxiciclina oral: Inibe a atividade das metaloproteinases da matriz (MMP) e suprime a lise do estroma1).
Vitamina C oral: Promove a síntese de colágeno1).
Ciclosporina oral: Mantida com nível sérico mínimo de 70–100 ng/mL1).
O colírio de esteroide é eficaz na fase aguda, mas muitos casos apresentam recidiva com a redução gradual ou suspensão2). O uso prolongado de colírio de esteroide pode ser eficaz na supressão da progressão da doença, mas o manejo de efeitos colaterais como glaucoma é um desafio1).
Na degeneração marginal de Terrien, quando ocorre congestão conjuntival ou episclerite, utiliza-se colírio de esteroide de baixa concentração, como fluorometolona 0,1%. Abordagem semelhante é usada no manejo da inflamação da FSMK.
Adesivo de cianoacrilato: Usado como tratamento temporário para pequenas perfurações
Ceratectomia superficial + transplante autólogo de conjuntiva: Visa a excisão do pterígio falso e a reconstrução da superfície ocular1)2). Também foi relatado efeito de supressão da recidiva inflamatória2)
Transplante de patch corneoescleral lamelar: Visa o reforço estrutural em casos de descemetocele ou perfuração iminente. Há relatos de transplante de 270° a 360° para afinamento extenso1)
Uso de Mitomicina C (MMC): Pode ser usado durante a cirurgia para prevenir a recorrência de pterígio falso 1)
O FSMK pode recidivar mesmo após o transplante 1).
QO pterígio falso do FSMK pode ser removido cirurgicamente?
A
É possível realizar uma cirurgia combinando ceratectomia superficial e transplante autólogo de conjuntiva, mas a córnea sob o pterígio falso é extremamente fina e o risco de perfuração é alto. A espessura da córnea deve ser avaliada previamente com AS-OCT e o procedimento deve ser realizado com cuidado sob a supervisão de um especialista em córnea experiente. A recorrência pós-operatória pode ocorrer.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
As seguintes características histopatológicas do FSMK foram relatadas:
Proliferação de epitélio escamoso sem atipia
Perda da camada de Bowman
Afinamento do estroma corneano
Infiltração de células inflamatórias crônicas
Congestão vascular
Ellis examinou dois casos de FSMK bilateral e relatou a presença de células gigantes epitelioides na lâmina própria da córnea. As células inflamatórias agudas estavam concentradas diretamente abaixo da área da úlcera, e a degeneração da conjuntiva e do limbo corneano era semelhante ao pterígio1).
O mecanismo exato de início da FSMK ainda não foi elucidado, mas as seguintes hipóteses foram propostas.
Resposta imune de hipersensibilidade à membrana basal: Como um subtipo de TMD inflamatória, uma reação imune direcionada à membrana basal pode ser um gatilho2)
Hipótese de origem vasculítica: Sugere-se que TMD e FSMK compartilhem uma base vasculítica comum2). A semelhança na abordagem terapêutica com outras doenças ulcerativas periféricas da córnea, como a úlcera de Mooren, apoia essa hipótese
Efeito nas células-tronco do limbo: Com a progressão da FSMK, as células-tronco do limbo são danificadas, resultando em conjuntivalização1). Também foi apontado que a FSMK pode estar envolvida em alguns casos de LSCD idiopática
O limbo da córnea está localizado na fronteira entre o epitélio corneano e o epitélio conjuntival, uma região densa em vasos sanguíneos, sistema imunológico e nervos. Há abundância de células apresentadoras de antígeno, como as células de Langerhans, tornando-a propensa a doenças imunológicas da córnea e conjuntiva. Acredita-se que a predileção das lesões da FSMK pela região perilímbica esteja relacionada à peculiaridade desse ambiente imunológico.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Arnalich-Montiel relatou a administração de micofenolato de mofetila (1 g duas vezes ao dia) a um homem de 55 anos com características tanto de TMD quanto de FSMK, resultando em redução da frequência e gravidade das recidivas2). Este é o primeiro relato na literatura do uso de micofenolato de mofetila para TMD/FSMK, sugerindo o potencial de terapias direcionadas às vias imunes/inflamatórias.
Harada e colaboradores relataram dois casos de FSMK na Universidade de Nagasaki1). No caso 1 (mulher de 47 anos), foi realizada excisão precoce de pseudopterígio com mitomicina C e transplante de retalho conjuntival pediculado, seguido de ciclosporina oral pós-operatória, resultando em evolução estável sem recidiva por 1,5 anos. Em contraste, o caso 2 (mulher de 28 anos) teve tratamento tardio, submetendo-se a 6 cirurgias no olho direito e 3 no olho esquerdo, mas com recidivas repetidas, e a acuidade visual final caiu para 0,01 em ambos os olhos. Esses dois casos contrastantes sugerem a importância da intervenção cirúrgica precoce e do controle inflamatório.
Significado Terapêutico da Excisão do Pseudopterígio
No mesmo caso, a excisão do pseudopterígio por si só mostrou ter um efeito supressor na recidiva de episódios inflamatórios2). No olho submetido a ceratectomia superficial e autoenxerto conjuntival, as recidivas desapareceram, enquanto no olho contralateral não operado, observou-se aumento acentuado do pseudopterígio e progressão do afinamento. Sugere-se que a conjuntiva pode estar envolvida no processo inflamatório.
A hipótese de que TMD e FSMK são fenótipos diferentes da mesma doença é apoiada por vários pesquisadores1)2). Se ambas as doenças se originam de uma vasculite comum, a terapia imunossupressora sistêmica e a conjuntivectomia, semelhantes às da úlcera de Mooren, podem ser eficazes2). Espera-se que o acúmulo de casos futuros elucide a fisiopatologia.
