O anel imune de Wessely (Wessely immune ring) é um infiltrado anelar estéril no estroma corneano resultante de uma reação imune a um antígeno estranho. Em 1911, Wessely registrou uma reação imune reproduzível em córneas de coelhos expostas a proteínas do soro bovino ou equino, e a relatou pela primeira vez como “fenômeno de Wessely”.
Em 1956, Morawiecki propôs o papel da ativação do complemento mediada por complexos imunes. Posteriormente, descobriu-se que outros antígenos, como endotoxinas bacterianas, também podem desencadear a ativação do complemento pela via alternativa dependente de properdina de forma independente de anticorpos.
Pode aparecer durante o curso de ceratite infecciosa ou como uma reação corneana não infecciosa.
QEm que situações o anel imune de Wessely é encontrado?
A
O anel imune de Wessely aparece em diversas situações. Nos casos infecciosos, é observado acompanhando ceratites por Pseudomonas, Acanthamoeba, herpes, fungos, etc. Nos casos não infecciosos, foi relatado no uso crônico de lentes de contato, após tratamento com laser excimer, colírios (como diclofenaco), trauma químico corneano, doença de Behçet e erosão corneana recorrente. Em todos os casos, a reação imune no estroma corneano a um antígeno estranho é a essência.
Fotografia com lâmpada de fenda e OCT de segmento anterior do anel imune de Wessely
Alreshidi SO, et al. Differentiation of acanthamoeba keratitis from other non-acanthamoeba keratitis: Risk factors and clinical features. PLOS ONE. 2024;19(3):e0299492. Figure 4. PMCID: PMC10931457. License: CC BY.
A é uma fotografia com lâmpada de fenda do infiltrado anular da córnea, B é a OCT de segmento anterior da mesma área. Pode ajudar a confirmar a posição e profundidade do anel imune formado ao redor do infiltrado corneano.
Os sintomas subjetivos do anel imune de Wessely estão relacionados à doença de base. O anel imune em si geralmente não afeta significativamente a visão.
Dor ocular: Presente em casos de ceratite infecciosa.
Sensação de corpo estranho e queimação: Aparece de acordo com o grau de dano ao epitélio corneano.
Visão turva: Ocorre quando a opacidade do estroma corneano se estende à área pupilar.
Fotofobia e hiperemia: Presentes de acordo com o grau de inflamação.
Lacrimejamento e secreção purulenta: Tornam-se proeminentes na complicação com ceratite infecciosa.
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
O anel imune típico de Wessely é um infiltrado anular dentro do estroma corneano formado próximo ao limbo corneano. Forma um anel visível a uma distância do foco central da infecção através de uma área transparente.
Ceratite estromal imune herpética: Aparece como uma opacidade profunda no estroma médio. Geralmente localizada central ou paracentralmente, podendo parecer circundar uma área de endotelite disciforme.
Ceratite por Acanthamoeba: Infiltrado anular do estroma corneano aparece em cerca de 15% dos pacientes1). O infiltrado anular é definido como uma das “complicações inflamatórias graves (SIC)“1).
Semelhança com arco senil falso: Na úlcera catarral da córnea, há infiltrado paralelo ao limbo corneano, com uma zona clara de 1 a 2 mm entre o limbo e a lesão infiltrativa. É um infiltrado estéril devido a reação alérgica tipo III (ativação do complemento + infiltração de neutrófilos), mostrando fisiopatologia semelhante ao anel imune de Wessely.
Bacilos Gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa é o representante típico. A ativação da via alternativa pela endotoxina leva ao aparecimento precoce do anel imune.
Vírus Herpes: Observado na ceratite imune estromal por herpes simples (HSV) e herpes zoster (VZV).
Acanthamoeba: Devido ao longo curso clínico, o aparecimento do anel imune também é tardio.
Outros: Moraxella atlantae, microsporídios, micobactérias não tuberculosas.
Fatores Não Infecciosos
Lentes de Contato: Considerada uma reação imune a antígenos bacterianos (especialmente endotoxinas de bacilos Gram-negativos) associada ao uso crônico. A contaminação da solução de armazenamento também pode ser causa.
Laser Excimer: Relatado após PRK e PTK. A reação cruzada entre proteínas de choque térmico e anticorpos circulantes contra HSP bacterianas foi proposta como hipótese.
Colírios: Como diclofenaco.
Outros: Trauma químico e térmico da córnea, picada de inseto intracorneal, palitoxina (toxina de coral), doença de Behçet, erosão epitelial corneana recorrente.
Na ceratite por Acanthamoeba, o infiltrado anelar e a esclerite são definidos como “complicações inflamatórias graves (SIC)” 1). Os seguintes fatores de risco independentes foram identificados para SIC 1):
Idade >34 anos: OR 2,36 (IC 95% 1,21–4,57) 1)
Uso de esteroides antes da terapia anti-Acanthamoeba (AAT): OR 2,56 (IC 95% 1,28–5,10) 1)
Histórico de tratamento de ceratite por HSV: associado independentemente com SIC 1)
O anel imune de Wessely é diagnosticado por achados clínicos ao microscópio de lâmpada de fenda. Se houver infiltrado anular no estroma corneano, a diferenciação do infiltrado anular infeccioso é a mais importante.
O infiltrado anular (ring infiltrate) também é um achado comum em ceratite fúngica e ceratite por Acanthamoeba2), e HSV, vírus varicela-zoster e vírus Epstein-Barr podem causar infiltrados corneanos imunomediados que podem mimetizar ceratite bacteriana, fúngica e por Acanthamoeba 2).
Necrose: acompanhada de achados de necrose do estroma corneano.
Reação de câmara anterior: presença de inflamação na câmara anterior, incluindo hipópio.
Por outro lado, infiltração leve fora dos limites da úlcera que responde a colírios de esteroides sugere que é uma área de anel imune de Wessely “puro”.
QComo diferenciar infiltração anelar infecciosa e não infecciosa?
A
Na infiltração anelar infecciosa, sinais inflamatórios como dor, congestão conjuntival intensa, defeito epitelial, secreção purulenta, necrose e reação de câmara anterior são proeminentes. O anel imune de Wessely não infeccioso aparece distante do foco infeccioso através de uma zona clara, com sinais inflamatórios leves e responsivos a colírios de esteroides. No entanto, como ambos podem se formar simultaneamente durante ceratite microbiana, o princípio é que, ao encontrar infiltração anelar, primeiro suspeite de infecção e realize cultura.
Geralmente não requer tratamento especial. Clinicamente, colírios de esteroides podem ser administrados. Se a infiltração for “verdadeiramente não infecciosa”, geralmente cicatriza rápida e completamente.
É uma infiltração não infecciosa na periferia da córnea devido a uma reação alérgica tipo III (ativação do complemento + infiltração de neutrófilos) contra antígenos estafilocócicos, apresentando condição semelhante ao anel imune de Wessely. A combinação de antibióticos e colírios de esteroides de baixa concentração é eficaz, e para manejo a longo prazo, a limpeza da margem palpebral e aplicação de pomada antibiótica oftálmica são importantes.
O cerne da fisiopatologia do anel imune de Wessely é a interação entre antígenos estranhos e anticorpos que se difundem dos vasos do limbo corneano para o estroma.
Antígenos externos (antígenos microbianos, endotoxinas, etc.) estão presentes no estroma da córnea.
Anticorpos IgG difundidos dos vasos sanguíneos do limbo ligam-se aos antígenos formando complexos imunes.
Os complexos imunes ativam o sistema complemento.
Fatores quimiotáticos (C3a, C5a) são produzidos e atraem leucócitos polimorfonucleares (principalmente neutrófilos) para o estroma.
O acúmulo de neutrófilos forma um infiltrado anelar ao redor do limbo corneano.
Via clássica: Complexos antígeno-anticorpo ligam-se ao C1q e o ativam. O anel imune aparece 10–14 dias após o início da infecção.
Via alternativa (via da properdina): Endotoxinas etc. ativam C3 diretamente de forma independente de anticorpo. Na ceratite por Pseudomonas aeruginosa ou exposição prévia ao antígeno, o anel imune aparece precocemente em 1–5 dias.
O envolvimento de ambas as vias pode explicar a variação no tempo entre o início dos sintomas e o aparecimento do anel imune.
A razão pela qual o anel imune se forma circularmente ao redor do limbo é que os anticorpos se difundem dos vasos do limbo em direção ao centro da córnea e se ligam aos antígenos no estroma corneano em uma proporção equivalente (zona de equivalência) a uma distância fixa do limbo. Essa reação é semelhante à reação de Arthus (reação alérgica local tipo III).
QPor que o infiltrado é anelar?
A
Os anticorpos se difundem radialmente dos vasos do limbo em direção ao centro da córnea. Enquanto isso, os antígenos se difundem do foco infeccioso ou corpo estranho no centro da córnea em direção à periferia. Ambos se ligam em uma proporção ideal (zona de equivalência) em uma zona anelar a uma distância fixa do limbo, onde os complexos imunes se depositam intensamente. A ativação do complemento e o recrutamento de neutrófilos também se concentram nessa área, resultando na formação de um infiltrado anelar.
Em uma análise retrospectiva de uma coorte de ceratite por Acanthamoeba (casos confirmados por cultura ou patologia) no Moorfields Eye Hospital entre 1991 e 2012, o infiltrado em anel e a esclerite foram definidos como “Complicações Inflamatórias Graves” (SIC) 1). Os fatores de risco independentes para SIC foram idade >34 anos (OR 2,36) e uso de esteroides antes da terapia anti-Acanthamoeba (OR 2,56) 1).
Na análise estratificada, o infiltrado em anel foi um forte fator independente de mau prognóstico no grupo de pacientes sem esclerite (OR 5,57; IC 95% 2,02–15,39; P=0,001) 1). Por outro lado, quando a esclerite estava presente, o risco de mau prognóstico era alto independentemente da presença de infiltrado em anel, e o efeito adicional do infiltrado em anel foi pequeno 1). Esses resultados sugerem que a esclerite e o infiltrado em anel estão relacionados, mas podem ter fisiopatologias diferentes 1).
O anel imune de Wessely foi relatado após PRK e PTK. Anteriormente, acreditava-se que era causado pela liberação de proteínas de DNA degeneradas da borda da zona de ablação a laser, mas recentemente foi proposta a hipótese de que as proteínas de choque térmico de mamíferos produzidas após estresse físico reagem de forma cruzada com anticorpos circulantes contra proteínas de choque térmico bacterianas de infecções passadas.
Foi relatada como uma doença rara da superfície ocular associada ao manuseio de corais produtores de palitoxina (PTX). O efeito da PTX na bomba Na-K ATPase pode causar descolamento do epitélio corneano, formação do anel imune de Wessely e afinamento periférico da córnea. A gravidade varia de distúrbio superficial leve a erosão e perfuração da córnea.
Carnt N, Robaei D, Watson SL, et al. Demographic and clinical risk factors associated with Acanthamoeba keratitis in a large UK case series of 221 patients. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1431-1435.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
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