Cincin imun Wessely (Wessely immune ring) adalah infiltrasi sirkuler steril di stroma kornea yang terjadi sebagai hasil reaksi imun terhadap antigen asing. Pada tahun 1911, Wessely mencatat reaksi imun yang dapat direproduksi pada kornea kelinci yang terpapar protein serum sapi atau kuda, dan melaporkannya pertama kali sebagai “fenomena Wessely”.
Pada tahun 1956, Morawiecki mengusulkan peran aktivasi komplemen yang dimediasi kompleks imun. Kemudian, ditemukan bahwa antigen lain seperti endotoksin bakteri juga dapat memicu aktivasi komplemen jalur alternatif yang bergantung pada properdin secara independen dari antibodi.
Dapat muncul selama perjalanan keratitis infeksius atau sebagai reaksi kornea non-infeksius.
QDalam situasi apa cincin imun Wessely ditemukan?
A
Cincin imun Wessely muncul dalam berbagai situasi. Pada kasus infeksius, ditemukan menyertai keratitis akibat Pseudomonas, Acanthamoeba, herpes, jamur, dll. Pada kasus non-infeksius, telah dilaporkan pada penggunaan lensa kontak kronis, setelah perawatan laser eksimer, tetes mata (misalnya diklofenak), trauma kimia kornea, penyakit Behçet, dan erosi kornea berulang. Dalam semua kasus, reaksi imun di stroma kornea terhadap antigen asing merupakan intinya.
Foto slit-lamp dan OCT segmen anterior dari cincin imun Wessely
Alreshidi SO, et al. Differentiation of acanthamoeba keratitis from other non-acanthamoeba keratitis: Risk factors and clinical features. PLOS ONE. 2024;19(3):e0299492. Figure 4. PMCID: PMC10931457. License: CC BY.
A adalah foto slit-lamp dari infiltrasi annular kornea, B adalah OCT segmen anterior pada area yang sama. Dapat membantu mengonfirmasi posisi dan kedalaman cincin imun yang terbentuk di sekitar infiltrasi kornea.
Gejala subjektif dari cincin imun Wessely terkait dengan penyakit yang mendasarinya. Cincin imun itu sendiri biasanya tidak mempengaruhi penglihatan secara signifikan.
Nyeri mata: Ditemukan pada kasus keratitis infeksius.
Sensasi benda asing dan rasa terbakar: Muncul sesuai dengan derajat kerusakan epitel kornea.
Penglihatan kabur: Terjadi ketika kekeruhan stroma kornea meluas ke area pupil.
Fotofobia dan hiperemia: Ditemukan sesuai dengan derajat peradangan.
Lakrimasi dan sekret purulen: Menonjol saat terjadi komplikasi keratitis infeksius.
Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)
Cincin imun Wessely yang khas adalah infiltrasi annular di dalam stroma kornea yang terbentuk di dekat limbus kornea. Membentuk cincin yang terlihat pada jarak dari fokus infeksi sentral melalui area transparan.
Keratitis stromal imun herpes: Muncul sebagai kekeruhan dalam di stroma tengah. Biasanya terletak di sentral atau parasentral, dan kadang tampak mengelilingi area endotelitis diskiformis.
Keratitis Acanthamoeba: Infiltrasi annular stroma kornea muncul pada sekitar 15% pasien1). Infiltrasi annular didefinisikan sebagai salah satu “komplikasi inflamasi berat (SIC)“1).
Kemiripan dengan arcus senilis palsu: Pada ulkus kornea catarrhal, terdapat infiltrasi sejajar dengan limbus kornea, dengan zona jernih 1-2 mm antara limbus dan lesi infiltrasi. Ini adalah infiltrasi steril akibat reaksi alergi tipe III (aktivasi komplemen + infiltrasi neutrofil), menunjukkan patofisiologi yang mirip dengan cincin imun Wessely.
Batang Gram-negatif: Pseudomonas aeruginosa adalah yang tipikal. Aktivasi jalur alternatif oleh endotoksin menyebabkan munculnya cincin imun lebih awal.
Virus Herpes: Terlihat pada keratitis imun stroma akibat herpes simpleks (HSV) dan herpes zoster (VZV).
Acanthamoeba: Karena perjalanan klinis yang panjang, munculnya cincin imun juga tertunda.
Jamur: Telah dilaporkan pada keratitis jamur dan keratitis akibat Pythium insidiosum.
Lensa Kontak: Dianggap sebagai reaksi imun terhadap antigen bakteri (terutama endotoksin batang Gram-negatif) terkait penggunaan kronis. Kontaminasi larutan penyimpanan juga dapat menjadi penyebab.
Laser Eksimer: Telah dilaporkan setelah PRK dan PTK. Reaksi silang antara protein kejutan panas dan antibodi sirkulasi terhadap HSP bakteri telah diajukan sebagai hipotesis.
Tetes Mata: Seperti diklofenak.
Lainnya: Trauma kimia dan termal kornea, sengatan serangga intrakornea, palitoksin (toksin dari koral), penyakit Behçet, erosi epitel kornea rekuren.
Pada keratitis Acanthamoeba, infiltrasi sirkumferensial dan skleritis didefinisikan sebagai “komplikasi inflamasi berat (SIC)” 1). Faktor risiko independen berikut telah diidentifikasi untuk SIC 1):
Cincin imun Wessely didiagnosis melalui temuan klinis dengan mikroskop slit-lamp. Jika ditemukan infiltrasi sirkuler di stroma kornea, diferensiasi dari infiltrasi sirkuler infeksius adalah yang paling penting.
Infiltrasi sirkuler (ring infiltrate) juga sering ditemukan pada keratitis jamur dan keratitis akantamuba 2), serta HSV, virus varicella-zoster, dan virus Epstein-Barr dapat menyebabkan infiltrasi kornea yang dimediasi imun yang mirip dengan keratitis bakteri, jamur, dan akantamuba 2).
Reaksi bilik anterior: terdapat inflamasi bilik anterior termasuk hipopion.
Di sisi lain, infiltrasi ringan di luar batas ulkus yang merespons tetes steroid menunjukkan bahwa itu adalah area cincin imun Wessely “murni”.
QBagaimana membedakan infiltrasi cincin infeksius dan non-infeksius?
A
Pada infiltrasi cincin infeksius, tanda inflamasi seperti nyeri, kongesti konjungtiva berat, defek epitel, sekret purulen, nekrosis, dan reaksi bilik anterior menonjol. Cincin imun Wessely non-infeksius muncul jauh dari fokus infeksi melalui zona jernih, dengan tanda inflamasi ringan dan responsif terhadap tetes steroid. Namun, karena keduanya dapat terbentuk bersamaan selama keratitis mikroba, prinsipnya adalah jika ditemukan infiltrasi cincin, pertama-tama curigai infeksi dan lakukan kultur.
Biasanya tidak memerlukan terapi khusus. Secara klinis, tetes steroid kadang diberikan. Jika infiltrasi benar-benar non-infeksius, biasanya sembuh cepat dan sempurna.
Ini adalah infiltrasi non-infeksius di perifer kornea akibat reaksi alergi tipe III (aktivasi komplemen + infiltrasi neutrofil) terhadap antigen stafilokokus, menunjukkan kondisi serupa dengan cincin imun Wessely. Kombinasi antibiotik dan tetes steroid konsentrasi rendah efektif, dan untuk manajemen jangka panjang, pembersihan tepi kelopak mata dan aplikasi salep mata antibiotik penting.
Inti fisiopatologi cincin imun Wessely adalah interaksi antara antigen asing dan antibodi yang berdifusi dari pembuluh darah limbus kornea ke dalam stroma.
Antigen eksternal (antigen mikroba, endotoksin, dll.) terdapat di stroma kornea.
Antibodi IgG yang berdifusi dari pembuluh darah limbus berikatan dengan antigen membentuk kompleks imun.
Kompleks imun mengaktifkan sistem komplemen.
Faktor kemotaktik (C3a, C5a) diproduksi dan menarik leukosit polimorfonuklear (terutama neutrofil) ke dalam stroma.
Akumulasi neutrofil membentuk infiltrat sirkumferensial di sekitar limbus kornea.
Jalur klasik: Kompleks antigen-antibodi berikatan dengan C1q dan mengaktifkannya. Cincin imun muncul 10–14 hari setelah onset infeksi.
Jalur alternatif (jalur properdin): Endotoksin dll. mengaktifkan C3 secara langsung tanpa bergantung pada antibodi. Pada keratitis Pseudomonas aeruginosa atau paparan antigen sebelumnya, cincin imun muncul lebih awal dalam 1–5 hari.
Keterlibatan kedua jalur dapat menjelaskan variasi waktu antara timbulnya gejala dan munculnya cincin imun.
Alasan cincin imun terbentuk melingkar di sekitar limbus adalah karena antibodi berdifusi dari pembuluh limbus menuju pusat kornea, dan berikatan dengan antigen di stroma kornea pada rasio setara (zona ekuivalen) pada jarak tertentu dari limbus. Reaksi ini mirip dengan reaksi Arthus (reaksi alergi lokal tipe III).
QMengapa infiltrat berbentuk cincin?
A
Antibodi berdifusi secara radial dari pembuluh limbus menuju pusat kornea. Sementara itu, antigen berdifusi dari fokus infeksi atau benda asing di pusat kornea ke arah perifer. Keduanya berikatan pada rasio optimal (zona ekuivalen) di zona melingkar pada jarak tertentu dari limbus, tempat kompleks imun mengendap secara intensif. Aktivasi komplemen dan rekrutmen neutrofil juga terkonsentrasi di area ini, sehingga terbentuk infiltrat melingkar.
Dalam analisis retrospektif kohort keratitis Akantamoeba (kasus yang dikonfirmasi dengan kultur atau patologi) di Moorfields Eye Hospital antara tahun 1991–2012, infiltrasi cincin dan skleritis didefinisikan sebagai “Komplikasi Inflamasi Berat” (SIC) 1). Faktor risiko independen untuk SIC adalah usia >34 tahun (OR 2.36) dan penggunaan steroid sebelum terapi anti-Akantamoeba (OR 2.56) 1).
Dalam analisis stratifikasi, infiltrasi cincin merupakan faktor independen yang kuat untuk prognosis buruk pada kelompok pasien tanpa skleritis (OR 5.57; 95% CI 2.02–15.39; P=0.001) 1). Sebaliknya, jika terdapat skleritis, risiko prognosis buruk tinggi terlepas dari ada tidaknya infiltrasi cincin, dan efek tambahan infiltrasi cincin kecil 1). Hasil ini menunjukkan bahwa skleritis dan infiltrasi cincin terkait tetapi mungkin memiliki patofisiologi yang berbeda 1).
Cincin imun Wessely telah dilaporkan setelah PRK dan PTK. Sebelumnya, hal ini dianggap disebabkan oleh pelepasan protein DNA yang terdegenerasi dari tepi zona ablasi laser, namun baru-baru ini diajukan hipotesis bahwa protein kejut panas mamalia yang diproduksi setelah stres fisik bereaksi silang dengan antibodi sirkulasi terhadap protein kejut panas bakteri dari infeksi sebelumnya.
Telah dilaporkan sebagai penyakit permukaan mata langka yang terkait dengan penanganan karang penghasil palitoksin (PTX). Efek PTX pada pompa Na-K ATPase dapat menyebabkan pelepasan epitel kornea, pembentukan cincin imun Wessely, dan penipisan perifer kornea. Tingkat keparahan berkisar dari gangguan permukaan ringan hingga erosi dan perforasi kornea.
Carnt N, Robaei D, Watson SL, et al. Demographic and clinical risk factors associated with Acanthamoeba keratitis in a large UK case series of 221 patients. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1431-1435.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
