Иммунное кольцо Wessely (Wessely immune ring) — это асептический кольцевидный инфильтрат в строме роговицы, возникающий в результате иммунной реакции на чужеродный антиген. В 1911 году Wessely впервые описал воспроизводимую иммунную реакцию на роговице кролика, подвергнутой воздействию сывороточных белков быка или лошади, и назвал её «феноменом Wessely».
В 1956 году Morawiecki предположил роль активации комплемента иммунными комплексами. Позже было установлено, что другие антигены, такие как бактериальные эндотоксины, могут вызывать активацию комплемента по альтернативному пути, опосредованную пропердином, независимо от антител.
Может возникать в ходе инфекционного кератита или как неинфекционная роговичная реакция.
QПри каких состояниях наблюдается иммунное кольцо Вессели?
A
Иммунное кольцо Вессели появляется при различных состояниях. При инфекциях оно наблюдается при кератитах, вызванных синегнойной палочкой, акантамебой, герпесом, грибами. При неинфекционных причинах описано при длительном ношении контактных линз, после эксимерлазерной терапии, при применении глазных капель (например, диклофенака), химической травме роговицы, болезни Бехчета, рецидивирующей эрозии роговицы. В любом случае в основе лежит иммунная реакция в строме роговицы на чужеродный антиген.
Щелевая фотография иммунного кольца Вессели и ОКТ переднего отрезка
Alreshidi SO, et al. Differentiation of acanthamoeba keratitis from other non-acanthamoeba keratitis: Risk factors and clinical features. PLOS ONE. 2024;19(3):e0299492. Figure 4. PMCID: PMC10931457. License: CC BY.
A — щелевая фотография с кольцевидным помутнением роговицы, B — ОКТ переднего отрезка того же участка. Позволяет дополнительно оценить положение и глубину иммунного кольца, формирующегося вокруг инфильтрата роговицы.
Типичное иммунное кольцо Вессели представляет собой кольцевидный инфильтрат в строме роговицы, формирующийся в периферической области вблизи лимба. Кольцо видно на некотором расстоянии от центрального очага инфекции, отделенное прозрачной зоной.
Герпетический иммунный стромальный кератит: проявляется в виде глубокого помутнения в средней части стромы. Обычно располагается в центральной или парацентральной области, иногда окружает зону дискоидного эндотелиита.
Акантамебный кератит: примерно у 15% пациентов появляется кольцевидный стромальный инфильтрат1). Кольцевидный инфильтрат определяется как одно из «тяжелых воспалительных осложнений (SIC)»1).
Сходство с ложной старческой дугой: при катаральной язве роговицы наблюдается инфильтрат, параллельный лимбу, с прозрачной зоной 1–2 мм между лимбом и очагом инфильтрации. Это асептический инфильтрат вследствие аллергической реакции III типа (активация комплемента + нейтрофильная инфильтрация), патогенетически сходный с иммунным кольцом Вессели.
Грамотрицательные палочки: типичным представителем является синегнойная палочка (Pseudomonas). Активация альтернативного пути комплемента эндотоксином приводит к раннему появлению иммунного кольца.
Вирусы герпеса: наблюдаются при иммунном стромальном кератите, вызванном простым герпесом (HSV) и опоясывающим герпесом (VZV).
Акантамеба: из-за длительного клинического течения появление иммунного кольца также задерживается.
Грибки: описаны при грибковом кератите и кератите, вызванном Pythium insidiosum.
Контактные линзы: считается, что это иммунная реакция на бактериальные антигены (особенно эндотоксины грамотрицательных палочек) при хроническом использовании. Загрязнение раствора для хранения также может быть причиной.
Эксимерный лазер: сообщалось после PRK и PTK. Выдвинута гипотеза о перекрестной реакции между белками теплового шока и циркулирующими антителами к бактериальным HSP.
Глазные капли: например, диклофенак.
Другое: химическая травма или ожог роговицы, укус насекомого внутри роговицы, палитоксин (токсин кораллов), болезнь Бехчета, рецидивирующая эрозия роговицы.
При акантамебном кератите кольцевидный инфильтрат и склерит определяются как «тяжелое воспалительное осложнение (ТВО)» 1). Были выявлены следующие независимые факторы риска ТВО 1).
Возраст старше 34 лет: ОШ 2,36 (95% ДИ 1,21–4,57) 1)
Использование стероидов до начала противоамебной терапии (ПАТ): ОШ 2,56 (95% ДИ 1,28–5,10) 1)
История лечения HSV-кератита: независимо связана с SIC 1)
Кольцо Вессели диагностируется на основании клинической картины при осмотре с помощью щелевой лампы. При обнаружении кольцевидного инфильтрата в строме роговицы наиболее важна дифференциальная диагностика с инфекционным кольцевидным инфильтратом.
Кольцевидный инфильтрат (ring infiltrate) также часто встречается при грибковом кератите и кератите, вызванном акантамебой 2); вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также вирус Эпштейна-Барр могут вызывать иммунологически опосредованные инфильтраты роговицы, которые могут напоминать бактериальный, грибковый или акантамебный кератит 2).
Признаки, указывающие на инфекционное кольцевидное инфильтративное поражение (проникновение живых микроорганизмов в ткань роговицы), включают следующее.
Боль: более сильная по сравнению с асептическим иммунным кольцом.
Реакция передней камеры: наблюдается воспаление передней камеры, включая гипопион.
С другой стороны, легкие инфильтративные изменения, расположенные за пределами границы язвы и реагирующие на стероидные капли, указывают на область «чистого» иммунного кольца Вессели.
QКак отличить инфекционное кольцевидное помутнение от асептического?
A
При инфекционном кольцевидном помутнении выражены воспалительные признаки: боль, выраженная гиперемия конъюнктивы, дефект эпителия, гнойное отделяемое, некроз, реакция передней камеры. Асептическое иммунное кольцо Вессели появляется на расстоянии от центрального очага инфекции, отделенное прозрачной зоной, воспалительные признаки слабо выражены, оно реагирует на стероидные капли. Однако в ходе микробного кератита оба типа могут формироваться одновременно, поэтому при обнаружении кольцевидного помутнения в первую очередь следует заподозрить инфекцию и провести посев.
Обычно специального лечения не требуется. Клинически иногда назначают стероидные капли. При истинно асептическом помутнении оно обычно быстро и полностью разрешается.
Бактериальный антиген вызывает аллергическую реакцию III типа (активация комплемента + инфильтрация нейтрофилов), приводящую к стерильному инфильтрату в периферической части роговицы, что напоминает иммунное кольцо Вессели. Эффективно сочетание антибиотиков и низкоконцентрированных стероидных капель; для долгосрочного контроля важны очищение края века и нанесение антибактериальной мази.
В основе патогенеза иммунного кольца Вессели лежит взаимодействие между чужеродным антигеном и антителами, диффундирующими из лимбальных сосудов в строму.
Чужеродный антиген (микробный антиген, эндотоксин и т.д.) присутствует в строме роговицы
Антитела IgG, диффундирующие из лимбальных сосудов, связываются с антигеном, образуя иммунные комплексы
Иммунные комплексы активируют систему комплемента
Вырабатываются хемотаксические факторы (C3a, C5a), привлекающие полиморфноядерные лейкоциты (в основном нейтрофилы) в паренхиму
Скопление нейтрофилов формирует кольцевидный инфильтрат вокруг лимба роговицы
Классический путь: комплекс антиген-антитело связывается с C1q и активируется. Иммунное кольцо появляется через 10–14 дней после начала инфекции.
Альтернативный путь (пропердиновый): эндотоксины и другие вещества активируют C3 напрямую, независимо от антител. При кератите, вызванном синегнойной палочкой, или при повторном воздействии антигена иммунное кольцо появляется раньше — в течение 1–5 дней.
Участие обоих путей может объяснить вариабельность времени появления иммунного кольца от начала симптомов.
Иммунное кольцо формируется вокруг лимба по той причине, что антитела диффундируют из лимбальных сосудов к центру роговицы и связываются с антигенами в строме роговицы в эквивалентном соотношении, образуя зону эквивалентности на определенном расстоянии от лимба. Эта реакция протекает по механизму, сходному с феноменом Артюса (локальная аллергическая реакция III типа).
QПочему инфильтрация принимает кольцевидную форму?
A
Антитела диффундируют радиально от лимбальных сосудов к центру роговицы. В то же время антигены диффундируют от очага инфекции или инородного тела в центре роговицы к периферии. Участок, где они связываются в оптимальном соотношении (зона эквивалентности), находится на определенном расстоянии от лимба, образуя кольцевую зону, где иммунные комплексы интенсивно откладываются. Активация комплемента и привлечение нейтрофилов также концентрируются в этой области, что приводит к формированию кольцевидного инфильтрата.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
В ретроспективном анализе когорты пациентов с акантамебным кератитом (подтвержденным культурально или патологически) в Moorfields Eye Hospital за 1991–2012 гг. кольцевидный инфильтрат (ring infiltrate) и склерит были определены как «тяжелое воспалительное осложнение» (SIC) 1). Независимыми факторами риска SIC были возраст старше 34 лет (ОШ 2,36) и применение стероидов до ААТ (ОШ 2,56) 1).
При стратификационном анализе кольцевидный инфильтрат был сильным независимым фактором неблагоприятного прогноза у пациентов без склерита (ОШ 5,57; 95% ДИ 2,02–15,39; P=0,001)1). С другой стороны, при наличии склерита риск неблагоприятного прогноза был высоким независимо от наличия кольцевидного инфильтрата, и дополнительное влияние кольцевидного инфильтрата было небольшим1). Эти результаты позволяют предположить, что склерит и кольцевидный инфильтрат связаны, но могут иметь различный патофизиологический механизм1).
Образование иммунного кольца после эксимерного лазера
Сообщалось о возникновении иммунного кольца Вессели после ФРК и ФТК. Ранее считалось, что причиной является высвобождение денатурированных белков ДНК на краю зоны лазерной абляции, однако в последние годы выдвинута гипотеза о перекрестной реакции между белками теплового шока (HSP) млекопитающих, вырабатываемыми в ответ на физический стресс, и циркулирующими антителами к бактериальным HSP, возникшими в результате перенесенной инфекции.
Сообщается как о редком заболевании глазной поверхности, связанном с обращением с кораллами, продуцирующими палитоксин (PTX). Воздействие PTX на Na-K АТФазу может вызывать эрозию роговичного эпителия, образование иммунного кольца Вессели и истончение периферической части роговицы. Тяжесть варьирует от легких повреждений глазной поверхности до расплавления и перфорации роговицы.
Carnt N, Robaei D, Watson SL, et al. Demographic and clinical risk factors associated with Acanthamoeba keratitis in a large UK case series of 221 patients. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1431-1435.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
