L’anello immune di Wessely è un infiltrato anulare asettico nello stroma corneale che risulta da una reazione immunitaria contro antigeni estranei. Nel 1911, Wessely registrò una reazione immunitaria riproducibile su cornee di coniglio esposte a proteine sieriche bovine o equine, riportandola per la prima volta come “fenomeno di Wessely”.
Nel 1956, Morawiecki propose il ruolo dell’attivazione del complemento mediata da immunocomplessi. Successivamente, si scoprì che altri antigeni, come le endotossine batteriche, possono causare l’attivazione della via alternativa del complemento mediata dalla properdina, indipendentemente dagli anticorpi.
Può manifestarsi durante il decorso di una cheratite infettiva o come reazione corneale non infettiva.
QIn quali situazioni si osserva l'anello immunitario di Wessely?
A
L’anello immunitario di Wessely compare in diverse situazioni. In caso di infezione, si osserva in cheratiti da Pseudomonas aeruginosa, Acanthamoeba, herpes, funghi, ecc. In caso non infettivo, è stato riportato in seguito a uso cronico di lenti a contatto, trattamento con laser ad eccimeri, colliri (come il diclofenac), trauma chimico corneale, malattia di Behçet, erosione corneale ricorrente, ecc. In tutti i casi, la causa è una reazione immunitaria nello stroma corneale contro un antigene estraneo.
Fotografia con lampada a fessura e OCT del segmento anteriore dell'anello immunitario di Wessely
Alreshidi SO, et al. Differentiation of acanthamoeba keratitis from other non-acanthamoeba keratitis: Risk factors and clinical features. PLOS ONE. 2024;19(3):e0299492. Figure 4. PMCID: PMC10931457. License: CC BY.
A è una fotografia con lampada a fessura che mostra un opacità anulare corneale, B è l’OCT del segmento anteriore della stessa area. Consente di verificare la posizione e la profondità dell’anello immunitario formato attorno all’infiltrato corneale.
I sintomi soggettivi dell’anello immunitario di Wessely sono correlati alla malattia di base. Di solito l’anello immunitario di per sé non ha un impatto significativo sulla vista.
Dolore oculare: presente in caso di cheratite infettiva.
Sensazione di corpo estraneo e bruciore: compare in base al grado di danno epiteliale corneale.
Visione offuscata: si verifica quando l’opacità dello stroma corneale si estende all’area pupillare.
Fotofobia e iperemia: presenti in base al grado di infiammazione.
Lacrimazione e secrezione purulenta: diventano evidenti in caso di cheratite infettiva concomitante.
Reperti clinici (reperti confermati dal medico durante la visita)
Il tipico anello immunitario di Wessely è un infiltrato anulare nello stroma corneale che si forma nella periferia vicino al limbo. Forma un anello visibile a una certa distanza dal focolaio centrale dell’infezione, separato da una zona trasparente.
Cheratite stromale immune erpetica: si presenta come un profondo anello di opacità nello stroma medio. Di solito è localizzata centralmente o paracentralmente e può apparire circondare l’area dell’endotelite corneale a disco.
Cheratite da Acanthamoeba: circa il 15% dei pazienti presenta un infiltrato anulare dello stroma corneale1). L’infiltrato anulare è definito come una delle “gravi complicanze infiammatorie (SIC)“1).
Somiglianza con l’arco senile falso: nell’ulcera corneale catarrale si osserva un infiltrato parallelo al limbo corneale, con una zona trasparente di 1-2 mm tra il limbo e l’infiltrato. Si tratta di un infiltrato sterile dovuto a una reazione allergica di tipo III (attivazione del complemento + infiltrazione neutrofila), che presenta un quadro patologico simile all’anello immunitario di Wessely.
Bacilli Gram-negativi: il rappresentante tipico è lo Pseudomonas aeruginosa. L’attivazione della via alternativa da parte delle endotossine porta alla comparsa precoce dell’anello immunitario.
Virus herpes: si osserva nella cheratite immunitaria stromale da herpes simplex (HSV) e herpes zoster (VZV).
Acanthamoeba: poiché il decorso clinico è prolungato, la comparsa dell’anello immunitario è ritardata.
Altri: Moraxella atlantae, microsporidi, micobatteri non tubercolari.
Fattori non infettivi
Lenti a contatto: si ritiene che sia una reazione immunitaria agli antigeni batterici (in particolare le endotossine dei bacilli Gram-negativi) associata all’uso cronico. Anche la contaminazione della soluzione di conservazione può essere una causa.
Laser ad eccimeri: segnalato dopo PRK e PTK. È stata proposta l’ipotesi di una reazione crociata tra proteine da shock termico e anticorpi circolanti contro HSP batterici.
Nella cheratite da Acanthamoeba, l’infiltrato anulare e la sclerite sono definiti come “complicanze infiammatorie gravi (SIC)” 1). I seguenti fattori di rischio indipendenti per SIC sono stati identificati 1).
Età > 34 anni: OR 2,36 (IC 95% 1,21–4,57) 1)
Uso di steroidi prima della terapia anti-Acanthamoeba (AAT): OR 2,56 (IC 95% 1,28–5,10) 1)
Storia di trattamento per cheratite da HSV: associata indipendentemente a SIC 1)
L’anello immunitario di Wessely viene diagnosticato mediante esame clinico con lampada a fessura. In presenza di infiltrato anulare nello stroma corneale, la differenziazione dall’infiltrato anulare infettivo è della massima importanza.
L’infiltrato anulare è un reperto comune anche nella cheratite fungina e nella cheratite da Acanthamoeba2); HSV, virus varicella-zoster e virus di Epstein-Barr possono causare infiltrati corneali immuno-mediati, simili a cheratiti batteriche, fungine e da Acanthamoeba 2).
Necrosi: accompagnata da segni di necrosi dello stroma corneale.
Reazione della camera anteriore: infiammazione della camera anteriore, inclusa l’ipopion.
D’altra parte, infiltrati lievi al di fuori del bordo dell’ulcera che rispondono ai colliri steroidei suggeriscono un’area di anello immune di Wessely “puro”.
QCome si differenzia l'infiltrato anulare infettivo da quello sterile?
A
Nell’infiltrato anulare infettivo, i segni infiammatori come dolore, intensa iperemia congiuntivale, difetto epiteliale, secrezione purulenta, necrosi e reazione della camera anteriore sono marcati. L’anello immunitario di Wessely sterile appare a distanza dal focolaio infettivo centrale, separato da una zona trasparente, con segni infiammatori lievi e risponde ai colliri steroidei. Tuttavia, poiché entrambi possono formarsi contemporaneamente nel corso di una cheratite microbica, in presenza di un infiltrato anulare si sospetta prima un’origine infettiva e si esegue una coltura come principio.
Di solito non richiede un trattamento specifico. Clinicamente, possono essere somministrati colliri steroidei. Se l’infiltrato è veramente sterile, di solito guarisce rapidamente e completamente.
L’infiltrato asettico che si forma nella cornea periferica a causa di una reazione allergica di tipo III (attivazione del complemento + infiltrazione di neutrofili) contro l’antigene stafilococcico presenta un quadro patologico simile all’anello immunitario di Wessely. La combinazione di antibiotici e colliri steroidei a bassa concentrazione è efficace, e per la gestione a lungo termine sono importanti la pulizia del bordo palpebrale e l’applicazione di unguenti antibiotici.
Il centro della patogenesi dell’anello immunitario di Wessely è l’interazione tra antigeni estranei e anticorpi che diffondono nello stroma dai vasi del limbo corneale.
Gli antigeni estranei (antigeni microbici, endotossine, ecc.) sono presenti nello stroma corneale
Gli anticorpi IgG diffusi dai vasi del limbo si legano agli antigeni formando complessi immunitari
Il complesso immunitario attiva il sistema del complemento
Vengono prodotti fattori chemiotattici (C3a, C5a) e i leucociti polimorfonucleati (principalmente neutrofili) vengono reclutati nel parenchima
L’accumulo di neutrofili forma un infiltrato anulare intorno al limbo corneale
Via classica: il complesso antigene-anticorpo si lega a C1q e lo attiva. L’anello immunitario compare 10-14 giorni dopo l’inizio dell’infezione.
Via alternativa (via della properdina): le endotossine attivano direttamente C3 in modo indipendente dagli anticorpi. Nella cheratite da Pseudomonas aeruginosa o in presenza di antigene presensibilizzato, l’anello immunitario compare precocemente, entro 1-5 giorni.
Il coinvolgimento di entrambe le vie può spiegare la variabilità del tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi e la formazione dell’anello immunitario.
L’anello immunitario si forma intorno al limbo perché gli anticorpi si diffondono dai vasi del limbo verso il centro della cornea e si legano in rapporto equimolare agli antigeni nello stroma corneale, creando una zona di equivalenza a una distanza fissa dal limbo. Questa reazione segue un meccanismo simile alla reazione di Arthus (reazione allergica locale di tipo III).
QPerché l'infiltrazione assume una forma anulare?
A
Gli anticorpi si diffondono radialmente dai vasi del limbo verso il centro della cornea. Nel frattempo, gli antigeni si diffondono dal centro della cornea, dove si trovano focolai infettivi o sostanze estranee, verso la periferia. Il sito in cui entrambi si legano nel rapporto ottimale (zona di equivalenza) diventa una zona anulare a una certa distanza dal limbo, dove i complessi immuni si depositano in modo concentrato. Anche l’attivazione del complemento e il reclutamento dei neutrofili si concentrano in questo sito, formando così un infiltrato anulare.
In un’analisi retrospettiva della coorte di cheratite da Acanthamoeba (casi confermati da coltura o esame istopatologico) presso il Moorfields Eye Hospital dal 1991 al 2012, l’infiltrato anulare (ring infiltrate) e la sclerite sono stati definiti come “complicanze infiammatorie gravi (SIC)” 1). I fattori di rischio indipendenti per SIC erano età superiore a 34 anni (OR 2.36) e uso di steroidi prima della cheratite da Acanthamoeba (OR 2.56) 1).
Nell’analisi stratificata, l’infiltrato anulare è risultato un forte fattore indipendente di prognosi sfavorevole nei pazienti senza sclerite (OR 5,57; IC 95% 2,02–15,39; P=0,001)1). D’altra parte, in presenza di sclerite, il rischio di prognosi sfavorevole era elevato indipendentemente dalla presenza o assenza di infiltrato anulare, e l’effetto aggiuntivo dell’infiltrato anulare era piccolo1). Questi risultati suggeriscono che sclerite e infiltrato anulare sono correlati ma potrebbero avere una fisiopatologia diversa1).
Formazione di anello immune dopo laser ad eccimeri
L’anello immune di Wessely è stato riportato dopo PRK e PTK. In precedenza si pensava che fosse causato dal rilascio di proteine del DNA denaturato ai margini della zona di ablazione laser, ma recentemente è stata proposta l’ipotesi che le proteine da shock termico (HSP) dei mammiferi, prodotte dopo stress fisico, reagiscano in modo crociato con gli anticorpi circolanti contro le HSP batteriche derivanti da infezioni pregresse.
È stata riportata come una rara malattia della superficie oculare associata alla manipolazione di coralli produttori di palitossina (PTX). L’azione della PTX sulla pompa Na-K ATPasi può causare distacco dell’epitelio corneale, formazione dell’anello immune di Wessely e assottigliamento della cornea periferica. La gravità varia da lievi disturbi della superficie oculare fino alla cheratomalacia e perforazione corneale.
Carnt N, Robaei D, Watson SL, et al. Demographic and clinical risk factors associated with Acanthamoeba keratitis in a large UK case series of 221 patients. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1431-1435.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
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