El anillo inmune de Wessely es una infiltración anular estéril en el estroma corneal como resultado de una respuesta inmune a antígenos extraños. En 1911, Wessely registró una reacción inmune reproducible en córneas de conejo expuestas a proteínas séricas bovinas o equinas, reportándola por primera vez como el “fenómeno de Wessely”.
En 1956, Morawiecki propuso el papel de la activación del complemento mediada por complejos inmunes. Posteriormente, se descubrió que otros antígenos, como las endotoxinas bacterianas, también pueden desencadenar la activación de la vía alternativa del complemento mediada por properdina independiente de anticuerpos.
Puede aparecer durante el curso de una queratitis infecciosa o como una reacción corneal no infecciosa.
Q¿En qué situaciones se observa el anillo inmune de Wessely?
A
El anillo inmune de Wessely aparece en diversas situaciones. En casos infecciosos, se asocia con queratitis causada por Pseudomonas, Acanthamoeba, herpes, hongos, etc. En casos no infecciosos, se ha reportado con uso crónico de lentes de contacto, después de tratamiento con láser excímero, gotas oftálmicas (p. ej., diclofenaco), traumatismo químico corneal, enfermedad de Behçet y erosión corneal recurrente. En todos los casos, la esencia es una reacción inmune en el estroma corneal a antígenos extraños.
Fotografía con lámpara de hendidura y OCT de segmento anterior del anillo inmune de Wessely
Alreshidi SO, et al. Differentiation of acanthamoeba keratitis from other non-acanthamoeba keratitis: Risk factors and clinical features. PLOS ONE. 2024;19(3):e0299492. Figure 4. PMCID: PMC10931457. License: CC BY.
A es una fotografía con lámpara de hendidura que muestra una opacidad corneal anular, y B es una OCT del segmento anterior de la misma área. Permite confirmar de forma auxiliar la ubicación y profundidad del anillo inmunitario formado alrededor del infiltrado corneal.
Los síntomas subjetivos del anillo inmunitario de Wessely están relacionados con la enfermedad subyacente. El anillo inmunitario en sí mismo generalmente no afecta significativamente la visión.
Dolor ocular: Presente cuando se asocia con queratitis infecciosa.
Sensación de cuerpo extraño y ardor: Aparecen según el grado de daño del epitelio corneal.
Visión borrosa: Ocurre cuando la opacidad del estroma corneal se extiende al área pupilar.
Fotofobia e inyección conjuntival: Presentes según el grado de inflamación.
Lagrimeo y secreción purulenta: Se vuelven prominentes cuando se complica con queratitis infecciosa.
Hallazgos clínicos (Hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Un anillo inmunitario de Wessely típico es un infiltrado anular dentro del estroma corneal, formado cerca del limbo. Aparece como un anillo visible separado del foco infeccioso central por una zona clara.
Queratitis estromal inmune herpética: Aparece como un anillo de opacidad profunda en el estroma medio. Generalmente se localiza en el centro o paracentral, y puede parecer que rodea un área de endotelitis corneal disciforme.
Queratitis por Acanthamoeba: En aproximadamente el 15% de los pacientes aparece un infiltrado anular estromal corneal1). El infiltrado anular se define como una de las “complicaciones inflamatorias graves (SIC)“1).
Similitud con el pseudogerontoxon: En la úlcera corneal catarral se observa un infiltrado paralelo al limbo, con una zona clara de 1–2 mm entre el limbo y la lesión infiltrativa. Es un infiltrado estéril debido a una reacción alérgica tipo III (activación del complemento + infiltración de neutrófilos), que muestra una fisiopatología similar al anillo inmune de Wessely.
Bacilos gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa es un ejemplo representativo. La endotoxina activa la vía alternativa, dando lugar a la aparición temprana de anillos inmunitarios.
Virus herpes: Se observa en la queratitis estromal inmunitaria causada por el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la varicela-zóster (VVZ).
Acanthamoeba: Debido a que el curso clínico es prolongado, la aparición de anillos inmunitarios también se retrasa.
Otros: Moraxella atlantae, microsporidios, micobacterias no tuberculosas.
Factores No Infecciosos
Lentes de contacto: Se cree que es una reacción inmunitaria a antígenos bacterianos (especialmente endotoxinas de bacilos gramnegativos) asociada con el uso crónico. La contaminación de las soluciones de almacenamiento también puede ser una causa.
Láser excímero: Reportado después de PRK y PTK. Se ha propuesto como hipótesis la reactividad cruzada entre las proteínas de choque térmico y los anticuerpos circulantes contra las HSP bacterianas.
Gotas oftálmicas: Diclofenaco, etc.
Otros: Trauma químico/quemaduras corneales, picaduras de insectos intracorneales, palitoxina (toxina derivada de coral), enfermedad de Behçet, erosión epitelial corneal recurrente.
Factores de Riesgo en la Queratitis por Acanthamoeba
En la queratitis por Acanthamoeba, los infiltrados en anillo y la escleritis se definen como “complicaciones inflamatorias graves (SIC)” 1). Se han identificado los siguientes factores de riesgo independientes para SIC 1).
Edad >34 años: OR 2.36 (IC 95% 1.21–4.57) 1)
Uso de esteroides antes de la terapia antiamebiana (AAT): OR 2.56 (IC 95% 1.28–5.10) 1)
Antecedente de tratamiento de queratitis por HSV: Asociado independientemente con SIC1)
El anillo inmune de Wessely se diagnostica mediante hallazgos clínicos con microscopio de lámpara de hendidura. Cuando se observa un infiltrado anular en el estroma corneal, la diferenciación del infiltrado anular infeccioso es la más importante.
El infiltrado anular (ring infiltrate) también se observa con frecuencia en la queratitis fúngica y la queratitis por Acanthamoeba2). El VHS, el virus varicela-zóster y el virus de Epstein-Barr también pueden causar infiltrados corneales inmunomediados que pueden parecerse a la queratitis bacteriana, fúngica o por Acanthamoeba2).
Necrosis: Acompañada de hallazgos necróticos en el estroma corneal.
Reacción de cámara anterior: Inflamación de cámara anterior que incluye hipopión.
Por otro lado, los infiltrados leves fuera del borde de la úlcera que responden a las gotas oftálmicas de esteroides sugieren un área de anillo inmune de Wessely “puro”.
Q¿Cómo diferenciar entre infiltrados anulares infecciosos y estériles?
A
Los infiltrados anulares infecciosos muestran hallazgos inflamatorios marcados como dolor, hiperemia conjuntival severa, defecto epitelial, secreción purulenta, necrosis y reacción de cámara anterior. Los anillos inmunes de Wessely estériles aparecen a distancia del foco infeccioso central a través de una zona clara, con inflamación leve y respuesta a los esteroides tópicos. Sin embargo, dado que ambos pueden formarse simultáneamente durante la queratitis microbiana, cuando se observan infiltrados anulares, se debe sospechar primero infección y realizar cultivos como regla.
Por lo general no requiere tratamiento específico. Clínicamente, a veces se administran gotas oftálmicas de esteroides. Si es un infiltrado “verdaderamente estéril”, suele curarse rápida y completamente.
Es un infiltrado estéril que ocurre en la córnea periférica debido a una reacción alérgica tipo III (activación del complemento + infiltración de neutrófilos) a antígenos estafilocócicos, mostrando una condición similar al anillo inmune de Wessely. La combinación de antibióticos y gotas oftálmicas de esteroides de baja concentración es efectiva, y para el manejo a largo plazo, la limpieza del borde del párpado y la aplicación de ungüento antibiótico son importantes.
El centro de la patología del anillo inmune de Wessely es la interacción entre antígenos extraños y anticuerpos que se difunden en el estroma desde los vasos del limbo corneal.
Los antígenos exógenos (antígenos microbianos, endotoxinas, etc.) están presentes en el estroma corneal.
Los anticuerpos IgG que se difunden desde los vasos del limbo se unen a los antígenos, formando complejos inmunes.
Los complejos inmunes activan el sistema del complemento.
Se producen factores quimiotácticos (C3a, C5a) que reclutan leucocitos polimorfonucleares (principalmente neutrófilos) hacia el estroma.
La acumulación de neutrófilos forma un infiltrado en anillo alrededor del limbo corneal.
Vía clásica: Los complejos antígeno-anticuerpo se unen a C1q y lo activan. El anillo inmune aparece 10–14 días después del inicio de la infección.
Vía alternativa (vía de la properdina): Las endotoxinas, etc., activan directamente C3 de forma independiente de anticuerpos. En la queratitis por Pseudomonas aeruginosa o con antígenos presensibilizados, el anillo inmune aparece temprano, dentro de 1–5 días.
La participación de ambas vías puede explicar la variabilidad en el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la aparición del anillo inmune.
La razón por la que el anillo inmune se forma en forma de anillo alrededor del limbo es que los anticuerpos se difunden desde los vasos del limbo hacia el centro de la córnea, y el sitio donde se unen en una proporción óptima (zona de equivalencia) con los antígenos en el estroma corneal ocurre a una cierta distancia del limbo. Esta reacción sigue un mecanismo similar a la reacción de Arthus (reacción alérgica local tipo III).
Q¿Por qué el infiltrado tiene forma de anillo?
A
Los anticuerpos se difunden radialmente desde los vasos del limbo hacia el centro de la córnea. Mientras tanto, los antígenos se difunden desde el foco infeccioso central o material extraño hacia la periferia. El sitio donde ambos se unen en una proporción óptima (zona de equivalencia) se convierte en una zona anular a una cierta distancia del limbo, donde los complejos inmunes se depositan intensamente. La activación del complemento y el reclutamiento de neutrófilos también se concentran en este sitio, lo que resulta en un infiltrado en forma de anillo.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En un análisis retrospectivo de la cohorte de queratitis por Acanthamoeba (casos confirmados por cultivo o patología) en Moorfields Eye Hospital entre 1991 y 2012, el infiltrado en anillo y la escleritis se definieron como “complicaciones inflamatorias graves (SIC)” 1). Los factores de riesgo independientes para SIC fueron edad >34 años (OR 2.36) y uso de esteroides antes de AAT (OR 2.56) 1).
El análisis estratificado mostró que en pacientes sin escleritis, el infiltrado en anillo fue un factor independiente fuerte de mal pronóstico (OR 5.57; IC 95% 2.02–15.39; P=0.001) 1). Por el contrario, cuando estaba presente la escleritis, el riesgo de mal pronóstico era alto independientemente de la presencia de infiltrado en anillo, y el impacto adicional del infiltrado en anillo fue pequeño 1). Estos resultados sugieren que la escleritis y el infiltrado en anillo están relacionados pero pueden tener fisiopatología diferente 1).
Formación de anillo inmune después del láser excímero
Se han reportado anillos inmunes de Wessely después de PRK y PTK. Anteriormente se pensaba que era causado por la liberación de proteínas de ADN desnaturalizadas en el borde de la zona de ablación láser, pero recientemente se ha propuesto la hipótesis de que las proteínas de choque térmico (HSP) de mamíferos producidas después del estrés físico reaccionan de forma cruzada con anticuerpos circulantes contra HSP bacterianas derivadas de infecciones pasadas.
Es una enfermedad rara de la superficie ocular reportada en relación con la manipulación de corales productores de palitoxina (PTX). La acción de PTX sobre la bomba Na-K ATPasa puede causar desprendimiento del epitelio corneal, formación de anillo inmune de Wessely y adelgazamiento corneal periférico. La gravedad varía desde daño leve de la superficie ocular hasta fusión y perforación corneal.
Carnt N, Robaei D, Watson SL, et al. Demographic and clinical risk factors associated with Acanthamoeba keratitis in a large UK case series of 221 patients. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1431-1435.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
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