Wessely immün halkası (Wessely immune ring), yabancı antijenlere karşı immün yanıt sonucu kornea stromasında oluşan steril halkasal infiltrasyondur. 1911’de Wessely, sığır ve at serum proteinlerine maruz bırakılan tavşan kornealarında tekrarlanabilir bir immün yanıt kaydetmiş ve bunu ‘Wessely fenomeni’ olarak rapor etmiştir.
1956’da Morawiecki, immün kompleks aracılı komplement aktivasyonunun rolünü öne sürmüştür. Daha sonra, bakteri endotoksinleri gibi diğer antijenlerin de antikor bağımsız properdin aracılı alternatif komplement yolu aktivasyonuna neden olabileceği bulunmuştur.
Enfeksiyöz keratit seyrinde veya enfeksiyöz olmayan bir kornea reaksiyonu olarak ortaya çıkabilir.
Wessely immün halkası çeşitli durumlarda ortaya çıkar. Enfeksiyöz olarak Pseudomonas, Acanthamoeba, herpes ve fungal keratit ile birlikte görülür. Enfeksiyöz olmayan durumlarda kronik kontakt lens kullanımı, excimer lazer tedavisi sonrası, göz damlaları (diklofenak vb.), kornea kimyasal travması, Behçet hastalığı ve rekürren kornea epitel erozyonunda bildirilmiştir. Her durumda, yabancı antijene karşı kornea stromasındaki immün yanıt esastır.
Wessely immün halkasının sübjektif semptomları altta yatan hastalıkla ilişkilidir. İmmün halkanın kendisi genellikle görme üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir.
Tipik bir Wessely immün halkası, kornea limbusu yakınında periferde oluşan stromal halka şeklinde bir infiltrasyondur. Enfeksiyonun merkezi odağından saydam bir alanla ayrılmış olarak görünür bir halka oluşturur.
İmmün halkanın ortaya çıkma zamanı, kompleman aktivasyon yoluna bağlı olarak değişir.
| Aktivasyon yolu | Ortaya çıkma zamanı | Tipik etiyolojiler |
|---|---|---|
| Klasik yol | 10-14 gün sonra | Genel enfeksiyöz keratit |
| Alternatif yol | 1-5 gün içinde | Pseudomonas aeruginosa, önceden duyarlılaştırılmış antijen |
| Gecikmiş tip | Daha da gecikir | Acanthamoeba, mikrosproridia |
Enfeksiyöz Faktörler
Gram-negatif basiller: Pseudomonas aeruginosa tipiktir. Endotoksin ile alternatif yol aktivasyonu erken immün halka oluşumuna neden olur.
Herpes virüsü: Herpes simpleks (HSV) ve herpes zoster (VZV) kaynaklı immün stromal keratitte görülür.
Acanthamoeba: Klinik seyir uzun olduğu için immün halkanın ortaya çıkışı da gecikir.
Mantarlar: Fungal keratit ve Pythium insidiosum keratitinde bildirilmiştir.
Diğerleri: Moraxella atlantae, mikrosproridia, nontüberküloz mikobakteriler.
Non-enfeksiyöz Faktörler
Kontakt lensler: Kronik kullanıma bağlı olarak bakteriyel antijenlere (özellikle gram-negatif basil endotoksini) karşı immün yanıt olduğu düşünülmektedir. Saklama solüsyonunun kontaminasyonu da neden olabilir.
Eksimer lazer: PRK ve PTK sonrası bildirilmiştir. Isı şok proteinleri ile bakteriyel HSP’ye karşı dolaşımdaki antikorlar arasında çapraz reaksiyon hipotezi öne sürülmüştür.
Göz damlaları: Diklofenak gibi.
Diğerleri: Kimyasal veya termal kornea travması, korneada böcek sokması, palitoksin (mercan kaynaklı toksin), Behçet hastalığı, tekrarlayan kornea epitel erozyonu.
Acanthamoeba keratitinde halkasal infiltrasyon ve sklerit, “şiddetli inflamatuar komplikasyon (SIC)” olarak tanımlanır1). SIC için bağımsız risk faktörleri şunlardır1):
Wessely immün halkası, yarık lamba mikroskobu ile klinik bulgulardan teşhis edilir. Kornea stromasında halka şeklinde infiltrasyon görüldüğünde, enfeksiyöz halka infiltrasyonundan ayırıcı tanı en önemlisidir.
Halka infiltrasyonu (ring infiltrate) fungal keratit ve Acanthamoeba keratitinde de sık görülen bir bulgudur2); HSV, varicella zoster virüsü ve EB virüsü de immün aracılı korneal infiltrasyonlara neden olabilir ve bakteriyel, fungal ve Acanthamoeba keratitine benzerlik gösterebilir2).
Enfeksiyöz halka infiltrasyonunu (canlı mikroorganizmaların kornea dokusuna invazyonu) düşündüren belirtiler şunlardır:
Öte yandan, ülser sınırının dışında yer alan ve steroid damlalara yanıt veren hafif infiltrasyon bulgusu, “saf” bir Wessely immün halkası alanını düşündürür.
Enfeksiyöz halkasal infiltrasyonda ağrı, şiddetli konjonktival hiperemi, epitel defekti, pürülan sekresyon, nekroz ve ön kamara reaksiyonu gibi inflamatuar bulgular belirgindir. Steril Wessely immün halkası, enfeksiyonun merkezi odağından saydam bir bölge ile ayrılmış olarak ortaya çıkar, inflamatuar bulgular hafiftir ve steroid damlalara yanıt verir. Bununla birlikte, mikrobiyal keratit seyrinde her ikisi de aynı anda oluşabileceğinden, halkasal infiltrasyon görüldüğünde öncelikle enfeksiyöz olabileceği düşünülmeli ve kültür yapılmalıdır.
Etken mikroorganizmaya yönelik antimikrobiyal tedavi önceliklidir. Enfeksiyon kontrol altına alındığında immün halkası geriler.
Genellikle özel bir tedavi gerektirmez. Klinik olarak bazen steroid damlalar uygulanır. Gerçekten steril infiltrasyon ise genellikle hızlı ve tam iyileşme görülür.
Stafilokok antijenlerine karşı tip III alerjik reaksiyon (kompleman aktivasyonu + nötrofil infiltrasyonu) sonucu kornea periferinde oluşan steril bir infiltrasyondur ve Wessely immün halkasına benzer bir tablo gösterir. Antibiyotikler ve düşük konsantrasyonda steroid damlaların kombinasyonu etkilidir; uzun süreli yönetimde göz kapağı kenarının temizlenmesi ve antibiyotikli göz merhemi uygulanması önemlidir.
Wessely immün halkasının patofizyolojisinin merkezinde, dış kaynaklı antijen ile korneal limbal damarlardan stromaya yayılan antikorlar arasındaki etkileşim yer alır.
Her iki yolun katılımı, semptom başlangıcından immün halkanın ortaya çıkmasına kadar geçen süredeki değişkenliği açıklayabilir.
İmmün halkanın limbus çevresinde halka şeklinde oluşmasının nedeni, antikorların limbus damarlarından kornea merkezine doğru yayılması ve kornea stromasındaki antijenle eşit oranda birleştiği bölgenin (eşdeğerlik bölgesi) limbus’tan belirli bir mesafede oluşmasıdır. Bu reaksiyon, Arthus reaksiyonuna (lokal tip III alerjik reaksiyon) benzer bir mekanizma izler.
Antikorlar, limbus damarlarından kornea merkezine doğru radyal olarak yayılır. Öte yandan, antijenler kornea merkezindeki enfeksiyon odağından veya yabancı maddelerden çevreye doğru yayılır. İkisinin optimal oranda (eşdeğerlik bölgesi) birleştiği bölge, limbus’tan belirli bir mesafede halka şeklinde bir bölgedir ve immün kompleksler burada yoğun olarak birikir. Kompleman aktivasyonu ve nötrofil göçü de bu bölgede yoğunlaşır ve sonuçta halka şeklinde infiltrasyon oluşur.
Moorfields Göz Hastanesi’nde 1991-2012 yılları arasında kültür veya patoloji ile doğrulanmış Akanthamoeba keratiti kohortunda yapılan retrospektif bir analizde, halka infiltrasyonu ve sklerit “şiddetli inflamatuar komplikasyon” (SIC) olarak tanımlandı 1). SIC için bağımsız risk faktörleri 34 yaş üstü (OR 2.36) ve anti-Akanthamoeba tedavisi öncesi steroid kullanımı (OR 2.56) idi 1).
Tabakalı analizde, skleriti olmayan hasta grubunda halka infiltrasyonu kötü prognoz için güçlü bir bağımsız faktördü (OR 5.57; %95 GA 2.02–15.39; P=0.001) 1). Öte yandan, sklerit varlığında halka infiltrasyonunun olup olmamasına bakılmaksızın kötü prognoz riski yüksekti ve halka infiltrasyonunun ek etkisi küçüktü 1). Bu sonuçlar, sklerit ve halka infiltrasyonunun ilişkili olduğunu ancak patofizyolojilerinin farklı olabileceğini düşündürmektedir 1).
PRK ve PTK sonrası Wessely immün halkası bildirilmiştir. Önceleri lazer ablasyon bölgesinin kenarından serbestleşen dejeneratif DNA proteinlerinin neden olduğu düşünülürken, son zamanlarda fiziksel stres sonrası üretilen memeli ısı şok proteinlerinin (HSP), geçmiş enfeksiyonlardan kaynaklanan bakteriyel HSP’lere karşı dolaşımdaki antikorlarla çapraz reaksiyona girdiği hipotezi öne sürülmüştür.
Palyotoksin (PTX) üreten mercanların elleçlenmesiyle ilişkili nadir bir oküler yüzey hastalığı olarak bildirilmiştir. PTX’in Na-K ATPaz pompası üzerindeki etkisiyle kornea epitel defekti, Wessely immün halkası oluşumu ve periferik kornea incelmesi meydana gelebilir. Hafif oküler yüzey bozukluğundan kornea erimesi ve perforasyonuna kadar değişen şiddette olabilir.
