Fuchs yüzeyel marjinal keratiti (Fuchs’ superficial marginal keratitis: FSMK), kornea periferinde tekrarlayan infiltrasyon ve ilerleyici stromal incelmeye neden olan nadir bir inflamatuar hastalıktır.
İlk kez 1881’de Ferdinand Von Arlt tarafından bildirilmiştir. 1895’te Ernst Fuchs hastalığı daha ayrıntılı tanımlamış ve o zamandan beri Fuchs adıyla anılmaktadır 1).
Genellikle 20-40 yaş arası genç ve orta yaşlı erişkinlerde görülür 1). Bilateral olarak ortaya çıkar ancak gözler arasındaki şiddet genellikle asimetriktir. Kronik bir seyir izler, yıllar içinde tekrarlama ve remisyonlarla ilerler. Etiyolojisi bilinmemektedir ve sistemik otoimmün hastalık araştırmaları çoğu vakada nedeni ortaya çıkarmaz.
Terrien marjinal dejenerasyonu (TMD) ve FSMK klinik özellikler açısından örtüşmektedir ve aynı patolojik sürecin farklı fenotipleri olabileceği düşünülmektedir 1)2).
QFSMK ve Terrien marjinal dejenerasyonu aynı hastalık mıdır?
A
Her ikisi de periferik kornea incelmesi ile karakterize nadir hastalıklardır ve aynı hastalığın farklı fenotipleri olduğu yönünde bir görüş vardır. Ancak FSMK’de lipid birikimi olmaması ve gri çizgisel sınır görülmesi, ayrıca epitel defekti olması TMD’den ayırt edici noktalardır. Şu anda kesin bir sonuca varılamamıştır.
FSMK’de kornea bulguları hastalık ilerledikçe değişir. Aşağıdaki karakteristik bulgular izlenir.
Periferik stromal infiltrasyon: Kornea periferinde gri-beyaz infiltrasyonlar oluşur. İnfiltrasyonun derinliği ve yaygınlığı düzensiz ve homojen olmayan bir şekilde genişler 1)
Stromal incelme: İnfiltrasyon bölgesinde kornea stroması progresif olarak incelir. İncelme, gri lineer bantlarla normal kornea epitelinden ayrılır 1)
Psödopterjiyum: Konjonktiva dokusu kornea üzerine uzanarak incelmiş alanı örter. Genellikle temporal ve nazal taraftan ilerler 1)
Lipid birikiminin olmaması: TMD’den farklı olarak, incelmiş kenarda lipid birikimi görülmez 1)2)
Düzensiz astigmatizma: Periferik incelmeye bağlı kornea şekil değişikliği düzensiz astigmatizmaya yol açar. İlerlemiş vakalarda görme azalmasının ana nedenidir 1)
Desmatosel ve perforasyon: Şiddetli incelmede desmatosel oluşur ve spontan veya hafif travma ile perforasyon meydana gelebilir. Perforasyon olasılığı yaklaşık %15 olarak bildirilmiştir 1)
Ödemli kist: Desme membran rüptürü ile birlikte periferik kist oluşabilir
QYalancı pterjium ile pterjium arasındaki fark nedir?
A
Pterjium, konjonktiva dokusunun kendiliğinden kornea limbüsünü aşarak kornea üzerine çoğaldığı bir hastalıktır. Yalancı pterjium ise FSMK gibi nedenlerle kornea çevresinin incelmesi sonucu konjonktiva dokusunun ikincil olarak incelmiş bölgeyi örtmesidir. Yalancı pterjiumun altında ileri derecede incelmiş kornea bulunduğundan, dikkatsizce çıkarılması perforasyon riski taşır.
FSMK’nin temel nedeni bilinmemektedir. Sistemik otoimmün hastalık araştırması yapılsa da, çoğu vakada neden belirlenemez.
Aşağıdaki hipotezler ve ilişkili faktörler rapor edilmiştir:
Otoimmün mekanizmanın katılımı: Deri biyopsisi ile doğrulanmış p-ANCA pozitif vaskülitli bir vaka rapor edilmiştir.
Vaskülit kaynaklı hipotez: TMD ve FSMK’nin ortak bir vaskülit temeline sahip olabileceği öne sürülmüştür2). Mooren ülseri gibi diğer periferik ülseratif hastalıklarla tedavi yaklaşımının benzerliği de bu hipotezi desteklemektedir.
İmmün/inflamatuar patofizyoloji: Bazal membrana karşı aşırı duyarlılık immün yanıtının tetikleyici olabileceği belirtilmiştir2).
Kornealimbüsü, damar, bağışıklık ve sinir sistemlerinin yoğun olduğu bir bölgedir ve immün ilişkili korneokonjonktival hastalıkların sık görüldüğü bir alandır. FSMK’nin limbüs yakınında sık görülmesi bu anatomik özellikle ilişkili olabilir.
Yarık lamba muayenesi: Periferik kornea infiltrasyonu, stromal incelme, yalancı pterjium ve gri çizgisel sınır varlığı kontrol edilir. Lipid birikiminin olmaması TMD’den ayırt etmede önemli bir noktadır.
Ön Segment Optik Koherens Tomografi (AS-OCT): İncelmenin kapsamını ve derinliğini kantitatif olarak değerlendirir 1). Psödopterjiyum dokusu ile incelmiş kornea stromasını kesitsel görüntülerde ayırt edebildiği için cerrahi planlama ve perforasyon riskinin belirlenmesinde faydalıdır 1)
Kornea Topografisi/Tomografisi: Düzensiz astigmatizma ve periferik incelmeyi değerlendirir 1)2). Zaman içindeki kornea şekil değişikliklerinin takibinde de kullanılır
Terrien korneal marjinal dejenerasyonu: Periferik kornea incelmesi ortaktır, ancak incelen kenarda lipid birikimi ve psödopterjiyum karakteristiktir. İnflamatuar bulguların az olması ve yavaş ilerlemesi ile FSMK’den ayrılır. 40 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür
Mooren ülseri (Korozyon kornea ülseri): Limbus boyunca yay şeklinde ülser, grimsi beyaz yoğun hücresel infiltrasyon ve hızlı ilerleme gösterir. Ülser kenarı dik bir çöküntü şeklindedir ve limbus ile arasında saydam bant yoktur. Şiddetli siliyer hiperemi ve ağrı eşlik eder
Kataral kornea ülseri: Stafilokok antijenlerine karşı tip III alerjik reaksiyon sonucu steril infiltrasyon ve ülserdir. İnfiltrasyon odağı ile limbus arasında 1-2 mm saydam bant bulunur ve kronik stafilokokal blefarit eşlik eder
Periferik ülseratif keratit (PUK): Kollajen doku hastalığı gibi sistemik hastalıklara bağlı kornea marjinal ülseri. Kan testlerinde sistemik inflamatuar hastalık saptanır
Pellüsid korneal dejenerasyon: Kornea alt periferinin saydam kalarak incelmesi, lipid birikimi veya psödopterjiyum olmaz. Papyon şeklinde kornea kontürü karakteristiktir
QFSMK'nin kesin tanısı için gerekli bir test var mıdır?
A
FSMK’ye özgü kesin tanı testi yoktur. Yarık lamba mikroskobunda tipik periferik infiltrasyon, incelme, psödopterjiyum ve gri çizgisel sınır görülür, lipid birikimi olmadığı doğrulanır. Ayrıca kan testleri ile kollajen doku hastalığı gibi sistemik hastalıklar dışlanarak klinik tanı konur.
FSMK son derece nadir bir hastalıktır ve yerleşik bir tedavi protokolü yoktur. Bildirilen birçok vakada, ilaç tedavisine rağmen hastalık ilerlemiştir. Tedavi, inflamasyon kontrolü ve yapısal onarım olmak üzere iki eksende yapılır.
Oral siklosporin: Trough seviyesi 70-100 ng/mL olacak şekilde yönetilir1).
Steroid göz damlası akut dönemde etkilidir, ancak doz azaltımı veya kesilmesiyle birçok vakada tekrarlayan alevlenmeler görülür2). Uzun süreli steroid damla kullanımının hastalık ilerlemesini baskılamada etkili olabileceği belirtilmekle birlikte, glokom gibi yan etkilerin yönetimi sorun oluşturmaktadır1).
Terrien marjinal kornea dejenerasyonunda da konjonktival hiperemi veya episklerit geliştiğinde florometolon %0.1 gibi düşük konsantrasyonlu steroid damlalar kullanılır. FSMK inflamasyon yönetiminde de benzer bir yaklaşım referans alınabilir.
Siyanoakrilat yapıştırıcı: Küçük perforasyonlarda geçici bir tedavi olarak kullanılır
Yüzeyel keratektomi + konjonktival otogreft: Psödopterjiyumun çıkarılması ve oküler yüzey rekonstrüksiyonu amacıyla yapılır1)2). İnflamasyon nüksünü baskılayıcı etkisi de bildirilmiştir2)
Lamelar korneoskleral yama grefti: Desmatosel veya perforasyon tehdidi olan olgularda yapısal takviye amacıyla uygulanır. Yaygın incelme durumlarında 270°-360° greftleme yapıldığına dair raporlar mevcuttur1)
Mitomisin C (MMC) ile birlikte kullanım: Psödopterjiyum nüksünü önlemek için ameliyat sırasında kullanılabilir1)
FSMK transplantasyondan sonra bile nüksedebilir1).
QFSMK'ye bağlı psödopterjiyum cerrahi olarak çıkarılabilir mi?
A
Yüzeyel keratektomi ve konjonktival otogreft kombinasyonu ile cerrahi mümkündür, ancak psödopterjiyumun altındaki kornea oldukça incedir ve perforasyon riski yüksektir. AS-OCT ile kornea kalınlığı önceden değerlendirilmeli ve deneyimli bir kornea uzmanı gözetiminde dikkatle yapılmalıdır. Postoperatif nüks de mümkündür.
FSMK’nin histopatolojik özellikleri aşağıda rapor edilmiştir.
Atipi olmaksızın skuamöz epitel proliferasyonu
Bowman tabakasının kaybı
Kornea stromasının incelmesi
Kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu
Vasküler konjesyon
Ellis, bilateral FSMK’li iki olguyu incelemiş ve kornea stromasında epiteloid dev hücrelerin varlığını bildirmiştir. Akut inflamatuar hücreler ülser bölgesinin hemen altında yoğunlaşmıştı ve konjonktiva ile korneal limbus dejenerasyonu pterjiyuma benziyordu1).
FSMK’nin kesin oluşum mekanizması bilinmemekle birlikte, aşağıdaki hipotezler öne sürülmüştür.
Bazal membrana karşı aşırı duyarlılık immün yanıtı: İnflamatuar TMD’nin bir alt tipi olarak, bazal membranı hedef alan immün reaksiyon tetikleyici olabilir2)
Vaskülit kökenli hipotez: TMD ve FSMK’nin ortak bir vaskülit temeline sahip olabileceği düşünülmektedir2). Mooren ülseri gibi diğer periferik ülseratif kornea hastalıklarıyla tedavi yaklaşımlarının benzerliği bu hipotezi desteklemektedir
Limbus kök hücrelerine etki: FSMK ilerledikçe limbal kök hücreler hasar görür ve konjonktivalizasyon meydana gelir1). Nedeni bilinmeyen LSCD vakalarının bir kısmında FSMK’nin rol oynayabileceği de belirtilmiştir
Korneal limbus, kornea epiteli ile konjonktiva epiteli arasındaki sınırda yer alır ve damar, immün sistem ve sinirlerin yoğun olduğu bir bölgedir. Langerhans hücreleri gibi antijen sunan hücreler bol miktarda bulunur ve immün ilişkili korneokonjonktival hastalıklar kolayca gelişir. FSMK lezyonlarının limbus yakınında sık görülmesinin arka planında bu immünolojik ortamın özelliğinin rol oynadığı düşünülmektedir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifi (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Arnalich-Montiel, hem TMD hem de FSMK özellikleri gösteren 55 yaşındaki bir erkeğe mikofenolat mofetil (1 g × 2 kez/gün) uygulamış ve nüks sıklığı ile şiddetinde azalma bildirmiştir2). TMD/FSMK için mikofenolat mofetil kullanımı literatürde ilk rapordur ve immün/inflamatuar yolları hedefleyen tedavi olasılığını düşündürmektedir.
Harada ve ark. Nagasaki Üniversitesi’nde iki FSMK vakası bildirmiştir1). Vaka 1’de (47 yaşında kadın) erken dönemde psödopterjiyum eksizyonu + mitomisin C + pediküllü konjonktival flep transplantasyonu uygulanmış ve postoperatif siklosporin oral başlanmış, 1.5 yıl boyunca nüks olmaksızın stabil seyir elde edilmiştir. Buna karşın, Vaka 2’de (28 yaşında kadın) tedavi gecikmiş, sağ gözde 6, sol gözde 3 kez ameliyat tekrarlanmasına rağmen nüksler devam etmiş ve son görme keskinliği her iki gözde 0.01’e düşmüştür. Bu zıt iki vaka, erken cerrahi müdahale ve inflamasyon kontrolünün önemini göstermektedir.
Aynı vakalarda, psödopterjiyum eksizyonunun kendisinin inflamatuar atak nüksünü baskılama etkisi olabileceği gösterilmiştir2). Yüzeyel keratektomi ve otojen konjonktival greft uygulanan gözde nüks kaybolurken, ameliyat edilmeyen karşı gözde psödopterjiyumda belirgin büyüme ve incelme ilerlemesi gözlenmiştir. Konjonktivanın inflamatuar sürece dahil olabileceği düşünülmektedir.
TMD ve FSMK’nın aynı hastalığın farklı fenotipleri olduğu hipotezi, birden fazla raporlayıcı tarafından desteklenmektedir1)2). Her iki hastalığın ortak bir vaskülitten kaynaklanması durumunda, Mooren ülserine benzer şekilde sistemik immünsüpresif tedavi ve konjonktiva eksizyonu etkili olabilir2). Gelecekte vaka birikimi ile patofizyolojinin aydınlatılması beklenmektedir.
