درمان فاز حاد
قطره استروئیدی: برای فروکش کردن التهاب حاد استفاده میشود. در مصرف طولانیمدت، پایش فشار چشم ضروری است.
اشک مصنوعی: هدف آن روانسازی و محافظت از سطح چشم است.
قطره آنتیبیوتیک: برای پیشگیری از عفونت ثانویه به صورت همزمان تجویز میشود.
کراتیت سطحی حاشیهای فوکس
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. کراتیت حاشیهای سطحی فوکس چیست؟
Section titled “1. کراتیت حاشیهای سطحی فوکس چیست؟”کراتیت حاشیهای سطحی فوکس (Fuchs’ superficial marginal keratitis: FSMK) یک بیماری التهابی نادر است که با نفوذ عودکننده و نازکشدن پیشرونده استروما در ناحیه اطراف قرنیه مشخص میشود.
این بیماری اولین بار در سال ۱۸۸۱ توسط فردیناند فون آرلت گزارش شد. در سال ۱۸۹۵، ارنست فوکس شرح دقیقتری از آن ارائه داد و از آن پس به نام فوکس نامیده شد 1).
این بیماری بیشتر در بزرگسالان جوان تا میانسال در دهه ۲۰ تا ۴۰ سالگی رخ میدهد 1). معمولاً دوطرفه است اما شدت در دو چشم اغلب نامتقارن است. سیر مزمن دارد و طی چندین سال با عود و بهبودی پیشرفت میکند. علت ناشناخته است و در بسیاری از موارد، بررسیهای کامل برای بیماریهای خودایمنی سیستمیک علتی را نشان نمیدهد.
دژنراسیون حاشیهای قرنیه تریه (TMD) و FSMK ویژگیهای بالینی مشترکی دارند و احتمال میرود که فنوتیپهای متفاوتی از یک فرآیند پاتولوژیک یکسان باشند 1)2).
Q
آیا FSMK و دژنراسیون حاشیهای قرنیه تریه یک بیماری هستند؟
A
هر دو بیماری نادر با نازکشدن قرنیه محیطی هستند و نظریهای وجود دارد که فنوتیپهای متفاوتی از یک بیماری واحد باشند. با این حال، در FSMK رسوب چربی وجود ندارد و یک مرز خطی خاکستری دیده میشود و نقص اپیتلیال نیز وجود دارد که آن را از TMD متمایز میکند. در حال حاضر نتیجه قطعی حاصل نشده است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”قرمزی مکرر و درد چشم شایعترین شکایات هستند. اپیزودها معمولاً طی چند روز بهطور خودبهخود بهبود مییابند، اما ممکن است طولانی شوند 1).
- قرمزی: همراه با پرخونی ملتحمه و بهصورت مکرر ظاهر میشود
- درد و ناراحتی چشم: در طول اپیزودهای التهابی مشاهده میشود
- فوتوفوبیا (حساسیت به نور): در مرحله فعال التهاب بارز است 1)2)
- اشکریزش: اشکریزش رفلکسی ناشی از التهاب 2)
- تاری دید: با پیشرفت آستیگماتیسم نامنظم ظاهر میشود
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای قرنیه در FSMK با پیشرفت بیماری تغییر میکند. یافتههای مشخصه زیر مشاهده میشوند.
- نفوذ استرومای محیطی: نفوذهای خاکستری-سفید در قرنیه محیطی ایجاد میشود. عمق و وسعت نفوذ بهطور نامنظم و غیریکنواخت گسترش مییابد 1)
- نازک شدن استروما: استرومای قرنیه در محل نفوذ بهطور پیشرونده نازک میشود. نازک شدن توسط نوارهای خطی خاکستری از اپیتلیوم قرنیه طبیعی جدا میشود 1)
- شبه ناخنک: بافت ملتحمه روی قرنیه گسترش یافته و ناحیه نازک شده را میپوشاند. معمولاً از سمت تمپورال و نازال پیشرفت میکند 1)
- عدم وجود رسوب لیپید: برخلاف TMD، رسوب لیپید در لبه نازک شده مشاهده نمیشود 1)2)
- آستیگماتیسم نامنظم: تغییر شکل قرنیه به دلیل نازک شدن محیطی باعث آستیگماتیسم نامنظم میشود. در موارد پیشرفته، علت اصلی کاهش بینایی است 1)
- کراتوسل و سوراخ شدن: در نازک شدن شدید، کراتوسل تشکیل شده و ممکن است سوراخ شدن خودبهخودی یا ناشی از ضربه خفیف رخ دهد. احتمال سوراخ شدن حدود ۱۵٪ گزارش شده است 1)
- کیست ادماتوز: ممکن است کیست محیطی همراه با پارگی دسمه تشکیل شود
Q
تفاوت بین ناخنک کاذب و ناخنک واقعی چیست؟
A
ناخنک واقعی بیماریای است که در آن بافت ملتحمه بهطور خودبهخود از روی لیمبوس قرنیه به سطح قرنیه رشد میکند. ناخنک کاذب در نتیجه نازکشدن محیط قرنیه بهدنبال بیماریهایی مانند FSMK ایجاد میشود و بافت ملتحمه بهطور ثانویه روی ناحیه نازکشده کشیده میشود. از آنجایی که در زیر ناخنک کاذب قرنیه بسیار نازک شده وجود دارد، برداشتن آن بدون احتیاط خطر سوراخ شدن قرنیه را به همراه دارد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت اصلی FSMK ناشناخته است. حتی پس از بررسی کامل بیماریهای خودایمنی سیستمیک، در اکثر موارد علت مشخص نمیشود.
فرضیهها و عوامل مرتبط زیر گزارش شدهاند:
- مشارکت مکانیسم خودایمنی: یک مورد از واسکولیت p-ANCA مثبت تأیید شده با بیوپسی پوست گزارش شده است.
- فرضیه منشأ واسکولیتی: احتمال دارد TMD و FSMK زمینه مشترک واسکولیت داشته باشند2). شباهت رویکرد درمانی با سایر بیماریهای زخمی محیطی مانند زخم مورن نیز از این فرضیه حمایت میکند.
- پاتوفیزیولوژی ایمنی/التهابی: احتمال دارد پاسخ ایمنی حساسیتی به غشای پایه محرک باشد2).
لیمبوس قرنیه ناحیهای است که عروق، سیستم ایمنی و اعصاب در آن متمرکز هستند و مستعد ابتلا به بیماریهای ایمنی قرنیه و ملتحمه است. محل شایع بروز FSMK در نزدیکی لیمبوس ممکن است با این ویژگی آناتومیک مرتبط باشد.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”آزمون خاصی برای تشخیص قطعی FSMK وجود ندارد. تشخیص بر اساس ارزیابی یافتههای بالینی و رد سایر بیماریها انجام میشود.
معاینات چشمپزشکی
Section titled “معاینات چشمپزشکی”- معاینه با لامپ شکاف: نفوذ قرنیه محیطی، نازکشدگی استروما، ناخنک کاذب و وجود مرز خطی خاکستری بررسی میشود. عدم وجود رسوب چربی یک نکته افتراقی مهم با TMD است.
- توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT): برای ارزیابی کمی وسعت و عمق نازک شدن 1). از آنجا که میتوان بافت شبه پتریژیوم و استرومای نازک شده قرنیه را در تصاویر مقطعی تشخیص داد، برای برنامهریزی جراحی و تعیین خطر سوراخ شدن مفید است 1)
- آنالیز توپوگرافی/توموگرافی قرنیه: برای ارزیابی آستیگماتیسم نامنظم و نازک شدن محیطی 1)2). همچنین برای پیگیری تغییرات شکل قرنیه در طول زمان استفاده میشود
آزمایش خون
Section titled “آزمایش خون”برای رد سایر بیماریها آزمایشهای زیر انجام میشود 2).
- شمارش کامل خون، CRP، سرعت رسوب گلبول قرمز
- فاکتور روماتوئید (RF)
- آنتیبادی ضد هسته (ANA)
- آنتیبادی سیتوپلاسمی نوتروفیل (ANCA)
- آزمایش سرولوژی سیفلیس (FTA-ABS)
- آزمایش سرولوژی هپاتیت B و C
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”بیماریهای اصلی که باید از FSMK افتراق داده شوند در زیر آورده شده است.
| بیماری افتراقی | تفاوت اصلی با FSMK |
|---|---|
| دژنراسیون حاشیهای قرنیه ترین | رسوب چربی وجود دارد، علائم التهابی کم است |
| زخم مورن | التهاب شدید، پیشرفت سریع، نقص اپیتلیال |
| زخم قرنیه کاتارال | دارای ناحیه شفاف، همراه با بلفاریت |
- دژنراسیون حاشیهای قرنیه ترین: نازک شدن قرنیه محیطی مشترک است، اما رسوب لیپید در لبه نازک شده و ناخنک کاذب مشخصه آن است. فقدان یافتههای التهابی و پیشرفت آهسته آن را از FSMK متمایز میکند. در مردان بالای 40 سال شایعتر است
- زخم مورن (زخم قرنیه خورنده): زخم قوسی شکل در امتداد لیمبوس، با نفوذ سلولی شدید سفید مایل به خاکستری و پیشرفت سریع. لبه زخم دارای فرورفتگی ناگهانی است و ناحیه شفاف بین آن و لیمبوس وجود ندارد. همراه با پرخونی مژگانی شدید و درد
- زخم قرنیه کاتارال: نفوذ و زخم استریل ناشی از واکنش آلرژیک نوع III به آنتیژن استافیلوکوک. یک ناحیه شفاف 1-2 میلیمتری بین ضایعه نفوذی و لیمبوس وجود دارد و با بلفاریت مزمن استافیلوکوکی همراه است
- کراتیت اولسراتیو محیطی (PUK): زخم حاشیه قرنیه همراه با بیماریهای سیستمیک مانند کلاژنوز. آزمایش خون بیماری التهابی سیستمیک را شناسایی میکند
- نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال (LSCD): اغلب علت واضحی مانند تروما شیمیایی یا مکانیکی دارد1)
- دژنراسیون قرنیه پلوسید: نازک شدن قرنیه محیطی تحتانی در حالی که شفاف باقی میماند، بدون رسوب لیپید یا ناخنک کاذب. شکل قرنیه به صورت پاپیونی مشخص است
Q
آیا آزمایش خاصی برای تشخیص قطعی FSMK لازم است؟
A
آزمایش تشخیصی قطعی اختصاصی برای FSMK وجود ندارد. با میکروسکوپ اسلیت لمپ، نفوذ محیطی، نازک شدن، ناخنک کاذب و مرز خطی خاکستری تأیید میشود و عدم وجود رسوب لیپید بررسی میگردد. همچنین با آزمایش خون، بیماریهای سیستمیک مانند کلاژنوز رد میشود تا تشخیص بالینی داده شود.
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”FSMK یک بیماری بسیار نادر است و پروتکل درمانی ثابتی وجود ندارد. در بسیاری از موارد گزارش شده، بیماری علیرغم درمان دارویی پیشرفت کرده است. درمان بر دو محور کنترل التهاب و ترمیم ساختاری انجام میشود.
درمان دارویی
Section titled “درمان دارویی”درمان نگهدارنده و مزمن
داکسیسایکلین خوراکی: با مهار فعالیت ماتریکس متالوپروتئاز (MMP) از ذوب استروما جلوگیری میکند1).
ویتامین C خوراکی: سنتز کلاژن را تحریک میکند1).
سیکلوسپورین خوراکی: با سطح تراف 70-100 نانوگرم در میلیلیتر کنترل میشود1).
قطره استروئیدی در فاز حاد مؤثر است، اما در بسیاری از موارد با کاهش تدریجی یا قطع آن، عود مکرر رخ میدهد2). احتمال دارد که مصرف طولانیمدت قطره استروئیدی در مهار پیشرفت بیماری مؤثر باشد، اما مدیریت عوارض جانبی مانند گلوکوم چالشبرانگیز است1).
در دژنراسیون حاشیهای قرنیه Terrien نیز در صورت بروز پرخونی ملتحمه یا اپیاسکلریت، از قطره استروئیدی با غلظت پایین مانند فلورومتولون 0.1% استفاده میشود. همین رویکرد برای مدیریت التهاب در FSMK نیز قابل استفاده است.
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”- چسب سیانواکریلات: به عنوان درمان موقت برای سوراخهای کوچک استفاده میشود
- کراتکتومی سطحی + پیوند خودی ملتحمه: برای برداشتن ناخنک کاذب و بازسازی سطح چشم انجام میشود1)2). اثر مهار عود التهاب نیز گزارش شده است2)
- پیوند غشای آمنیوتیک: به عنوان کمک در بازسازی سطح چشم استفاده میشود1)
- پیوند لایهای قرنیه-صلبیه: برای تقویت ساختاری در موارد برجستگی دسمه یا سوراخ قریبالوقوع انجام میشود. در موارد نازکشدگی گسترده، پیوند 270 تا 360 درجه نیز گزارش شده است1)
- استفاده همزمان از میتومایسین C (MMC): ممکن است در حین جراحی برای جلوگیری از عود سودوپتریژیوم استفاده شود1)
FSMK ممکن است حتی پس از پیوند نیز عود کند1).
Q
آیا می توان سودوپتریژیوم FSMK را با جراحی برداشت؟
A
جراحی ترکیبی کراتکتومی سطحی و پیوند اتولوگ ملتحمه امکان پذیر است، اما قرنیه زیر سودوپتریژیوم بسیار نازک است و خطر سوراخ شدن بالاست. لازم است ضخامت قرنیه از قبل با AS-OCT ارزیابی شود و تحت نظر یک متخصص قرنیه با تجربه با احتیاط انجام شود. عود پس از جراحی نیز ممکن است رخ دهد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”یافتههای هیستوپاتولوژیک
Section titled “یافتههای هیستوپاتولوژیک”ویژگیهای هیستوپاتولوژیک FSMK به شرح زیر گزارش شده است.
- تکثیر اپیتلیوم سنگفرشی بدون آتیپی
- از بین رفتن لایه بومن
- نازک شدن استرومای قرنیه
- نفوذ سلولهای التهابی مزمن
- احتقان عروقی
الیس دو مورد FSMK دوطرفه را بررسی کرد و وجود سلولهای غولپیکر اپیتلیوئید در لایه اختصاصی قرنیه را گزارش کرد. سلولهای التهابی حاد درست در زیر ناحیه زخم متمرکز شده بودند و تغییرات ملتحمه و لیمبوس قرنیه مشابه پتریژیوم بود1).
فرضیههای مکانیسم بروز
Section titled “فرضیههای مکانیسم بروز”مکانیسم دقیق بروز FSMK هنوز ناشناخته است، اما فرضیههای زیر مطرح شدهاند.
- پاسخ ایمنی حساسیتی به غشای پایه: به عنوان زیرگروهی از TMD التهابی، واکنش ایمنی هدفگیری غشای پایه ممکن است محرک باشد2)
- فرضیه منشأ واسکولیتی: احتمال دارد TMD و FSMK بر پایه واسکولیت مشترک باشند2). شباهت رویکرد درمانی با سایر بیماریهای زخمزای محیطی قرنیه مانند زخم مورن از این فرضیه حمایت میکند
- تأثیر بر سلولهای بنیادی لیمبوس: با پیشرفت FSMK، سلولهای بنیادی لیمبوس آسیب دیده و ملتحمهای شدن (conjunctivalization) رخ میدهد1). همچنین احتمال دخالت FSMK در برخی موارد LSCD با علت ناشناخته مطرح شده است
لیمبوس قرنیه در مرز بین اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه قرار دارد و ناحیهای متراکم از عروق، سیستم ایمنی و اعصاب است. سلولهای ارائهدهنده آنتیژن مانند سلولهای لانگرهانس به وفور وجود دارند و بیماریهای ایمنی مرتبط با قرنیه و ملتحمه به راحتی ایجاد میشوند. زمینه بروز ضایعات FSMK در نزدیکی لیمبوس به ویژگی خاص این محیط ایمنیشناختی نسبت داده میشود.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”استفاده از مایکوفنولات موفتیل
Section titled “استفاده از مایکوفنولات موفتیل”Arnalich-Montiel مصرف مایکوفنولات موفتیل (1 گرم دو بار در روز) را در یک مرد 55 ساله با ویژگیهای هر دو بیماری TMD و FSMK گزارش کرد که منجر به کاهش دفعات و شدت عود شد2). این اولین گزارش از استفاده مایکوفنولات موفتیل برای TMD/FSMK در ادبیات پزشکی است و امکان درمان هدفگیری مسیرهای ایمنی/التهابی را مطرح میکند.
اهمیت مداخله زودهنگام
Section titled “اهمیت مداخله زودهنگام”Harada و همکاران دو مورد FSMK را در دانشگاه ناگازاکی گزارش کردند1). در مورد اول (زن 47 ساله)، برداشت زودهنگام پterigium کاذب + میتومایسین C + پیوند فلپ ملتحمهای انجام شد و پس از عمل سیکلوسپورین خوراکی شروع شد که به مدت 1.5 سال بدون عود پایدار ماند. در مقابل، مورد دوم (زن 28 ساله) درمان با تأخیر انجام شد و با وجود 6 بار جراحی در چشم راست و 3 بار در چشم چپ، عود مکرر رخ داد و در نهایت حدت بینایی نهایی به 0.01 در هر دو چشم کاهش یافت. این دو مورد متضاد اهمیت مداخله جراحی زودهنگام و کنترل التهاب را نشان میدهند.
اهمیت درمانی برداشت پterigium کاذب
Section titled “اهمیت درمانی برداشت پterigium کاذب”در همین موارد، نشان داده شد که برداشت خود پterigium کاذب ممکن است اثر مهار عود حملات التهابی را داشته باشد2). در چشمی که کراتکتومی سطحی و پیوند اتولوگ ملتحمه انجام شد، عود متوقف شد، در حالی که در چشم مقابل که جراحی نشده بود، افزایش قابل توجه پterigium کاذب و پیشرفت نازک شدن مشاهده شد. این احتمال را مطرح میکند که ملتحمه در فرآیند التهابی نقش دارد.
طیف بیماری TMD و FSMK
Section titled “طیف بیماری TMD و FSMK”فرضیهای که TMD و FSMK را فنوتیپهای متفاوت از یک بیماری واحد میداند، توسط چندین گزارشدهنده حمایت شده است1)2). اگر هر دو بیماری از یک واسکولیت مشترک منشأ بگیرند، ممکن است درمانهای مشابه با زخم مورن مانند درمان سرکوبکننده سیستم ایمنی سیستمیک و برداشتن ملتحمه مؤثر باشند2). انتظار میرود که با جمعآوری موارد بیشتر در آینده، پاتوفیزیولوژی روشن شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Harada S, Mohamed YH, Kusano M, et al. Bilateral Fuchs’ Superficial Marginal Keratitis Diagnosis and Treatment. Life. 2024;14(12):1644.
- Arnalich-Montiel F. Systemic treatment and surgical intervention in inflammatory Terrien disease. Taiwan J Ophthalmol. 2024;14(1):108-111.
- Chang JY, Huang TY, Kuo YS, Lin PY. Pseudopterygia in Fuchs Superficial Marginal Keratitis: Clinical Course and Surgical Outcomes. Cornea. 2024;43(12):1468-1472. PMID: 38377438.