La cheratite marginale superficiale di Fuchs (Fuchs’ superficial marginal keratitis: FSMK) è una rara malattia infiammatoria caratterizzata da infiltrati ricorrenti e assottigliamento progressivo dello stroma della cornea periferica.
Fu descritta per la prima volta nel 1881 da Ferdinand Von Arlt. Nel 1895, Ernst Fuchs descrisse la malattia in modo più dettagliato, e da allora porta il suo nome 1).
Colpisce prevalentemente adulti giovani e di mezza età tra i 20 e i 40 anni 1). È bilaterale ma spesso asimmetrica in gravità. Il decorso è cronico, con recidive e remissioni nell’arco di diversi anni. L’eziologia è sconosciuta e in molti casi non viene identificata una causa nonostante l’esame per malattie autoimmuni sistemiche.
La degenerazione marginale di Terrien (TMD) e la FSMK condividono caratteristiche cliniche, suggerendo che potrebbero essere fenotipi diversi dello stesso processo patologico 1)2).
Entrambe sono malattie rare caratterizzate da assottigliamento corneale periferico, e esiste una teoria secondo cui sarebbero fenotipi diversi della stessa malattia. Tuttavia, la FSMK si distingue dalla TMD per l’assenza di depositi lipidici, la presenza di un bordo lineare grigio e la presenza di difetti epiteliali. Al momento non esiste una conclusione definitiva.
Arrossamento ricorrente e dolore oculare sono i sintomi più comuni. Gli episodi di solito si risolvono spontaneamente in pochi giorni, ma possono anche persistere 1).
I reperti corneali della FSMK cambiano con la progressione della malattia. Si osservano i seguenti reperti caratteristici.
Lo pterigio è una malattia in cui il tessuto congiuntivale cresce spontaneamente sulla cornea oltre il limbo corneale. Lo pseudopterigio è un’estensione secondaria del tessuto congiuntivale che ricopre un’area assottigliata della cornea, ad esempio nella FSMK. Sotto lo pseudopterigio è presente una cornea molto assottigliata, quindi un’asportazione imprudente rischia di causare una perforazione.
La causa fondamentale della FSMK è sconosciuta. Anche dopo un esame approfondito per malattie autoimmuni sistemiche, la causa non viene identificata nella maggior parte dei casi.
Sono state riportate le seguenti ipotesi e fattori associati:
Il limbo corneale è un’area in cui i sistemi vascolare, immunitario e nervoso sono densamente concentrati, ed è un sito soggetto a malattie immunitarie della cornea e della congiuntiva. La localizzazione preferenziale della FSMK vicino al limbo potrebbe essere correlata a questa particolarità anatomica.
Non esiste un test specifico per confermare la diagnosi di FSMK. La diagnosi si basa sulla valutazione dei reperti clinici e sull’esclusione di altre malattie.
I seguenti esami vengono eseguiti per escludere altre malattie 2) :
Le principali malattie da differenziare dalla FSMK sono le seguenti:
| Malattia differenziale | Principali differenze dalla FSMK |
|---|---|
| Degenerazione marginale di Terrien | Presenza di depositi lipidici, scarsi segni infiammatori |
| Ulcera di Mooren | Forte infiammazione, progressione rapida, difetto epiteliale |
| Ulcera corneale catarrale | Zona trasparente, blefarite associata |
Non esiste un test diagnostico specifico per la FSMK. La diagnosi clinica si basa sull’osservazione alla lampada a fessura di tipica infiltrazione periferica, assottigliamento, pseudopterigio e bordo lineare grigio, senza depositi lipidici. Inoltre, gli esami del sangue escludono malattie sistemiche come le collagenopatie.
La FSMK è una malattia estremamente rara e non esiste un protocollo terapeutico stabilito. In molti casi riportati, la patologia progredisce nonostante la terapia farmacologica. Il trattamento si basa su due pilastri: controllo dell’infiammazione e riparazione strutturale.
Trattamento della fase acuta
Collirio steroideo: utilizzato per sedare gli episodi infiammatori acuti. In caso di uso prolungato è necessario il monitoraggio della pressione intraoculare.
Lacrime artificiali: mirano a lubrificare e proteggere la superficie oculare.
Collirio antibiotico: utilizzato in associazione per prevenire la sovrainfezione.
Trattamento di mantenimento e della fase cronica
Doxiciclina orale: inibisce l’attività delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e sopprime la fusione stromale 1).
Vitamina C orale: promuove la sintesi del collagene 1).
Ciclosporina orale: gestita con un livello trough di 70–100 ng/mL 1).
I colliri steroidei sono efficaci nella fase acuta, ma molti casi presentano recidive durante la riduzione o la sospensione 2). È stato suggerito che l’uso a lungo termine di colliri steroidei possa essere efficace nel rallentare la progressione della malattia, ma la gestione degli effetti collaterali come il glaucoma rimane una sfida 1).
Anche nella degenerazione marginale di Terrien, in caso di iperemia congiuntivale o episclerite, si utilizzano colliri steroidei a bassa concentrazione come il fluorometolone 0,1%. Un approccio simile è utile anche per la gestione dell’infiammazione nella FSMK.
La FSMK può recidivare anche dopo il trapianto 1).
Un intervento che combina cheratectomia superficiale e autotrapianto congiuntivale è possibile, ma la cornea sotto lo pseudopterigio è estremamente sottile e il rischio di perforazione è elevato. È necessaria una valutazione preoperatoria dello spessore corneale con AS-OCT e un’esecuzione attenta sotto la guida di uno specialista della cornea esperto. È possibile una recidiva postoperatoria.
Le caratteristiche istopatologiche della FSMK sono le seguenti.
Ellis ha esaminato due casi di FSMK bilaterale e ha riportato la presenza di cellule giganti epitelioidi nello stroma corneale. Le cellule infiammatorie acute erano concentrate appena sotto l’area ulcerata, e la degenerazione della congiuntiva e del limbo corneale era simile a quella dello pterigio 1).
L’esatto meccanismo di insorgenza della FSMK non è ancora chiarito, ma sono state proposte le seguenti ipotesi.
Il limbo corneale si trova al confine tra l’epitelio corneale e l’epitelio congiuntivale ed è un’area densa di vasi sanguigni, sistema immunitario e nervi. È ricco di cellule presentanti l’antigene come le cellule di Langerhans, rendendolo soggetto a malattie immunitarie della cornea e della congiuntiva. La localizzazione preferenziale delle lesioni della FSMK vicino al limbo è probabilmente dovuta a questa particolarità dell’ambiente immunologico.
Arnalich-Montiel ha riportato la somministrazione di micofenolato mofetile (1 g × 2 volte/giorno) a un uomo di 55 anni con caratteristiche sia di TMD che di FSMK, che ha ridotto la frequenza e la gravità delle recidive 2). Questo è il primo rapporto in letteratura sull’uso del micofenolato mofetile per TMD/FSMK, suggerendo la possibilità di un trattamento mirato alle vie immunitarie/infiammatorie.
Harada e colleghi hanno riportato 2 casi di FSMK all’Università di Nagasaki 1). Nel caso 1 (donna di 47 anni), è stata eseguita precocemente l’escissione dello pseudopterigio + mitomicina C + trapianto di lembo congiuntivale peduncolato, seguita da somministrazione postoperatoria di ciclosporina orale, con un decorso stabile senza recidive per 1,5 anni. Al contrario, nel caso 2 (donna di 28 anni), il trattamento è stato ritardato e, nonostante 6 interventi chirurgici all’occhio destro e 3 al sinistro, le recidive sono continuate e l’acuità visiva finale è scesa a 0,01 in entrambi gli occhi. Questi due casi contrastanti suggeriscono l’importanza di un intervento chirurgico precoce e del controllo dell’infiammazione.
Negli stessi casi, è stato dimostrato che l’escissione dello pseudopterigio stessa potrebbe avere un effetto soppressivo sulle recidive degli episodi infiammatori 2). Nell’occhio sottoposto a cheratectomia superficiale e autotrapianto congiuntivale, le recidive sono scomparse, mentre nell’occhio controlaterale non operato è stato osservato un marcato aumento dello pseudopterigio e un progressivo assottigliamento. Ciò suggerisce che la congiuntiva potrebbe essere coinvolta nel processo infiammatorio.
L’ipotesi che TMD e FSMK siano fenotipi diversi della stessa malattia è supportata da diversi autori1)2). Se entrambe le malattie originano da una vasculite comune, una terapia immunosoppressiva sistemica simile a quella per l’ulcera di Mooren o una congiuntivectomia potrebbero essere efficaci2). Ci si aspetta che l’accumulo di casi futuri chiarisca la patogenesi.
