L’ulcera periferica associata a lenti a contatto (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) è un’infiammazione corneale non infettiva che si manifesta in relazione all’uso di lenti a contatto (CL) come infiltrato isolato di piccole dimensioni nella zona periferica della cornea. A livello internazionale è chiamata anche “contact lens-induced peripheral ulcer”, mentre in Giappone è descritta come “infiltrato corneale periferico”. La realtà patologica è un infiltrato neutrofilo localizzato, inquadrato come reazione immunitaria e infiammatoria senza infezione. Il nome ulcera deriva da una denominazione storica, ma poiché non sempre si accompagna a un difetto epiteliale e il decorso è relativamente favorevole, la questione se chiamarla infiltrato o ulcera è dibattuta a livello internazionale.
La CLPU è inquadrata come una delle lesioni infiltrative corneali non infettive associate alle CL, denominate Corneal Infiltrative Events (CIE)4). Tra i CIE, oltre alla CLPU, rientrano l’occhio rosso acuto associato a lenti a contatto (contact lens-induced acute red eye, CLARE), la cheratite infiltrativa non centrale (infiltrative keratitis, IK) e gli infiltrati asintomatici (asymptomatic infiltrates, AI). Questi formano uno spettro continuo e, dal punto di vista clinico, la loro distinzione dalla cheratite microbica rappresenta il nodo centrale della gestione.
L’uso di lenti a contatto (CL) è il principale fattore di rischio di cheratite microbica negli Stati Uniti1), e nello studio epidemiologico di Stapleton et al. l’incidenza annuale complessiva degli eventi infiltrativi corneali nei portatori di CL è stata riportata come circa 3–6 per 100 persone-anno6). Di questi, la CLPU rappresenta una quota definita come piccolo infiltrato a margini netti, e si caratterizza per essere più frequente della cheratite microbica ma con un decorso più lieve. Negli Stati Uniti si stima che si verifichino circa 71.000 casi annui di cheratite microbica, e i portatori di CL ne costituiscono una grande popolazione1).
La CLPU non è stata completamente soppressa nemmeno dopo la diffusione delle moderne lenti in silicone idrogel7). Se da un lato i materiali ad alta permeabilità all’ossigeno hanno ridotto le complicanze legate all’ipossia, dall’altro permangono l’allungamento del tempo di porto, la scarsa cura e la contaminazione della custodia delle lenti, per cui è necessario riconoscere la CLPU come evento infiammatorio non infettivo rappresentativo riscontrato nei portatori di CL. Nello studio di coorte multicentrico di Sweeney et al. il quadro clinico delle CIE, inclusa la CLPU, è stato descritto in dettaglio, e il diametro, la sede delle lesioni e il pattern di infiammazione della camera anteriore della CLPU sono stati indicati come importanti punti di distinzione dalla cheratite microbica5).
QQual è la differenza tra CLPU e cheratite microbica?
A
La CLPU è un infiltrato corneale non infettivo dovuto a una reazione immunitaria dell’ospite contro componenti batteriche adese alla lente a contatto, e si presenta come una lesione singola di piccole dimensioni, di circa 1–2 mm di diametro, in sede periferica corneale. Non si accompagna a infiammazione della camera anteriore, il difetto epiteliale è minimo, l’epitelio si ripara in 4–5 giorni e la lesione si risolve in 1–2 settimane. La cheratite microbica, invece, è un’infezione causata dall’ingresso e dalla proliferazione di patogeni nello stroma corneale; la lesione è più grande, con difetto epiteliale a margini irregolari, infiammazione della camera anteriore o ipopion, e dolore intenso, e un ritardo nel trattamento porta direttamente a perforazione corneale o cecità. Se è presente uno dei seguenti criteri — diametro dell’infiltrato superiore a 2 mm, distanza inferiore a 3 mm dall’asse visivo, o peggioramento entro 48 ore — si deve sospettare fortemente un’eziologia microbica e passare a coltura da scraping corneale e terapia antimicrobica intensificata1).
I sintomi soggettivi della CLPU sono relativamente lievi o moderati e a esordio acuto. I sintomi tipici sono i seguenti.
Sensazione di corpo estraneo / disagio: è il sintomo iniziale più frequente. Spesso compare in un solo occhio.
Dolore oculare: spesso lieve o moderato, ma in caso di difetto epiteliale o di lesioni superiori con attrito durante l’ammiccamento si lamenta un dolore relativamente intenso.
Iperemia congiuntivale: è caratteristica un’iniezione ciliare localizzata in prossimità della sede della lesione.
Lacrimazione / visione offuscata: a seconda della posizione della lesione si percepisce un calo visivo transitorio.
Fotofobia: per irritazione dell’iride e del corpo ciliare si accompagna una lieve fotofobia.
Asintomatico: esistono anche casi asintomatici scoperti casualmente durante esami di routine.
Quando i sintomi soggettivi sono intensi o quando coesistono tutti e tre i segni — iperemia congiuntivale, secrezione oculare mucopurulenta e dolore intenso — è possibile una cheratite microbica; non bisogna ostinarsi sulla diagnosi di CLPU ed è necessaria un’approfondita valutazione basata sul presupposto di infezione1). Inoltre, poiché tutte le CL riducono la sensibilità corneale (hypoesthesia), occorre tenere presente che alcuni casi riferiscono i sintomi solo dopo l’aggravamento.
Il quadro clinico del CLPU è relativamente omogeneo e si osserva come un piccolo infiltrato corneale periferico con margini netti.
Sede: zona periferica circa 1–2 mm all’interno del limbo corneale. Si manifesta prevalentemente in alto, ma può insorgere anche in basso, dal lato temporale o nasale.
Forma: ovale o rotondeggiante, raramente irregolare. I margini sono relativamente netti.
Dimensioni: tipicamente circa 1–2 mm di diametro; superare i 4 mm è raro5).
Profondità: limitata dall’epitelio corneale agli strati superficiali dello stroma (terzo anteriore); non si osserva estensione in profondità.
Difetto epiteliale: spesso lieve, ma può anche mancare. Quando presente, il confine tra lesione e difetto epiteliale è regolare.
Infiammazione della camera anteriore: di solito assente. Anche in presenza di lieve cellularità non si arriva all’ipopion.
Iperemia congiuntivale: iniezione ciliare limitata in prossimità della lesione. È caratteristico che non sia circonferenziale.
Unicità: le lesioni multiple sono rare; nella maggior parte dei casi vi è una singola lesione.
Con la colorazione alla fluoresceina si colora debolmente solo la parte di difetto epiteliale al centro dell’infiltrato. Il fatto che si colori lievemente appena sopra la lesione, mentre l’intero infiltrato non si colora, aiuta a distinguerlo macroscopicamente dall’ulcera infettiva. Nel decorso può verificarsi cicatrizzazione, lasciando un’opacità puntiforme rotondeggiante (nummular scar), ma per la sede periferica l’impatto sulla funzione visiva è di solito minimo4).
Confronto dei reperti clinici tra CLPU e cheratite microbica
Nella gestione del CLPU, la diagnosi differenziale con la cheratite microbica è la più importante. Le caratteristiche cliniche di entrambe sono confrontate di seguito.
Indicatore
CLPU (sterile)
Cheratite microbica
Sede
Periferia corneale (un po’ distante dal limbo)
Spesso centrale o paracentrale
Diametro della lesione
Piccola, 1–2 mm
Variabile, in progressiva estensione
Singola/multipla
Singola
Singola (multipla possibile in caso di infezione mista)
Margini
Regolari o lievemente irregolari
Frastagliati e irregolari
Difetto epiteliale
Assente o lieve
Evidente, margini irregolari
Infiammazione della camera anteriore
Assente
Possibile (anche ipopion)
Dolore
Lieve o moderato
Intenso, improvviso
Iperemia congiuntivale
Limitata in prossimità della lesione
Circonferenziale e intensa
Velocità di progressione
Lenta, tendenza al miglioramento in 48 ore
Peggioramento in poche ore fino a 48 ore
Decorso
Riparazione epiteliale in 4-5 giorni
Perforazione in caso di trattamento ritardato
QQuanto tempo passa dall’esordio dei sintomi alla guarigione?
A
La CLPU è una malattia con decorso favorevole; se si sospende l’uso delle lenti a contatto e si esegue un’adeguata terapia topica con colliri, la riparazione dell’epitelio corneale si completa di solito in 3–5 giorni. Successivamente, la risoluzione del focolaio infiltrativo e dell’iperemia congiuntivale richiede generalmente 1–2 settimane. Dopo la guarigione può rimanere un’opacità corneale puntata (nummular scar), ma poiché il focolaio si trova nella periferia della cornea, l’impatto sull’acuità visiva è di solito lieve. Tuttavia, se non si osserva miglioramento dopo 2 settimane o se la condizione peggiora dopo l’inizio del trattamento, è possibile una progressione verso una cheratite microbica o un errore diagnostico, ed è indispensabile una rivalutazione.
La CLPU non è infettiva, ma insorge per l’azione combinata di più fattori legati all’uso delle lenti a contatto (CL). I principali fattori di rischio possono essere organizzati in due grandi gruppi: «fattori legati all’uso e alla cura delle CL» e «fattori microbiologici».
Fattori legati all’uso e alla cura delle CL
Uso durante il sonno e uso continuo : dormire con le CL è il maggiore rischio di cheratite microbica e allo stesso tempo un fattore di rischio principale per eventi infiammatori, inclusa la CLPU1,7). Nello studio caso-controllo di Carnt et al., l’uso durante il sonno è stato riportato come fattore di rischio modificabile che aumenta di circa 4 volte il rischio di AK (OR 3,93) anche negli utilizzatori di lenti giornaliere11).
Contaminazione della custodia delle lenti e biofilm : se la custodia non viene sostituita per 3 mesi o più o non si lascia asciugare l’interno, si forma un biofilm che diventa un serbatoio di batteri Gram-negativi e Staphylococcus aureus9).
Incompatibilità dei prodotti per la cura e omissione dello strofinamento : usando solo una soluzione multifunzione (MPS) e omettendo lo «strofinamento», il deposito di batteri sulle lenti aumenta in modo marcato4).
Tipo di lenti e condizioni d’uso
SCL tradizionali e a sostituzione frequente : le SCL a sostituzione frequente ogni 2 settimane (FRSCL) e le SCL tradizionali con sostituzione mensile sono spesso associate a una cura inadeguata e sono frequentemente correlate sia alla CLPU sia alla CLARE.
Lenti in silicone idrogel : grazie all’elevata permeabilità all’ossigeno le complicanze da ipossia sono diminuite, ma l’incidenza di CIE rimane comunque non trascurabile7). L’irritazione meccanica dovuta alla durezza del materiale si aggiunge come ulteriore fattore.
Corpi estranei sotto la lente : se particelle di trucco o polvere rimangono sotto la lente durante il sonno, i corpi estranei vengono spinti nella cornea e diventano il punto di partenza di danno epiteliale e reazione immunitaria.
Fattori microbiologici
Adesione di Staphylococcus aureus alla lente : all’esordio della CLPU, Staphylococcus aureus viene spesso rilevato sulla lente, nella custodia e sulla superficie oculare, e i componenti della parete cellulare di questo batterio sono considerati i principali antigeni della reazione immunitaria10).
Endotossina di batteri Gram-negativi : anche i lipopolisaccaridi (LPS) prodotti all’interno della custodia delle lenti da Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter e altri possono indurre una reazione infiammatoria.
Proliferazione eccessiva della flora commensale : la quantità di batteri commensali del margine palpebrale e del film lacrimale può cambiare con l’uso delle LC, causando in alcuni casi una proliferazione eccessiva di specie batteriche specifiche8).
Nella coorte prospettica di Stapleton et al., l’uso continuativo (30 giorni) di lenti in silicone idrogel ha raggiunto un’incidenza annua di CIE di circa 20 casi per 100 persone-anno, significativamente superiore rispetto alle lenti a sostituzione giornaliera6,7). In Giappone l’uso di LC rappresenta il fattore scatenante più frequente di cheratite infettiva, con una distribuzione bimodale nelle persone tra i 20 e i 29 anni e tra i 60 e i 69 anni, ma la maggior parte dei casi tra i 20 e i 29 anni è correlata all’uso di LC3). Le giovani generazioni che usano LC hanno probabilmente maggiori probabilità di incontrare anche CIE lievi come infiltrati asintomatici e CLPU.
Le lenti monouso giornaliere (DD) riducono il rischio di cheratite da Acanthamoeba di circa 3,84 volte rispetto alle lenti DW reusable, e si stima che il passaggio alle DD potrebbe prevenire il 30-62% dei casi di cheratite grave11). Anche per tutti gli eventi infiammatori, incluso il CLPU, il passaggio alle lenti DD rappresenta una strategia preventiva ragionevole in grado di eliminare il rischio legato a una cattiva manutenzione.
QLe lenti monouso giornaliere sono sicure?
A
Le lenti a contatto morbide monouso giornaliere non richiedono l’uso del portalentine, riducendo notevolmente il rischio di infezioni e infiammazioni causate da biofilm o soluzioni contaminate. Anche la frequenza di CLPU dovuta a depositi proteici o incompatibilità con i prodotti per la manutenzione è riportata come inferiore rispetto alle lenti a sostituzione frequente o tradizionali7,8). Il rischio di cheratite da Acanthamoeba è inoltre ridotto di circa 3,84 volte rispetto alle lenti DW reusable, con un atteso effetto preventivo in termini di salute pubblica11). Tuttavia, anche con le lenti monouso giornaliere, CLPU o cheratite microbica possono verificarsi in caso di violazione delle regole d’uso, come dormire con le lenti, uso prolungato o utilizzo eccessivamente lungo; pertanto il rispetto del tempo di utilizzo e l’immediata sospensione in caso di anomalie sono fondamentali.
La diagnosi di CLPU si basa sui reperti clinici. Non sono necessari esami specialistici, ma è indispensabile una valutazione sistematica per escludere con certezza una cheratite microbica.
Nella gestione del CLPU, la raccolta sistematica delle informazioni sull’uso delle LC e sulle abitudini di manutenzione è fondamentale per la diagnosi differenziale e la valutazione del rischio. Gli elementi minimi da verificare sono i seguenti.
Tipo di LC e storia d’uso : LC morbide/rigide/colorate, monouso giornaliere/sostituzione frequente ogni 2 settimane/mensili, presenza o assenza di silicone idrogel, periodo di inizio utilizzo
Durata e modalità di porto : durata di porto giornaliera, porto notturno, porto continuo o porto prolungato
Abitudini di manutenzione : frequenza di sostituzione e abitudine di asciugatura della custodia delle lenti, esecuzione della pulizia per sfregamento, tipo di prodotti per la manutenzione (MPS/a base di perossido di idrogeno/povidone iodato), riutilizzo della soluzione di conservazione
Esordio e decorso dei sintomi : momento di esordio, esordio acuto o graduale, presenza di peggioramento entro 48 ore, variazione dei sintomi nell’arco della giornata
Dettagli dei sintomi soggettivi : intensità del dolore (da lieve a moderata o intensa), carattere delle secrezioni oculari (mucose/purulente), presenza di fotofobia o lacrimazione
Episodio immediatamente precedente l’esordio : introduzione di un corpo estraneo sotto la lente, porto o rimozione forzati, porto durante il bagno o il nuoto, contatto con il trucco
Anamnesi : precedenti episodi simili, precedente cheratite associata a lenti a contatto (CL), patologie concomitanti come dermatite atopica o occhio secco
Scadenza di sostituzione delle CL : rispetto della scadenza di sostituzione
Situazione nelle 24-48 ore precedenti l’esordio : percezione di sensazione di corpo estraneo o di corpo estraneo sotto la lente
L’esame con lampada a fessura è al centro della diagnosi. Nell’osservazione della cheratite è utile la procedura di valutare la lesione nei seguenti cinque passaggi.
Luce diffusa : valutazione dell’estensione dell’opacità dell’intera cornea
Luce riflessa : osservazione della profondità dell’infiltrazione cellulare della lesione infiltrativa e dell’infiammazione della camera anteriore (in particolare i depositi sulla superficie posteriore della cornea)
Fascio di luce ampio : osservazione dell’intera superficie corneale
Fascio di luce sottile : conferma della profondità della lesione e dell’infiammazione della camera anteriore
Colorazione con fluoresceina : valutazione del danno epiteliale e dello stato dello strato lacrimale
Nella CLPU si osserva un singolo piccolo infiltrato nella periferia corneale, ed è caratteristica l’assenza di cellule infiammatorie nella camera anteriore. Negli occhi con HCL, l’osservazione di sporco e bagnabilità sulla superficie della lente prima della colorazione con fluoresceina può talvolta fornire un indizio diagnostico.
È indispensabile per determinare il pattern del difetto epiteliale. Nella CLPU si colora solo un difetto epiteliale localizzato al centro dell’infiltrato, oppure può non colorarsi affatto. Dalla sede e dalla morfologia della colorazione si valutano i seguenti aspetti.
Presenza o assenza di colorazione puntata direttamente sopra la lesione
Presenza o assenza di danno epiteliale esteso circostante (se esteso, sospettare eziologia microbica)
Coesistenza di altri danni epiteliali CL-correlati, come lo staining a ore 3 e ore 9, lo SPK a smile mark o il SEAL
Segni di allarme che fanno sospettare una cheratite microbica
In presenza di uno dei seguenti elementi, è necessario gestire il caso non come CLPU ma come cheratite microbica1).
Infiltrato con diametro superiore a 2 mm
Posizione a meno di 3 mm dall’asse visivo
Peggioramento del decorso clinico 48 ore dopo l’inizio del trattamento
Infiammazione della camera anteriore o ipopion
Dolore intenso e iperemia congiuntivale circonferenziale
Infiltrato con difetto epiteliale irregolare
In presenza di questi segni di allarme, o se dopo la diagnosi di CLPU non si osserva una tendenza al miglioramento entro 48–72 ore, è opportuno eseguire colorazione di Gram, coltura e test di sensibilità su raschiato corneale e passare a una terapia antibatterica potenziata. La terza edizione delle linee guida giapponesi per la gestione delle cheratiti infettive raccomanda fortemente il prelievo di campioni e l’esame colturale prima della somministrazione di antibiotici quando, in una cheratite CL-correlata, si sospetta un aggravamento o una resistenza al trattamento3). La cheratite da Acanthamoeba (AK) è una grave infezione corneale nei portatori di CL, e la maggior parte dei pazienti con AK (almeno l’88 %) è portatrice di CL. Per la differenziazione dalla CLPU, verificare la presenza di dolore intenso che peggiora di notte, di una cheratoneurite radiale (early sign) e di una scarsa risposta al trattamento.
La conoscenza delle lesioni corneali non infettive simili alla CLPU è utile per la diagnosi differenziale.
Infiltrato corneale marginale (marginal keratitis, cheratite catarrale) : reazione allergica di tipo III/IV allo Staphylococcus aureus del bordo palpebrale. Infiltrato allungato parallelo al limbus corneale, con una zona chiara interposta.
Flictena corneale : lesione nodulare con neovascolarizzazione, reazione di ipersensibilità ritardata a tubercolosi o infiammazione delle ghiandole sebacee.
Lesione corneale arcuata superiore (SEAL) : danno epiteliale arcuato da irritazione meccanica sopra la SCL. L’infiltrato è lieve e si distingue dal pattern di colorazione con fluoresceina.
Cheratite puntata superficiale di Thygeson : infiltrati multipli a stella, ricorrenti e bilaterali. Associazione con l’uso di CL debole.
Colorazione alle 3 e alle 9 : colorazione localizzata vicino al limbus da uso di HCL. L’infiltrato di solito non è presente.
Cheratite microbica : come sopra, si differenzia per il carattere progressivo, la localizzazione più centrale e la presenza o assenza di infiammazione della camera anteriore.
Il trattamento della CLPU si basa su quattro pilastri: ① sospensione immediata dell’uso delle CL, ② colliri antibatterici ad ampio spettro, ③ associazione di steroidi a bassa concentrazione dopo esclusione dell’infezione, ④ promozione della riparazione epiteliale. Molti casi guariscono in circa una settimana con la terapia topica, e il cardine del trattamento è la farmacoterapia.
I quattro pilastri del trattamento
Sospensione immediata delle CL : il principio più fondamentale del trattamento. Non riprendere l’uso fino alla conferma della regressione dell’infiltrato, della scomparsa dell’iperemia congiuntivale e della riparazione epiteliale.
Colliri antibatterici ad ampio spettro : fino al completamento della diagnosi differenziale con un’infezione, si somministrano prima colliri antibiotici ad ampio spettro. Fluorochinoloni (levofloxacina 0,5%, moxifloxacina 0,5%, levofloxacina 1,5% in formulazione ad alta concentrazione, ecc.) vengono usati 4-6 volte al giorno.
Colliri steroidei a bassa concentrazione : una volta esclusa la possibilità di infezione, si usa fluorometolone 0,1% collirio 4 volte al giorno per 2-4 settimane. L’inibizione dell’infiammazione porta a un rapido miglioramento dei sintomi e può ridurre la formazione di cicatrici. Nei casi gravi si considera l’aumento della dose o la somministrazione sistemica.
Supporto alla riparazione epiteliale : si usa ialuronato di sodio 0,1% o 0,3% collirio 4-6 volte al giorno per favorire la riparazione epiteliale e la stabilizzazione del film lacrimale.
Durata del trattamento e follow-up
Da 3 a 5 giorni dalla prima visita: conferma della riparazione epiteliale. L’infiltrato può persistere, ma se ne valuta la tendenza alla riduzione.
1 settimana dalla prima visita: conferma della scomparsa dell’iperemia congiuntivale e della riduzione dell’infiltrato. In assenza di sintomi, i colliri antibatterici vengono ridotti gradualmente.
2 settimane dalla prima visita: l’infiltrato è quasi del tutto regredito. Le opacità puntate residue, se in sede periferica, hanno un impatto minimo sulla funzione visiva.
Prevenzione delle recidive: al momento di riprendere le CL è indispensabile identificare i fattori causali (cattiva manutenzione, contaminazione della custodia, tempo di porto eccessivo, porto durante il sonno) e confermarne il miglioramento prima di riprendere. Va considerato attivamente il passaggio a lenti monouso giornaliere o a SiHy ad alta permeabilità all’ossigeno. Sono inoltre indispensabili la revisione dello schema di porto (divieto di porto continuo) e la rigorosa applicazione dei metodi di manutenzione (lavaggio con sfregamento e disinfezione).
L’associazione di uno steroide a bassa concentrazione nel CLPU è considerata efficace per la rapida regressione dell’infiltrato e la riduzione delle cicatrici, ed è un trattamento raccomandato. Tuttavia, l’uso in una fase in cui l’infezione non può essere completamente esclusa richiede cautela. Nella 3ª edizione delle linee guida giapponesi per il trattamento delle cheratiti infettive, l’associazione di colliri steroidei nella cheratite batterica è classificata come «raccomandazione debole a non associare», e l’uso disinvolto prima dell’identificazione del microrganismo causale va deciso con prudenza3). In particolare, l’uso di steroidi in caso di Acanthamoeba, funghi e Nocardia rappresenta un chiaro rischio di peggioramento ed è controindicato1,3).
Nella pratica clinica, in un CLPU tipico che soddisfa le 5 condizioni seguenti: ① singolo, di piccole dimensioni, periferico; ② assenza di difetto epiteliale o difetto lieve; ③ assenza di infiammazione della camera anteriore; ④ dolore lieve; ⑤ iperemia congiuntivale localizzata, si associa fluorometolone; in caso di dubbio, è più sicuro un atteggiamento conservativo con antibatterico in monoterapia + collirio FANS (ad es. bromfenac) osservando l’evoluzione.
Quando la diagnosi di CLPU non è definita e la probabilità di cheratite microbica è elevata, si segue il seguente percorso basato sull’AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Nessuna minaccia per la vista (infiltrato ≤ 2 mm e ulcera non centrale a ≥ 3 mm dall’asse visivo): trattamento empirico con collirio di fluorochinolone, con valutazione del miglioramento a 48 ore.
Minaccia per la vista (infiltrato > 2 mm, a meno di 3 mm dall’asse visivo, o peggioramento 48 ore dopo l’inizio del trattamento): eseguire colorazione di Gram e coltura su raschiamento corneale e iniziare antibiotici rinforzati quali vancomicina 50 mg/mL + tobramicina rinforzata 14 mg/mL ogni ora. I farmaci vengono modificati in base ai risultati della coltura.
L’associazione di un aminoglicoside rinforzato (tobramicina 14 mg/mL, gentamicina 14 mg/mL) e vancomicina (25–50 mg/mL) è una prescrizione standard che copre sia i cocchi Gram-positivi sia i bacilli Gram-negativi1). In caso di sospetta Acanthamoeba si sceglie una terapia multipla con polihexametilene biguanide, propamidina isetionato, neomicina e altri.
Rapporto con le lenti a contatto terapeutiche (BCL)
Nei pazienti che indossano lenti a contatto terapeutiche (bandage contact lens, BCL) per altre condizioni, come erosione corneale ricorrente o cheratopatia bollosa, può svilupparsi un’infiltrazione sterile simile alla CLPU. Secondo l’AAO Corneal Edema and Opacification PPP, durante l’uso di BCL sono considerate sicure lenti sottili ad alto contenuto d’acqua e ad alto valore Dk, ed è raccomandata l’associazione di antibiotici profilattici ad ampio spettro per prevenire una sovrainfezione2). La BCL è un mezzo temporaneo per alleviare il dolore e favorire la riparazione epiteliale, e non rappresenta una soluzione a lungo termine dell’edema corneale2). Se durante il porto di una BCL si sospetta una CLPU, occorre rimuovere temporaneamente la BCL, valutare direttamente la lesione e poi decidere parallelamente al trattamento antibiotico.
QÈ possibile ricominciare a indossare le lenti a contatto durante il trattamento?
A
Durante il trattamento di una CLPU è necessario sospendere completamente l’uso delle lenti a contatto. I criteri per riprendere sono: ① l’infiltrazione corneale è completamente scomparsa, ② l’iperemia congiuntivale è scomparsa, ③ la superficie epiteliale è completamente riparata, ④ non vi sono sintomi soggettivi e ⑤ la causa scatenante (cattiva manutenzione, contaminazione della custodia delle lenti, tempo di utilizzo eccessivo, uso durante il sonno, ecc.) è stata identificata e corretta. In molti casi sono necessari 2–3 settimane o più dall’inizio del trattamento. Alla ripresa si raccomanda il passaggio a lenti monouso giornaliere o a lenti in silicone idrogel. Sostituire la custodia delle lenti ogni mese e curare accuratamente la pulizia mediante sfregamento e l’asciugatura.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
La fisiopatologia della CLPU è intesa come risposta immunitaria innata dell’ospite a componenti di origine microbica adese alla superficie della lente a contatto. La caratteristica è che non si tratta di un’infezione, bensì di un’infiammazione sterile dovuta all’interazione con componenti batterici.
Fattori di origine microbica e risposta dell’ospite
Negli occhi con lenti a contatto il ricambio del film lacrimale è limitato, e mucine, proteine e lipidi del film lacrimale si depositano sulla superficie della lente formando una pellicola simile a un biofilm. Su questa pellicola si insediano facilmente i batteri commensali del margine palpebrale e del film lacrimale, in particolare Staphylococcus aureus10). I componenti della parete cellulare prodotti da Staphylococcus aureus, cioè peptidoglicano e acido lipoteicoico, e l’endotossina (lipopolysaccharide, LPS: di origine gram-negativa) attivano il sistema immunitario innato attraverso i recettori Toll-like (TLR2, TLR4) espressi sulle cellule epiteliali corneali.
Dall’epitelio corneale attivato vengono rilasciate citochine e chemochine infiammatorie come IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL1, e i neutrofili di origine ematica periferica migrano e infiltrano lo stroma corneale periferico4). Questa reazione infiammatoria a prevalenza neutrofila forma clinicamente un «infiltrato singolo, di piccole dimensioni e con margini ben definiti». In effetti, al momento dell’insorgenza del CLPU, lo Staphylococcus aureus viene spesso isolato dalla lente o dal sacco congiuntivale, mentre gli strisci corneali sono spesso sterili, il che supporta che si tratti di una risposta antigenica e non di un’infezione10). Può essere inquadrato come una reazione immunitaria di tipo III o di tipo IV verso proteine o batteri adesi alla CL, e l’infiltrazione di cellule immunitarie dai vasi limbari contribuisce alla formazione della lesione.
Effetti sinergici dei fattori meccanici e ipossici
L’uso delle CL esercita attrito meccanico continuo e stress ipossico sulla superficie corneale, modificando la funzione di barriera epiteliale e la soglia dell’immunità innata4). Nei punti in cui la palpebra superiore entra in contatto con il bordo superiore della lente a ogni ammiccamento, la stimolazione meccanica è intensa, il che concorda con il riscontro che il CLPU insorge preferenzialmente nella parte superiore della periferia corneale. Nelle lenti in silicone idrogel, la durezza del materiale aggiunge stimolazione meccanica, e si possono osservare impronte del bordo della lente o la coesistenza di SEALs7).
L’ipossia attiva la via dell’hypoxia-inducible factor (HIF), aumenta l’espressione del vascular endothelial growth factor (VEGF) e delle metalloproteinasi della matrice, e favorisce la neovascolarizzazione e il rimodellamento stromale. L’ipossia cronica e la ripetizione dell’infiammazione potrebbero contribuire a lungo termine anche al danno della nicchia delle cellule staminali limbari e all’invasione neovascolare.
Il CLPU, come parte dei Corneal Infiltrative Events, forma uno spettro di malattie infiammatorie sterili4,8).
CLPU: infiltrato singolo di piccole dimensioni con margini ben definiti, per lo più superiore o periferico, deficit epiteliale lieve, quadro clinico ben definito.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye): dopo l’uso notturno si verificano iperemia congiuntivale acuta e infiltrati multipli non centrali. L’ipotesi dell’endotossina è prevalente, e viene segnalata un’associazione con la contaminazione del portalentine.
Infiltrative Keratitis (IK): condizione con sintomi moderati e molteplici infiltrati non centrali, i cui sintomi sono più intensi del CLPU ma più lievi del CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI): infiltrati puntiformi asintomatici scoperti incidentalmente durante un esame di routine.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK): infiltrati multipli con sintomi lievi.
Queste entità si distinguono per il quadro clinico e il decorso, ma condividono la stessa fisiopatologia di fondo (reazione infiammatoria sterile ai componenti batterici)8). La differenza decisiva tra CLPU e cheratite microbica risiede nel fatto che il primo è una risposta immunitaria dell’ospite, mentre nella seconda il patogeno prolifera nello stroma corneale. Pertanto, nella valutazione clinica è necessario considerare globalmente se si ottiene un miglioramento con la somministrazione empirica di antibiotici, la presenza di infiammazione della camera anteriore, la velocità di progressione dell’infiltrato e i risultati delle colture.
La custodia delle lenti svolge un ruolo importante come serbatoio microbico nel CLPU e nelle CIE in generale9). Nella revisione di Wu et al., è stata riscontrata contaminazione batterica nel 30–80% delle custodie per lenti in uso, e come batteri contaminanti più frequenti sono stati segnalati Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia9). I batteri all’interno del biofilm sono altamente resistenti ai disinfettanti e l’eliminazione completa con il solo MPS è difficile; pertanto sono indispensabili lo strofinamento, la sostituzione periodica e l’asciugatura della custodia.
La ricerca di base e clinica sugli eventi infiltrativi corneali associati alle CL è proseguita costantemente anche negli ultimi anni. I TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), pubblicati nel 2021, hanno sistematizzato classificazione, epidemiologia, fattori di rischio e misure preventive delle CIE, diventando un riferimento standard internazionale per le complicanze infiammatorie, incluso il CLPU4). I TFOS CLEAR sottolineano che le CIE rimangono un’importante questione di sicurezza nell’uso delle CL e l’importanza della stratificazione del rischio in base alla combinazione di materiale della lente, schema di utilizzo e prodotti per la manutenzione.
Come biomarcatori predittivi sono in studio il profilo delle citochine infiammatorie nelle lacrime (IL-6, IL-8, MMP-9), l’analisi del microbioma della superficie congiuntivale e i pattern di espressione dei TLR, ma non sono ancora in fase di applicazione clinica. Anche la modificazione antibatterica dei materiali delle lenti (contenenti ioni argento, modificazione di superficie con peptidi) è in corso di verifica sia sotto il profilo della sicurezza a lungo termine sia dell’efficacia clinica.
Contesto epidemiologico e rilevanza di sanità pubblica del CLPU
Con l’aumento dei portatori di CL, aumenta anche il numero di casi di infiltrati corneali non infettivi, incluso il CLPU. Nella coorte australiana di Stapleton et al., l’incidenza annuale di cheratite infettiva nei portatori di CL era di 2–4 casi/10.000 persone-anno6), e gli infiltrati non infettivi si verificano con frequenza ancora maggiore. I portatori di CL nel mondo raggiungono circa 300 milioni12), e il miglioramento della sicurezza delle CL dal punto di vista della sanità pubblica rappresenta una questione importante.
Il passaggio alle lenti DD non solo riduce il rischio di AK di circa 3,84 volte11), ma si ritiene riduca anche il rischio di eventi infiammatori in generale come il CLPU. Il TFOS DEWS III indica chiaramente che l’uso delle CL è un fattore scatenante di occhio secco e disturbi della superficie oculare13), e anche nella prevenzione del CLPU è importante una gestione attiva dell’occhio secco.
Il rapporto TFOS Lifestyle analizza in dettaglio la relazione tra lo stile di vita delle persone moderne e le complicanze correlate alle CL14), e sottolinea che quando l’uso prolungato di dispositivi digitali, il lavoro al VDT e l’irregolarità del sonno si sovrappongono, la sicurezza delle CL diminuisce notevolmente. Anche nella prevenzione del CLPU, la revisione delle abitudini di vita può rappresentare un intervento efficace.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
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Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
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Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
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