L’ulcera periferica correlata alle lenti a contatto (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) è un’infiammazione corneale non infettiva che si presenta come una piccola infiltrazione singola nella regione periferica della cornea, associata all’uso di lenti a contatto (LC). A livello internazionale è anche chiamata “contact lens-induced peripheral ulcer”, e in Giappone viene descritta come “infiltrazione corneale periferica”. La patologia sottostante è un’infiltrazione neutrofila localizzata, classificata come una reazione immunitaria/infiammatoria senza infezione. Il termine ulcera deriva da una denominazione storica, ma poiché non è necessariamente accompagnata da un difetto epiteliale e il suo decorso è relativamente benigno, a livello internazionale si discute se chiamarla infiltrazione o ulcera.
Il CLPU è classificato tra gli eventi infiltrativi corneali (Corneal Infiltrative Events, CIE), un gruppo di malattie infiltrative corneali non infettive correlate alle LC 4). I CIE includono, oltre al CLPU, l’occhio rosso acuto indotto dalle lenti a contatto (contact lens-induced acute red eye, CLARE), la cheratite infiltrativa non centrale (infiltrative keratitis, IK) e gli infiltrati asintomatici (asymptomatic infiltrates, AI). Questi formano uno spettro continuo, e la distinzione clinica dalla cheratite microbica costituisce la sfida centrale nella pratica clinica.
L’uso di lenti a contatto (LC) è il principale fattore di rischio per la cheratite microbica negli Stati Uniti1). Lo studio epidemiologico di Stapleton et al. riporta un’incidenza annuale di eventi infiltrativi corneali nei portatori di LC di circa 3-6 per 100 anni-persona6). Tra questi, l’ulcera periferica da lenti a contatto (CLPU) rappresenta una quota costante come infiltrato piccolo e ben delimitato. È più frequente della cheratite microbica ma ha un decorso più benigno. Negli Stati Uniti si stima che si verifichino circa 71.000 casi di cheratite microbica all’anno, e i portatori di LC costituiscono una larga parte di questa popolazione1).
Il CLPU non è stato completamente prevenuto nonostante la diffusione delle moderne lenti in silicone idrogel7). Mentre le complicanze ipossiche sono diminuite grazie ai materiali ad alta permeabilità all’ossigeno, persistono l’uso prolungato, la scarsa igiene e la contaminazione del contenitore. Pertanto, è necessario riconoscere il CLPU come un tipico evento infiammatorio non infettivo nei portatori di LC.
QQual è la differenza tra CLPU e cheratite microbica?
A
Il CLPU è un infiltrato corneale non infettivo dovuto a una reazione immunitaria dell’ospite contro componenti batteriche aderenti alle lenti a contatto. Si presenta come una singola lesione di 1-2 mm di diametro alla periferia della cornea. Non c’è infiammazione della camera anteriore, il difetto epiteliale è minimo, l’epitelio si ripara in 4-5 giorni e la lesione scompare in 1-2 settimane. La cheratite microbica, invece, è un’infezione causata dalla penetrazione e proliferazione di patogeni nello stroma corneale. La lesione è più grande, con difetto epiteliale dai bordi irregolari, infiammazione della camera anteriore o ipopion, forte dolore, e il ritardo nel trattamento può portare a perforazione corneale o cecità. Se l’infiltrato ha diametro >2 mm, distanza dall’asse visivo <3 mm o peggiora entro 48 ore, sospettare fortemente un’origine microbica e passare a raschiamento corneale con coltura e terapia antibiotica intensificata1).
I sintomi soggettivi del CLPU sono relativamente lievi o moderati e ad insorgenza acuta. I sintomi tipici sono i seguenti:
Sensazione di corpo estraneo / disagio: sintomo iniziale più frequente. Spesso si manifesta in un solo occhio.
Dolore oculare: per lo più lieve o moderato, ma in caso di difetto epiteliale o lesione superiore con attrito durante l’ammiccamento può essere piuttosto intenso.
Iperemia congiuntivale: caratteristica è l’iniezione ciliare localizzata vicino alla lesione.
Lacrimazione / visione offuscata: calo visivo transitorio a seconda della posizione della lesione.
Fotofobia: lieve fotofobia per irritazione dell’iride e del corpo ciliare.
Asintomatico: esistono casi asintomatici scoperti casualmente durante esami di routine.
In caso di sintomi soggettivi gravi o di triade con iperemia congiuntivale, secrezione mucopurulenta e forte dolore, è possibile una cheratite microbica. Non insistere sulla diagnosi di CLPU e procedere con accertamenti orientati all’infezione1). Inoltre, tutte le LC riducono la sensibilità corneale (ipoestesia), quindi alcuni pazienti riferiscono sintomi solo in fase avanzata.
Il quadro clinico della CLPU è relativamente omogeneo, osservato come una piccola infiltrazione corneale periferica con bordi netti.
Sede: circa 1-2 mm all’interno del limbo corneale, nella regione periferica. Predilige la parte superiore, ma può verificarsi anche in quella inferiore, temporale e nasale.
Forma: ovale o rotonda, raramente irregolare. I bordi sono relativamente netti.
Dimensioni: tipicamente 1-2 mm di diametro, raramente superiori a 4 mm5).
Profondità: limitata all’epitelio corneale e allo stroma superficiale (terzo anteriore), senza estensione in profondità.
Difetto epiteliale: spesso lievemente presente, ma talvolta assente. Quando presente, il confine tra lesione e difetto epiteliale è regolare.
Infiammazione della camera anteriore: generalmente assente. Anche in caso di lieve presenza di cellule, non si arriva a ipopion.
Iperemia congiuntivale: iperemia ciliare localizzata vicino alla lesione. Caratteristica: non circonferenziale.
Singolarità: raramente multipla, quasi sempre una singola lesione.
Alla colorazione con fluoresceina, solo l’area di difetto epiteliale al centro dell’infiltrato si colora debolmente. La lesione stessa si colora leggermente, ma l’intero infiltrato no, il che aiuta nella distinzione macroscopica da un’ulcera infettiva. Nel corso del tempo può verificarsi cicatrizzazione, lasciando un’opacità rotonda puntiforme (cicatrice nummulare), ma a causa della localizzazione periferica, l’impatto sulla funzione visiva è generalmente lieve4).
Confronto dei segni clinici tra CLPU e cheratite microbica
Nella gestione della CLPU, la diagnosi differenziale con la cheratite microbica è la più importante. Le caratteristiche cliniche di entrambe sono confrontate di seguito.
Periferia corneale (leggermente distante dal limbo)
Centrale o paracentrale, frequente
Dimensione della lesione
Piccola, 1–2 mm
Variabile, in progressivo aumento
Singola/multipla
Singola
Singola (possibile multipla in caso di infezione mista)
Margini
Regolari o leggermente irregolari
Frastagliati e irregolari
Difetto epiteliale
Assente o lieve
Netto, margini irregolari
Infiammazione della camera anteriore
Assente
Possibile (incluso ipopion)
Dolore
Lieve o moderato
Intenso, improvviso
Iperemia congiuntivale
Limitata in prossimità della lesione
Circolare e intensa
Velocità di progressione
Lenta, miglioramento in 48 ore
Peggioramento in poche ore o 48 ore
Decorso
Ripristino epiteliale in 4-5 giorni
Perforazione in caso di ritardo del trattamento
QQuanto tempo ci vuole per guarire dall'esordio?
A
Il CLPU è una malattia a buona prognosi. Se si interrompe l’uso delle lenti a contatto e si esegue un’appropriata terapia con colliri, la riparazione dell’epitelio corneale è solitamente completata in 3-5 giorni. Successivamente, la risoluzione dell’infiltrato e dell’iperemia congiuntivale richiede generalmente 1-2 settimane. Dopo la guarigione può rimanere un’opacità corneale puntiforme (cicatrice nummulare), ma poiché la lesione è localizzata alla periferia della cornea, l’impatto sulla vista è solitamente lieve. Tuttavia, se non si osserva miglioramento dopo 2 settimane o se la condizione peggiora dopo l’inizio del trattamento, è possibile una transizione verso una cheratite microbica o una diagnosi errata, ed è necessaria una rivalutazione.
Il CLPU non è infettivo, ma diversi fattori associati all’uso di lenti a contatto contribuiscono alla sua insorgenza. I principali fattori di rischio possono essere suddivisi in due gruppi: «fattori legati all’uso e alla cura delle lenti a contatto» e «fattori microbiologici».
Fattori legati all'uso e alla cura delle lenti a contatto
Uso notturno e uso continuo: Dormire con le lenti a contatto è il più grande fattore di rischio per la cheratite microbica e costituisce anche un importante fattore di rischio per eventi infiammatori come il CLPU1,7).
Contaminazione del contenitore e biofilm: Non sostituire il contenitore per più di 3 mesi o trascurare di asciugare l’interno favorisce la formazione di biofilm, che diventa un serbatoio di batteri Gram-negativi e Staphylococcus aureus9).
Incompatibilità dei prodotti per la cura e omissione dello sfregamento: L’uso esclusivo di una soluzione multiuso (MPS) senza strofinare le lenti aumenta significativamente il deposito batterico sulle lenti4).
Tipo di lente e condizioni d'uso
Lenti a contatto morbide tradizionali e a sostituzione frequente: Le lenti a contatto morbide a sostituzione frequente (FRSCL) ogni 2 settimane o le lenti tradizionali mensili sono più spesso associate a una scarsa cura e sono frequentemente correlate a CLPU e CLARE.
Lenti in silicone idrogel: Grazie all’elevata permeabilità all’ossigeno, le complicanze ipossiche sono diminuite, ma l’incidenza di CIE rimane non trascurabile7). La rigidità del materiale aggiunge irritazione meccanica come fattore aggiuntivo.
Corpi estranei sotto la lente: Particelle di trucco o polvere possono penetrare sotto la lente durante il sonno, esercitando pressione sulla cornea e causando danno epiteliale e reazione immunitaria.
Fattori microbiologici
Adesione di Staphylococcus aureus alla lente: Durante un episodio di CLPU, Staphylococcus aureus viene spesso rilevato sulla lente, nel contenitore e sulla superficie oculare, e i componenti della parete cellulare di questo batterio sono considerati i principali antigeni della reazione immunitaria10).
Endotossine dei batteri Gram-negativi: Il lipopolisaccaride (LPS) prodotto da Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, ecc. nel contenitore delle lenti può anch’esso indurre una reazione infiammatoria.
Proliferazione eccessiva della flora residente: In alcuni pazienti, l’uso di lenti a contatto modifica la quantità di flora residente sul bordo palpebrale e nel film lacrimale, portando a una proliferazione eccessiva di alcune specie batteriche8).
Nello studio di coorte prospettico di Stapleton et al., l’uso continuativo (30 giorni) di lenti in silicone idrogel ha raggiunto un tasso di incidenza annuale di CIE di circa 20 per 100 anni-persona, un rischio significativamente più elevato rispetto alle lenti giornaliere6,7). In Giappone, l’uso di lenti a contatto è il fattore scatenante più comune di cheratite infettiva, con un picco bimodale tra i 20 e i 60 anni, ma la maggior parte dei casi tra i 20 anni è correlata all’uso di lenti3). I giovani portatori di lenti hanno maggiori probabilità di incontrare frequentemente CIE lievi come infiltrati asintomatici e CLPU.
QLe lenti giornaliere sono sicure?
A
Le lenti a contatto morbide giornaliere non richiedono l’uso di un contenitore, riducendo significativamente il rischio di infezione e infiammazione legati a biofilm e soluzioni contaminate. È stato riportato che la frequenza di CLPU dovuta a depositi proteici o incompatibilità con i prodotti per la cura è inferiore rispetto alle lenti a sostituzione frequente o tradizionali7,8). Tuttavia, se le regole di utilizzo non vengono rispettate (dormire con le lenti, uso prolungato, uso eccessivamente lungo), CLPU e cheratite microbica possono verificarsi anche con lenti giornaliere, quindi è essenziale rispettare i tempi di utilizzo e interrompere immediatamente in caso di anomalie.
La diagnosi di CLPU si basa sui reperti clinici. Non sono necessari esami speciali, ma è obbligatoria una valutazione sistematica per escludere con certezza una cheratite microbica.
L’esame con lampada a fessura è centrale per la diagnosi. Nell’osservazione della cheratite, è utile valutare la lesione in 5 fasi.
Luce diffusa : valutazione dell’estensione dell’opacità corneale complessiva
Retroilluminazione : osservazione della profondità dell’infiltrazione cellulare della lesione e dell’infiammazione della camera anteriore (in particolare i depositi sulla superficie posteriore della cornea)
Fascio largo : osservazione dell’intera superficie corneale
Fascio sottile : conferma della profondità della lesione e dell’infiammazione della camera anteriore
Colorazione con fluoresceina : valutazione del danno epiteliale e dello stato del film lacrimale
Nella CLPU si osserva un singolo piccolo infiltrato nella regione periferica della cornea, senza cellule infiammatorie nella camera anteriore. Negli occhi che utilizzano lenti a contatto rigide gas-permeabili, l’osservazione dello sporco e della bagnabilità della superficie della lente prima della colorazione con fluoresceina può fornire indizi diagnostici.
È essenziale per determinare il pattern del difetto epiteliale. Nella CLPU, solo un difetto epiteliale localizzato al centro dell’infiltrato viene colorato, oppure può non esserci alcuna colorazione. Dalla sede e dalla morfologia della colorazione si valuta quanto segue:
Presenza o assenza di colorazione puntiforme direttamente sopra la lesione
Presenza o assenza di un esteso danno epiteliale circostante (se esteso, sospettare un’origine microbica)
Presenza di altri danni epiteliali correlati alle lenti a contatto, come colorazione alle 3 e 9, SPK a forma di sorriso, SEAL, ecc.
Segni di pericolo che suggeriscono una cheratite microbica
Se è presente uno qualsiasi dei seguenti segni, è necessario trattare come cheratite microbica e non come CLPU1).
Infiltrazione di diametro superiore a 2 mm
Posizione a meno di 3 mm dall’asse visivo
Peggioramento clinico 48 ore dopo l’inizio del trattamento
Infiammazione della camera anteriore o ipopion
Dolore intenso e iperemia congiuntivale circonferenziale
Infiltrazione con difetto epiteliale irregolare
In presenza di questi segni di pericolo, o se dopo 48-72 ore di trattamento per CLPU non si osserva miglioramento, è necessario eseguire colorazione di Gram, coltura e test di sensibilità su raschiato corneale e passare a una terapia antibiotica potenziata. La terza edizione delle linee guida giapponesi per la cheratite infettiva raccomanda fortemente il prelievo di campioni e la coltura prima della somministrazione di antibiotici in caso di sospetta cheratite grave o refrattaria associata a lenti a contatto 3).
Conoscere le lesioni corneali non infettive simili al CLPU aiuta nella diagnosi differenziale.
Infiltrazione corneale marginale (cheratite marginale, infiltrazione catarrale) : reazione allergica di tipo III/IV allo Staphylococcus aureus del bordo palpebrale. Infiltrazione allungata parallela al limbo corneale, separata da una zona chiara.
Fittene corneale : lesione nodulare con invasione vascolare, reazione di ipersensibilità ritardata a tubercolosi o blefarite seborroica.
Lesione arcuata superiore (SEAL) : lesione epiteliale arcuata dovuta a irritazione meccanica della lente a contatto morbida superiore. Infiltrazione lieve, differenziata dal pattern di colorazione con fluoresceina.
Cheratite puntata superficiale di Thygeson : infiltrati stellati multipli, ricorrenti e bilaterali. Debole associazione con l’uso di lenti a contatto.
Colorazione alle 3 e 9 : Colorazione localizzata vicino al limbo dovuta all’uso di LAC. Di solito senza infiltrazione.
Cheratite microbica : Come detto, la differenziazione si basa sulla progressione, sulla localizzazione centrale e sulla presenza di infiammazione della camera anteriore.
Il trattamento della CLPU si basa su quattro pilastri: ① sospensione immediata dell’uso delle LAC, ② collirio antibiotico ad ampio spettro, ③ associazione di steroidi a bassa concentrazione dopo aver escluso l’infezione e ④ promozione della riparazione epiteliale. La maggior parte dei casi guarisce in circa una settimana con il trattamento con collirio, e la terapia farmacologica è il cardine del trattamento.
I quattro pilastri del trattamento
Sospensione immediata delle LAC : Questo è il principio più fondamentale del trattamento. Non riprendere l’uso fino a quando non siano confermati la risoluzione dell’infiltrazione, la scomparsa dell’iperemia congiuntivale e la riparazione epiteliale.
Collirio antibiotico ad ampio spettro : Fino a quando non sia stata effettuata la diagnosi differenziale con un’infezione, somministrare prima un collirio antibiotico ad ampio spettro. Utilizzare fluorochinoloni (levofloxacina 0,5%, moxifloxacina 0,5%, levofloxacina 1,5% ad alta concentrazione, ecc.) 4-6 volte al giorno.
Collirio steroideo a bassa concentrazione : Una volta esclusa la possibilità di infezione, associare fluorometolone 0,1% collirio 4 volte al giorno. La soppressione dell’infiammazione accelera il miglioramento dei sintomi e può ridurre la formazione di cicatrici.
Supporto alla riparazione epiteliale : Utilizzare collirio di ialuronato di sodio allo 0,1% o 0,3% 4-6 volte al giorno per favorire la riparazione epiteliale e stabilizzare il film lacrimale.
Durata del trattamento e follow-up
3-5 giorni dalla prima visita : Verifica della riparazione epiteliale. L’infiltrazione può persistere ma deve mostrare una tendenza alla riduzione.
1 settimana dalla prima visita : Verifica della scomparsa dell’iperemia congiuntivale e della riduzione dell’infiltrazione. Se i sintomi sono assenti, ridurre gradualmente il collirio antibiotico.
2 settimane dalla prima visita : L’infiltrazione è quasi scomparsa. Le opacità punteggiate residue in periferia hanno un impatto minimo sulla funzione visiva.
Prevenzione delle recidive : Quando si riprende l’uso delle LAC, identificare obbligatoriamente il fattore causale (scarsa cura, contaminazione della custodia, tempo di utilizzo eccessivo, uso notturno) e riprendere solo dopo aver confermato il miglioramento. Considerare attivamente il passaggio a lenti giornaliere monouso o a lenti in silicone idrogel ad alta permeabilità all’ossigeno.
L’uso concomitante di steroidi a bassa concentrazione per la CLPU è considerato efficace per una rapida risoluzione dell’infiltrazione e la riduzione delle cicatrici, ed è un trattamento raccomandato. Tuttavia, è necessaria cautela quando si utilizza in una fase in cui l’infezione non può essere completamente esclusa. La 3a edizione delle linee guida giapponesi per la cheratite infettiva raccomanda debolmente di non usare steroidi in concomitanza per la cheratite batterica, e l’uso facile prima dell’identificazione dell’agente eziologico deve essere attentamente valutato 3). In particolare, l’uso di steroidi per Acanthamoeba, funghi e Nocardia è controindicato poiché rappresenta un chiaro rischio di aggravamento della malattia 1,3).
Nella pratica clinica, per una CLPU tipica che soddisfa le seguenti 5 condizioni: ① singola, piccola, periferica, ② assenza o lieve difetto epiteliale, ③ assenza di infiammazione della camera anteriore, ④ dolore lieve, ⑤ iperemia congiuntivale localizzata, si utilizza il fluorometolone in concomitanza. In caso di dubbio, un approccio conservativo con solo antibiotico e FANS topico (come il bromfenac) per osservare il decorso è più sicuro.
Se la diagnosi di CLPU non è certa e la cheratite microbica è altamente probabile, seguire il flusso sottostante basato sull’AAO Bacterial Keratitis PPP 1).
Nessuna minaccia per la vista (infiltrazione ≤ 2 mm e ulcera non centrale a ≥ 3 mm dall’asse visivo): trattamento empirico con colliri fluorochinolonici, valutare il miglioramento dopo 48 ore.
Minaccia per la vista (infiltrazione > 2 mm, a < 3 mm dall’asse visivo, o peggioramento dopo 48 ore dall’inizio del trattamento): eseguire un raschiamento corneale per colorazione di Gram e coltura, iniziare antibiotici potenziati come vancomicina 50 mg/mL + tobramicina potenziata 14 mg/mL ogni ora. Modificare il farmaco in base ai risultati della coltura.
La combinazione di aminoglicosidi potenziati (tobramicina 14 mg/mL, gentamicina 14 mg/mL) e vancomicina (25–50 mg/mL) è una prescrizione standard che copre sia i cocchi Gram-positivi che i bacilli Gram-negativi 1). In caso di sospetto di Acanthamoeba, si sceglie una terapia multipla con poliesametilene biguanide, propamidina isetionato, neomicina, ecc.
Relazione con le lenti a contatto terapeutiche (BCL)
Nei pazienti che portano lenti a contatto terapeutiche (BCL) per altre condizioni come erosione corneale ricorrente o cheratopatia bollosa, possono verificarsi infiltrati sterili simili a CLPU. Secondo l’AAO Corneal Edema and Opacification PPP, le lenti sottili ad alto contenuto d’acqua e alto Dk sono sicure durante l’uso di BCL, e si raccomanda l’uso concomitante di antibiotici ad ampio spettro profilattici per prevenire infezioni secondarie 2). Le BCL sono un mezzo temporaneo per alleviare il dolore e promuovere la riparazione epiteliale, ma non una soluzione a lungo termine per l’edema corneale2). Se si sospetta una CLPU durante l’uso di BCL, rimuovere temporaneamente la BCL, valutare direttamente la lesione, quindi decidere in parallelo con la terapia antibiotica.
QPosso riprendere a indossare le lenti a contatto durante il trattamento?
A
Durante il trattamento del CLPU, l’uso delle lenti a contatto deve essere completamente sospeso. I criteri per la ripresa sono: ① l’infiltrato corneale è completamente scomparso, ② l’iperemia congiuntivale è scomparsa, ③ la superficie epiteliale è completamente riparata, ④ non ci sono sintomi soggettivi, e ⑤ la causa (scarsa cura, contaminazione del contenitore delle lenti, uso eccessivo, uso notturno, ecc.) è stata identificata e corretta. Spesso sono necessarie 2-3 settimane o più dall’inizio del trattamento. Al momento della ripresa, si consiglia di passare a lenti giornaliere usa e getta o a lenti in silicone idrogel. Sostituire il contenitore delle lenti ogni mese e pulirlo accuratamente strofinando e asciugando.
La fisiopatologia del CLPU è intesa come una risposta immunitaria innata dell’ospite ai componenti microbici aderenti alla superficie della lente a contatto. Non è un’infezione, ma un’infiammazione asettica dovuta all’interazione con componenti batterici.
Nell’occhio che indossa la lente, il ricambio lacrimale è limitato e mucina, proteine e lipidi delle lacrime si depositano sulla superficie della lente formando una pellicola simile a un biofilm. Questa pellicola favorisce la colonizzazione da parte di batteri commensali del bordo palpebrale e delle lacrime, in particolare Staphylococcus aureus 10). I componenti della parete cellulare prodotti da Staphylococcus aureus, come peptidoglicano e acido lipoteicoico, e le endotossine (lipopolisaccaride, LPS: da batteri Gram-negativi), attivano il sistema immunitario innato attraverso i recettori Toll-like (TLR2, TLR4) espressi sulle cellule epiteliali corneali.
Le cellule epiteliali corneali attivate rilasciano citochine e chemochine infiammatorie come IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL1, portando alla migrazione e infiltrazione di neutrofili dal sangue periferico nello stroma corneale periferico 4). Questa reazione infiammatoria a predominanza neutrofila forma clinicamente un «piccolo infiltrato singolo ben delimitato». In effetti, all’insorgenza del CLPU, lo Staphylococcus aureus viene spesso isolato dalle lenti e dal sacco congiuntivale, mentre i raschiati corneali sono spesso sterili, supportando una risposta antigenica piuttosto che un’infezione 10).
L’uso di lenti a contatto esercita un attrito meccanico continuo e uno stress ipossico sulla superficie corneale, alterando la funzione di barriera epiteliale e la soglia immunitaria innata 4). A ogni battito di ciglia, l’area di contatto tra la palpebra superiore e il bordo superiore della lente subisce una forte stimolazione meccanica, che corrisponde alla localizzazione preferenziale del CLPU nella regione periferica superiore della cornea. Con le lenti in silicone idrogel, la rigidità del materiale aggiunge una stimolazione meccanica e si possono osservare impronte del bordo della lente o la coesistenza di SEALs 7).
L’ipossia attiva la via del fattore inducibile dall’ipossia (HIF), aumentando l’espressione del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) e delle metalloproteinasi della matrice, promuovendo la neovascolarizzazione e il rimodellamento stromale. L’ipossia cronica e l’infiammazione ripetuta possono a lungo termine contribuire al danno della nicchia delle cellule staminali limbari e all’invasione di nuovi vasi.
Il CLPU, come parte degli eventi infiltrativi corneali, forma uno spettro di malattie infiammatorie asettiche 4,8).
CLPU: infiltrato singolo ben delimitato, spesso nella regione superiore o periferica, lieve difetto epiteliale, quadro clinico chiaro.
CLARE (occhio rosso acuto indotto da lenti a contatto): iperemia congiuntivale acuta e infiltrati multipli non centrali dopo uso notturno. L’ipotesi dell’endotossina è predominante ed è stata riportata un’associazione con la contaminazione del contenitore delle lenti.
Cheratite infiltrativa (IK): condizione con sintomi moderati e infiltrati multipli non centrali, più grave del CLPU ma più lieve del CLARE.
Infiltrati asintomatici (AI): infiltrati puntiformi asintomatici scoperti incidentalmente durante esami di routine.
Cheratite infiltrativa asintomatica (AIK): infiltrati multipli con sintomi lievi.
Queste entità si distinguono per il quadro clinico e il decorso, ma la fisiopatologia di base (reazione infiammatoria asettica ai componenti batterici) è comune 8). La differenza cruciale tra CLPU e cheratite microbica è che il primo è una risposta immunitaria dell’ospite, mentre nella seconda il patogeno si moltiplica nello stroma corneale. Pertanto, nel giudizio clinico, è necessario valutare globalmente se si ottiene un miglioramento con la terapia antibiotica empirica, la presenza di infiammazione della camera anteriore, la velocità di progressione dell’infiltrato e i risultati della coltura.
Il contenitore delle lenti svolge un ruolo importante come serbatoio microbico nella CLPU e nelle CIE in generale9). Nella revisione di Wu et al., il 30-80% dei contenitori per lenti in uso presentava contaminazione batterica, con Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia come contaminanti più frequenti9). I batteri nel biofilm sono più resistenti ai disinfettanti e la MPS da sola non è in grado di eliminare completamente i germi, pertanto sono essenziali lo sfregamento, la sostituzione regolare e l’asciugatura del contenitore.
La ricerca di base e clinica sugli eventi infiltrativi corneali correlati alle LC continua a progredire. Il rapporto TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) pubblicato nel 2021 ha sistematizzato la classificazione, l’epidemiologia, i fattori di rischio e le misure preventive delle CIE, diventando un riferimento standard internazionale per le complicanze infiammatorie, inclusa la CLPU4). TFOS CLEAR sottolinea che le CIE rimangono un importante problema di sicurezza nell’uso delle LC e evidenzia l’importanza della stratificazione del rischio in base al materiale della lente, al programma di utilizzo e alla combinazione di prodotti per la cura.
Come biomarcatori predittivi sono in fase di studio i profili delle citochine infiammatorie (IL-6, IL-8, MMP-9) nel liquido lacrimale, l’analisi del microbioma della superficie congiuntivale e i pattern di espressione dei TLR, ma non sono ancora in fase di applicazione clinica. Le modifiche antimicrobiche dei materiali delle lenti (contenenti ioni d’argento, modifica superficiale con peptidi) sono anch’esse in fase di validazione per quanto riguarda la sicurezza a lungo termine e l’efficacia clinica.
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