隐形眼镜佩戴与护理相关因素
过夜佩戴与连续佩戴：佩戴隐形眼镜睡觉是微生物性角膜炎的最大风险因素，同时也是CLPU等炎症事件的主要危险因素1,7)。
镜盒污染与生物膜：超过3个月不更换镜盒，或忽视镜盒内部干燥，会导致生物膜形成，成为革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌的储存库9)。
护理液不兼容与省略揉搓：单独使用多功能护理液（MPS）而省略揉搓步骤，会显著增加镜片上的细菌沉积4)。
接触镜周边部溃疡（CLPU）
1. 什么是接触镜周边部溃疡（CLPU）？
Section titled “1. 什么是接触镜周边部溃疡（CLPU）？”接触镜相关周边部溃疡（CLPU）是与接触镜佩戴相关的、出现在角膜周边部的单发性小浸润性非感染性角膜炎症。国际上也称为“接触镜诱导的周边部溃疡”，在日本则描述为“周边部角膜浸润”。病理实质是局限性中性粒细胞浸润，被视为不伴感染的免疫/炎症反应。“溃疡”这一名称源于历史命名，但由于它不一定伴有上皮缺损且病程相对良好，国际上对其应称为浸润还是溃疡存在争议。
CLPU被归类为接触镜相关的非感染性角膜浸润事件（CIE）之一4)。CIE除CLPU外，还包括接触镜诱导的急性红眼（CLARE）、非中心性浸润性角膜炎（IK）和无症状性浸润（AI）。这些病变形成连续谱，临床上与微生物性角膜炎的鉴别是诊疗的核心问题。
在美国，隐形眼镜佩戴是微生物性角膜炎的最大危险因素1)，Stapleton等人的流行病学研究报告称，隐形眼镜佩戴者中角膜浸润性事件的年发病率为每100人年约3-6例6)。其中，CLPU作为边界清晰的小型浸润占据一定比例，其特点是比微生物性角膜炎更常见但病程更温和。据估计，美国每年发生约71,000例微生物性角膜炎，隐形眼镜佩戴者构成了其庞大的风险人群1)。
即使在现代硅水凝胶镜片普及之后，CLPU仍未得到完全预防7)。高透氧材料减少了低氧相关并发症，但佩戴时间延长、护理不当和镜盒污染仍然存在，因此CLPU应被视为隐形眼镜佩戴者中典型的非感染性炎症事件。
Q
CLPU和微生物性角膜炎有什么区别？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”CLPU的自觉症状相对轻至中度，急性起病。典型症状如下。
- 异物感/不适：最常见的首发症状。常仅单眼出现。
- 眼痛：多为轻至中度，但伴有上皮缺损或上方病变眨眼摩擦时疼痛可能较重。
- 结膜充血：特征为病灶附近局限性睫状充血。
- 流泪/视物模糊：根据病变位置可能出现一过性视力下降。
- 畏光：因虹膜睫状体刺激引起轻度畏光。
- 无症状：也存在定期检查偶然发现的无症状病例。
如果自觉症状严重，或同时出现结膜充血、黏液脓性分泌物和剧烈疼痛三联征，则可能为微生物性角膜炎，不应固守CLPU诊断，而需以感染为前提进行详细检查1)。此外，所有隐形眼镜都会降低角膜知觉（感觉减退），因此也有病例在病情加重后才首次出现症状，需注意。
CLPU的临床特征相对均一，表现为边界清晰的小型周边角膜浸润。
- 部位：角膜缘内侧约1-2mm的周边部。好发于上方，但也可能发生在下方、颞侧或鼻侧。
- 形态：椭圆形或圆形，罕见不规则形。边界相对清晰。
- 大小：典型直径约1-2mm，很少超过4mm5)。
- 深度：局限于角膜上皮和浅层基质（前1/3），无深层进展。
- 上皮缺损：常伴有轻度缺损，但也可不伴有。伴有时，病变与上皮缺损的边界整齐。
- 前房炎症：通常无。即使有轻微细胞出现，也不会进展为前房积脓。
- 结膜充血：病灶附近的局限性睫状充血。特点是非全周性。
- 单发性：很少多发，几乎均为单一病灶。
荧光素染色仅显示浸润中心的上皮缺损处有薄层染色。病灶本身不被染色，这有助于与感染性溃疡鉴别。病程中可能形成瘢痕，留下点状圆形混浊（钱币状瘢痕），但由于位于周边部，对视觉功能的影响通常轻微4)。
CLPU与微生物性角膜炎的临床特征比较
Section titled “CLPU与微生物性角膜炎的临床特征比较”在CLPU的诊疗中，与微生物性角膜炎的鉴别最为重要。以下对比两者的临床特征。
| 指标 | CLPU（无菌性） | 微生物性角膜炎 |
|---|---|---|
| 部位 | 角膜周边部（离角膜缘稍远） | 中央至旁中央，多见 |
| 病变直径 | 小型，1–2毫米 | 可变，进行性扩大 |
| 单发/多发 | 单发 | 单发（混合感染时可能多发） |
| 边界 | 整齐至稍不规则 | 锯齿状，不规则 |
| 上皮缺损 | 无至轻度 | 明显，边界不规则 |
| 前房炎症 | 无 | 可能出现（包括前房积脓） |
| 疼痛 | 轻度至中度 | 剧烈、急性 |
| 结膜充血 | 局限于病灶附近 | 全周性且严重 |
| 进展速度 | 缓慢，48小时内改善 | 数小时至48小时内恶化 |
| 病程 | 4-5天上皮愈合 | 治疗延迟可导致穿孔 |
Q
从发病到痊愈需要多长时间？
A
CLPU预后良好。停止佩戴隐形眼镜并进行适当的滴眼液治疗后，角膜上皮修复通常需要3-5天。随后，浸润病灶和结膜充血的消退通常需要1-2周。愈合后可能会留下点状角膜混浊（钱币状瘢痕），但由于病灶位于角膜周边部，对视力影响通常轻微。但如果2周后仍无改善，或治疗后反而恶化，则可能进展为微生物性角膜炎或存在误诊，必须重新评估。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”CLPU虽非感染性，但多种与隐形眼镜佩戴相关的因素共同作用导致发病。主要危险因素大致可分为“隐形眼镜佩戴与护理相关因素”和“微生物学因素”两类。
镜片类型与使用状况
微生物学因素
金黄色葡萄球菌附着于镜片：CLPU发作时，常在镜片、镜盒和眼表检测到金黄色葡萄球菌，该菌的细胞壁成分被认为是免疫反应的主要抗原10)。
革兰阴性菌内毒素：铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌等在镜盒内产生的脂多糖（LPS）也可诱发炎症反应。
常居菌过度增殖：佩戴CL后，眼睑缘和泪液中的常居菌量发生变化，导致某些菌种过度增殖的病例8)。
Stapleton等人的前瞻性队列研究显示，硅水凝胶镜片连续佩戴（30天）时，CIE的年发病率约为每100人年20例，风险显著高于日抛型6,7)。在日本，CL佩戴是感染性角膜炎最常见的诱因，发病年龄呈20多岁和60多岁的双峰分布，但20多岁患者中大部分与CL佩戴相关3)。年轻CL佩戴者更常遇到无症状浸润和CLPU等轻度CIE。
Q
日抛型安全吗？
A
日抛型软性隐形眼镜无需使用镜片盒，可大幅降低生物膜或污染液引起的感染和炎症风险。据报道，因蛋白质沉淀或护理液不适引起的CLPU发生率低于频繁更换型或传统型7,8)。但是，如果违反使用规则，如佩戴睡觉、延长佩戴或过度长时间佩戴，日抛型也可能发生CLPU或微生物性角膜炎，因此遵守佩戴时间和异常时立即停用是基本原则。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”CLPU的诊断基于临床所见。无需特殊检查，但必须进行系统评估以可靠排除微生物性角膜炎。
- CL类型（硬性/软性/硅水凝胶/彩色CL/日抛/频繁更换型/传统型）
- 佩戴时间（每日佩戴时长、是否连续佩戴）
- 是否有佩戴睡觉或延长佩戴史
- 护理方法（多功能护理液/过氧化氢/聚维酮碘）
- 是否进行揉搓清洗
- 镜片盒更换频率和干燥习惯
- 遵守隐形眼镜更换周期
- 发病前24-48小时有异物感或镜片下异物感
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”裂隙灯显微镜检查是诊断的核心。观察角膜炎时，按以下5个步骤评估病灶很有用。
- 弥散光：评估整个角膜混浊的范围
- 后照法：观察浸润病灶的细胞浸润深度和前房炎症（尤其是角膜后沉着物）
- 宽裂隙光：观察整个角膜表面
- 窄裂隙光：确认病灶深度和前房炎症
- 荧光素染色：评估上皮损伤和泪膜状态
CLPU的特征是角膜周边部出现单发的小浸润，前房无炎症细胞。对于HCL佩戴者，在荧光素染色前观察镜片表面的污垢和湿润性有时可为诊断提供线索。
荧光素染色对于判断上皮缺损的模式至关重要。在CLPU中，仅浸润中心部位的局限性上皮缺损被染色，或者完全不染色。根据染色部位和形态评估以下内容：
- 病灶正上方有无点状染色
- 周围有无广泛的上皮损伤（广泛时怀疑微生物性角膜炎）
- 是否合并其他隐形眼镜相关的上皮病变，如3点和9点钟染色、微笑标志SPK、SEAL等
怀疑微生物性角膜炎的危险信号
Section titled “怀疑微生物性角膜炎的危险信号”如果存在以下任何一种情况，应按照微生物性角膜炎而非CLPU进行处理1)。
如果存在这些危险信号，或者在诊断CLPU后48-72小时内没有改善趋势，应进行角膜刮片的革兰染色、培养和药敏试验，并转为强化抗生素治疗。日本感染性角膜炎诊疗指南第3版强烈建议，在怀疑CL相关角膜炎重症或难治时，应在使用抗生素前采集标本并进行培养检查3)。
了解与CLPU相似的非感染性角膜病变有助于鉴别。
- 边缘性角膜炎（卡他性角膜浸润）：对眼睑缘金黄色葡萄球菌的III型/IV型过敏反应。与角膜缘平行的细长浸润，中间有透明带。
- 角膜疱疹：伴有血管侵入的结节性病变，是对结核或皮脂腺炎的迟发型超敏反应。
- 上方角膜弧形病变（SEAL）：软性接触镜上方机械刺激引起的弧形上皮损伤。浸润轻微，通过荧光素染色模式鉴别。
- Thygeson浅层点状角膜炎：复发性、双眼性、多发性星芒状浸润。与接触镜佩戴关联较弱。
- 3点和9点染色：因佩戴HCL导致的角膜缘附近局限性染色。通常不伴有浸润。
- 微生物性角膜炎：如前所述，根据进展性、中央位置、前房炎症的有无进行鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”CLPU的治疗以四大支柱为基础：① 立即停止佩戴CL，② 广谱抗菌眼药水，③ 排除感染后联合使用低浓度类固醇，④ 促进上皮修复。多数病例通过眼药水治疗约一周即可痊愈，治疗核心是药物治疗。
治疗的四大支柱
立即停止佩戴CL：这是治疗最基本的原则。在确认浸润消退、结膜充血消失、上皮修复之前，不要重新佩戴。
广谱抗菌眼药水：在完成与感染的鉴别之前，先使用广谱抗菌眼药水。使用氟喹诺酮类药物（如0.5%左氧氟沙星、0.5%莫西沙星、1.5%左氧氟沙星高浓度制剂）每日4～6次。
低浓度类固醇眼药水：在排除感染可能性后，联合使用0.1%氟米龙眼药水每日4次。通过抑制炎症可快速改善症状，并有望减少瘢痕形成。
辅助上皮修复：使用0.1%或0.3%玻璃酸钠眼药水每日4～6次，促进上皮修复并稳定泪膜。
治疗周期与随访
初诊后3～5天：确认上皮修复。浸润可能仍存在，但应评估其缩小趋势。
初诊后1周：确认结膜充血消退和浸润缩小。如无症状，逐渐减少抗菌眼药水。
初诊后2周：浸润基本消退。残留的点状混浊若位于周边部，对视觉功能影响轻微。
预防复发：重新佩戴CL时，必须确定原因因素（护理不当、镜盒污染、佩戴时间过长、过夜佩戴），并在确认改善后重新佩戴。积极考虑更换为日抛型或高透氧硅水凝胶镜片。
类固醇联合使用的判断
Section titled “类固醇联合使用的判断”对于CLPU，联合使用低浓度类固醇被认为能有效促进浸润迅速消退并减少瘢痕形成，因此是推荐的治疗方法。但在无法完全排除感染的情况下使用时需谨慎。日本感染性角膜炎诊疗指南第3版指出，对于细菌性角膜炎，不推荐联合使用类固醇滴眼液，在确定病原菌前应慎重判断是否使用3)。特别是对于棘阿米巴、真菌和诺卡菌感染，使用类固醇会明确加重病情，因此禁忌使用1,3)。
在临床实践中，对于满足以下5个条件的典型CLPU：①单发、小型、周边部，②无或轻度上皮缺损，③无前房炎症，④轻度疼痛，⑤结膜充血局限，可联合使用氟米龙。若判断困难，采用抗生素单药加NSAID滴眼液（如溴芬酸）并观察的保守方法更为安全。
怀疑微生物性角膜炎时
Section titled “怀疑微生物性角膜炎时”如果CLPU诊断不确定且微生物性角膜炎可能性大，应遵循基于AAO细菌性角膜炎PPP的以下流程1)。
- 无视力威胁（浸润≤2mm且非中心性溃疡距视轴≥3mm）：使用氟喹诺酮类滴眼液进行经验性治疗，48小时后评估改善情况。
- 有视力威胁（浸润>2mm、距视轴<3mm，或治疗48小时后恶化）：进行角膜刮片革兰染色和培养，开始使用万古霉素50 mg/mL加强化妥布霉素14 mg/mL等强化抗生素，每小时一次。根据培养结果调整药物。
强化氨基糖苷类（妥布霉素14 mg/mL、庆大霉素14 mg/mL）与万古霉素（25–50 mg/mL）联合使用是覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的标准方案1)。若怀疑棘阿米巴，则选择聚六亚甲基双胍、丙脒羟乙磺酸盐、新霉素等联合治疗。
与治疗用角膜接触镜（BCL）的关系
Section titled “与治疗用角膜接触镜（BCL）的关系”因复发性角膜糜烂或大疱性角膜病变等其他疾病佩戴治疗用角膜接触镜（BCL）的患者，可能出现类似CLPU的无菌性浸润。根据AAO角膜水肿和混浊PPP，使用BCL时高含水量、高Dk值的薄镜片更安全，并建议联合预防性广谱抗生素以防止继发感染2)。BCL是缓解疼痛和促进上皮修复的临时手段，不能长期解决角膜水肿2)。佩戴BCL期间怀疑CLPU时，应暂时取下BCL直接评估病灶，并同时进行抗生素治疗。
Q
治疗期间可以重新佩戴隐形眼镜吗？
A
在CLPU治疗期间，必须完全停止佩戴隐形眼镜。重新佩戴的标准是：①角膜浸润完全消退，②结膜充血消失，③上皮面完全修复，④无自觉症状，⑤已确定并纠正发病原因（护理不当、镜盒污染、佩戴时间过长、过夜佩戴等）。通常需要从治疗开始后2~3周或更长时间。重新佩戴时，建议更换为日抛型或硅水凝胶镜片。每月更换镜盒，并彻底进行揉搓清洗和干燥。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”CLPU的病理生理学理解为宿主对附着在隐形眼镜表面的微生物成分的先天免疫反应。其特点是无菌性炎症，由菌体成分相互作用引起，而非感染。
微生物来源因子与宿主反应
Section titled “微生物来源因子与宿主反应”在佩戴镜片的眼睛中，泪液交换受限，泪液中的黏蛋白、蛋白质和脂质沉积在镜片表面，形成生物膜样膜。该膜有利于眼睑边缘和泪液中的常驻菌，特别是金黄色葡萄球菌的定植10)。金黄色葡萄球菌产生的细胞壁成分肽聚糖和脂磷壁酸，以及内毒素（脂多糖，LPS：来自革兰氏阴性菌），通过角膜上皮细胞表达的Toll样受体（TLR2、TLR4）激活先天免疫系统。
活化的角膜上皮释放IL-1β、IL-6、IL-8、CXCL1等炎性细胞因子和趋化因子，导致外周血来源的中性粒细胞迁移并浸润到角膜周边基质4)。这种以中性粒细胞为主的炎症反应形成临床上的“单发、边界清晰的小浸润”。实际上，在CLPU发作时，常从镜片和结膜囊中分离出金黄色葡萄球菌，而角膜刮取物通常无菌，支持这是抗原反应而非感染10)。
机械性和低氧因素的协同作用
Section titled “机械性和低氧因素的协同作用”隐形眼镜佩戴会对角膜表面造成持续的机械摩擦和低氧应激，改变上皮屏障功能和先天免疫阈值4)。每次眨眼时，上眼睑与镜片上缘接触的部位机械刺激较强，这与CLPU好发于上方角膜周边部的表现一致。硅水凝胶镜片因其材质较硬，可能增加机械刺激，有时可见镜片边缘压痕和SEALs并存7)。
低氧激活缺氧诱导因子（HIF）通路，增加血管内皮生长因子（VEGF）和基质金属蛋白酶的表达，促进新生血管形成和基质重塑。慢性低氧和反复炎症可能长期损害角膜缘干细胞微环境并导致新生血管侵入。
CLPU在CIE谱系中的定位
Section titled “CLPU在CIE谱系中的定位”CLPU作为角膜浸润事件的一部分，构成无菌性炎症性疾病谱系4,8)。
- CLPU：边界清晰的单发小浸润，多位于上方至周边部，上皮缺损轻微，具有明确的临床特征。
- CLARE（接触镜诱导的急性红眼）：夜间佩戴后出现急性结膜充血和多发性非中心性浸润。内毒素假说较为有力，有报道与镜盒污染相关。
- 浸润性角膜炎（IK）：伴有中度症状和多发性非中心性浸润的病变，症状比CLPU重但比CLARE轻。
- 无症状浸润（AI）：常规检查中偶然发现的无症状点状浸润。
- 无症状浸润性角膜炎（AIK）：伴有轻微症状的多发性浸润。
这些病变根据临床表现和病程的差异进行区分，但背景病理生理（对细菌成分的无菌性炎症反应）是共同的8)。CLPU与微生物性角膜炎的决定性区别在于，前者是宿主的免疫反应，而后者是病原体在角膜实质中增殖。因此，临床判断需要综合评估经验性抗菌药物治疗是否有效、前房炎症的有无、浸润进展速度以及培养结果。
镜盒生物膜的作用
Section titled “镜盒生物膜的作用”镜片盒在CLPU和CIE中作为微生物储存库起着重要作用9)。Wu等人的综述指出，使用中的镜片盒有30%至80%存在细菌污染，最常见的污染菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和沙雷菌9)。生物膜内的细菌对消毒剂具有高度耐药性，仅靠MPS难以完全清除，因此揉搓清洗以及定期更换和干燥镜片盒是必不可少的。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”关于CL相关角膜浸润事件的基础和临床研究持续取得进展。2021年发布的TFOS CLEAR（接触镜循证学术报告）系统化了CIE的分类、流行病学、风险因素和预防措施，已成为包括CLPU在内的炎症并发症的国际标准参考4)。TFOS CLEAR强调，CIE仍然是接触镜佩戴中的重要安全问题，并突出了根据镜片材料、佩戴时间表和护理产品组合进行风险分层的重要性。
潜在的预测生物标志物包括泪液中炎症细胞因子（IL-6、IL-8、MMP-9）谱、结膜表面微生物组分析和TLR表达模式等，但尚未进入临床应用阶段。镜片材料的抗菌修饰（如含银离子、肽表面修饰）也在长期安全性和临床效果两方面进行评估中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):819-905.
- Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
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