แผลที่กระจกตา ส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ (CLPU ) คือการแทรกซึมของกระจกตา ชนิดไม่ติดเชื้อที่เกิดจากภูมิคุ้มกันและการอักเสบ ซึ่งเกิดขึ้นบริเวณส่วนปลายของกระจกตา ที่เกี่ยวข้องกับการใส่คอนแทคเลนส์เชื่อว่ากลไกหลักคือปฏิกิริยาของโฮสต์ต่อส่วนประกอบของแบคทีเรีย เช่น เพปทิโดไกลแคนและกรดไลโปทีโชอิก ที่เกาะบนเลนส์ เช่น จากเชื้อ Staphylococcus aureus
รอยโรคจะปรากฏเป็นก้อนเดี่ยวๆ บริเวณส่วนปลายของกระจกตา ห่างจากลิมบัส เล็กน้อย โดยทั่วไปเป็นรูปไข่ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1-2 มม. และไม่มีอาการอักเสบของช่องหน้าม่านตา
พื้นฐานของการรักษาคือการหยุดใส่คอนแทคเลนส์ทันที ใช้ยาหยอดตาต้านแบคทีเรียชนิดออกฤทธิ์กว้าง และหากสามารถแยกการติดเชื้อออกได้ ให้ใช้สเตียรอยด์ ความเข้มข้นต่ำ เช่น ฟลูออโรเมโธโลน 0.1% ร่วมด้วย
การซ่อมแซมเยื่อบุผิวใช้เวลาประมาณ 4-5 วัน และการหายของการแทรกซึมและภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตา ต้องใช้เวลา 1-2 สัปดาห์
เส้นผ่านศูนย์กลาง >2 มม. ระยะห่างจากแกนสายตา <3 มม. หรืออาการแย่ลงภายใน 48 ชั่วโมง บ่งชี้ถึงภาวะกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ จำเป็นต้องทำการย้อมและเพาะเชื้อ และเปลี่ยนไปใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดเข้มข้น 1)
แผลที่กระจกตา ส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU ) คือภาวะกระจกตา อักเสบชนิดไม่ติดเชื้อซึ่งปรากฏเป็นรอยแทรกซึมขนาดเล็กเดี่ยวๆ บริเวณส่วนปลายของกระจกตา ที่เกี่ยวข้องกับการใส่คอนแทคเลนส์ ในระดับสากลเรียกอีกอย่างว่า “contact lens-induced peripheral ulcer” และในญี่ปุ่นอธิบายว่า “การแทรกซึมของกระจกตา ส่วนปลาย” พยาธิสภาพคือการแทรกซึมของนิวโทรฟิลเฉพาะที่ และจัดเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน-การอักเสบที่ไม่มีการติดเชื้อ คำว่าแผลเป็นชื่อเรียกทางประวัติศาสตร์ แต่เนื่องจากไม่จำเป็นต้องมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวและดำเนินโรคค่อนข้างดี จึงมีการถกเถียงกันในระดับนานาชาติว่าควรเรียกว่าการแทรกซึมหรือแผล
CLPU จัดเป็นหนึ่งในกลุ่มเหตุการณ์การแทรกซึมของกระจกตา ที่ไม่ติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ (Corneal Infiltrative Events, CI E) 4) CI E นอกจาก CLPU แล้วยังรวมถึงตาแดง เฉียบพลันที่เกิดจากคอนแทคเลนส์ (CLARE ), กระจกตา อักเสบแบบแทรกซึมที่ไม่ใช่ส่วนกลาง (IK ), และการแทรกซึมแบบไม่มีอาการ (AI) ภาวะเหล่านี้ก่อตัวเป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง และในทางคลินิก การแยกความแตกต่างจากกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์เป็นความท้าทายหลักในการปฏิบัติงาน
การใช้คอนแทคเลนส์ (CL) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดของโรคกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ในสหรัฐอเมริกา 1) และการศึกษาทางระบาดวิทยาโดย Stapleton และคณะ รายงานอุบัติการณ์รายปีของเหตุการณ์แทรกซึมของกระจกตา ทั้งหมดในผู้ใส่ CL ประมาณ 3–6 ครั้งต่อ 100 คน-ปี 6) ในจำนวนนี้ แผลที่ขอบกระจกตา จากคอนแทคเลนส์ (CLPU ) คิดเป็นสัดส่วนหนึ่งในฐานะรอยแทรกซึมขนาดเล็กขอบเขตชัดเจน พบบ่อยกว่ากระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์แต่มีแนวทางที่รุนแรงน้อยกว่า ในสหรัฐอเมริกาคาดว่ามีกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ประมาณ 71,000 รายต่อปี และผู้ใส่ CL เป็นประชากรกลุ่มใหญ่ในจำนวนนี้ 1)
CLPU ยังไม่สามารถป้องกันได้อย่างสมบูรณ์แม้หลังจากการแพร่หลายของคอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลสมัยใหม่ 7) แม้ว่าวัสดุที่ซึมผ่านออกซิเจนสูงจะลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดออกซิเจน แต่การยืดระยะเวลาการใส่ การดูแลที่ไม่ดี และการปนเปื้อนของตลับเลนส์ยังคงมีอยู่ ดังนั้น CLPU จึงต้องได้รับการยอมรับว่าเป็นเหตุการณ์อักเสบที่ไม่ติดเชื้อโดยทั่วไปที่พบในผู้ใส่ CL
Q
ความแตกต่างระหว่าง CLPU และกระจกตาอักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์คืออะไร?
A
CLPU คือการแทรกซึมของกระจกตา ที่ไม่ติดเชื้ออันเป็นผลจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ต่อส่วนประกอบของแบคทีเรียที่เกาะบนคอนแทคเลนส์ ปรากฏเป็นรอยโรคเดี่ยวขนาดเล็กเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1–2 มม. ที่บริเวณขอบกระจกตา ไม่มีการอักเสบของช่องหน้าม่านตา ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวเล็กน้อย เยื่อบุผิวซ่อมแซมภายใน 4–5 วันและรอยโรคหายไปภายใน 1–2 สัปดาห์ ในทางตรงกันข้าม กระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์คือการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อโรคบุกรุกและเพิ่มจำนวนในชั้นสโตรมาของกระจกตา รอยโรคมีขนาดใหญ่กว่า ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวไม่สม่ำเสมอ มีการอักเสบของช่องหน้าม่านตา หรือหนองในช่องหน้าม่านตา ปวดรุนแรง และการรักษาที่ล่าช้าอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตา หรือตาบอด หากเส้นผ่านศูนย์กลางของการแทรกซึม >2 มม. ระยะห่างจากแกนสายตา <3 มม. หรือแย่ลงภายใน 48 ชั่วโมง ให้สงสัยอย่างยิ่งว่าเป็นกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ และเปลี่ยนไปเพาะเชื้อจากการขูดกระจกตา และการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบเข้มข้น 1)
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ของ CLPU ค่อนข้างเล็กน้อยถึงปานกลาง เริ่มมีอาการเฉียบพลัน อาการทั่วไปมีดังนี้:
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่สบายตา : เป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุด มักเกิดกับตาข้างเดียวปวดตา เยื่อบุตาอักเสบ (hyperemia)เยื่อบุตาอักเสบ แบบ ciliary เฉพาะที่ใกล้กับรอยโรคน้ำตาไหลและตามัว : ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค อาจมีสายตาลดลงชั่วคราวกลัวแสง : อาจมีกลัวแสงเล็กน้อยเนื่องจากการระคายเคืองของม่านตา และซิลิอารีบอดี ไม่มีอาการ : มีกรณีที่ไม่มีอาการซึ่งพบโดยบังเอิญในการตรวจตามปกติ
หากอาการที่ผู้ป่วยรับรู้รุนแรง หรือมีสามอาการร่วมคือ เยื่อบุตาอักเสบ ขี้ตาเป็นหนองเมือก และปวดรุนแรง อาจเป็นกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ อย่ายึดติดกับการวินิจฉัย CLPU และควรตรวจเพิ่มเติมโดยถือว่ามีการติดเชื้อ 1) นอกจากนี้ คอนแทคเลนส์ทุกชนิดลดความรู้สึกของกระจกตา (hypoesthesia) ดังนั้นผู้ป่วยบางรายจะเริ่มมีอาการเมื่ออาการแย่ลงแล้ว
ลักษณะทางคลินิกของ CLPU ค่อนข้างสม่ำเสมอ โดยสังเกตเป็นรอยแทรกซึมของกระจกตา ส่วนปลายขนาดเล็กที่มีขอบเขตชัดเจน
ตำแหน่ง : อยู่ห่างจากลิมบัส ของกระจกตา เข้าไปประมาณ 1-2 มม. ในบริเวณส่วนปลาย มักเกิดที่ด้านบน แต่ก็สามารถเกิดที่ด้านล่าง ด้านขมับ และด้านจมูกได้รูปร่าง : รูปไข่หรือกลม ไม่ค่อยมีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ ขอบเขตค่อนข้างชัดเจนขนาด : โดยทั่วไปมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 1-2 มม. ไม่ค่อยเกิน 4 มม.5) ความลึก : จำกัดอยู่ที่เยื่อบุกระจกตา และชั้นสโตรมาส่วนหน้า 1/3 ไม่ลุกลามไปยังชั้นลึกข้อบกพร่องของเยื่อบุ : มักมีข้อบกพร่องของเยื่อบุเล็กน้อยร่วมด้วย แต่ก็อาจไม่มี เมื่อมี ขอบเขตของข้อบกพร่องจะเรียบร้อยการอักเสบของช่องหน้าม่านตา : โดยปกติไม่มี แม้จะมีเซลล์เล็กน้อย ก็ไม่ทำให้เกิดหนองในช่องหน้าม่านตา การคั่งของเลือดในเยื่อบุตา : แสดงการคั่งของเลือดในเลนส์ปรับเลนส์เฉพาะที่ใกล้รอยโรค ลักษณะเด่นคือไม่เป็นวงรอบรอยโรคเดี่ยว : ไม่ค่อยพบหลายรอยโรค ส่วนใหญ่เป็นรอยโรคเดียว
เมื่อย้อมด้วยฟลูออเรสซีน จะมีเพียงข้อบกพร่องของเยื่อบุที่ศูนย์กลางของรอยแทรกซึมที่ติดสีจางๆ ในขณะที่บริเวณเหนือรอยโรคติดสีเล็กน้อย แต่รอยแทรกซึมทั้งหมดไม่ติดสี ซึ่งช่วยในการแยกความแตกต่างด้วยตาเปล่าจากแผลติดเชื้อ ในระหว่างดำเนินโรค อาจเกิดแผลเป็น ทิ้งรอยแผลเป็นวงกลมจุด (nummular scar) แต่เนื่องจากตำแหน่งส่วนปลาย ผลกระทบต่อการมองเห็น มักเล็กน้อย4)
ในการดูแล CLPU การแยกความแตกต่างจาก Keratitis จากจุลชีพมีความสำคัญที่สุด ด้านล่างนี้เป็นการเปรียบเทียบลักษณะทางคลินิกของทั้งสอง
ตัวชี้วัด CLPU (ปราศจากเชื้อ)Keratitis จากจุลชีพ ตำแหน่ง บริเวณรอบนอกของกระจกตา (ห่างจากลิมบัส เล็กน้อย) ส่วนกลางถึงกึ่งกลาง พบมากที่สุด ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางรอยโรค เล็ก 1-2 มม. แปรผัน ขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ เดี่ยว/หลายจุด เดี่ยว เดี่ยว (อาจหลายจุดในการติดเชื้อผสม) ขอบ เรียบถึงค่อนข้างไม่เรียบ หยักและไม่เรียบ ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว ไม่มีถึงเล็กน้อย ชัดเจน ขอบไม่เรียบ การอักเสบของช่องหน้าลูกตา ไม่มี อาจมี (รวมถึงหนองในช่องหน้า) อาการปวด เล็กน้อยถึงปานกลาง รุนแรงและเกิดขึ้นทันที เยื่อบุตาอักเสบ จำกัดเฉพาะบริเวณใกล้รอยโรค รุนแรงและรอบด้าน อัตราการดำเนินโรค ช้า ดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง แย่ลงภายในไม่กี่ชั่วโมงถึง 48 ชั่วโมง แนวทางการดำเนินโรค เยื่อบุผิวหายภายใน 4-5 วัน การรักษาล่าช้าทำให้เกิดการทะลุ
Q
ตั้งแต่เริ่มมีอาการจนหายดีใช้เวลานานเท่าไหร่?
A
CLPU เป็นโรคที่มีการดำเนินโรคที่ดี หากหยุดใส่คอนแทคเลนส์และรักษาด้วยยาหยอดตาที่เหมาะสม การซ่อมแซมเยื่อบุกระจกตา มักจะเสร็จสมบูรณ์ภายใน 3-5 วัน หลังจากนั้น การหายของรอยแทรกซึมและภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตา จะใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ อาจเหลือรอยขุ่นของกระจกตา แบบจุด (แผลเป็นรูปเหรียญ) หลังหาย แต่เนื่องจากรอยโรคอยู่บริเวณขอบกระจกตา ผลกระทบต่อการมองเห็น จึงมักเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม หากไม่ดีขึ้นหลังจาก 2 สัปดาห์หรือแย่ลงหลังจากเริ่มการรักษา อาจมีการเปลี่ยนไปเป็นกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์หรือการวินิจฉัยผิดพลาด จำเป็นต้องประเมินซ้ำ
CLPU ไม่ใช่โรคติดเชื้อ แต่เกิดจากปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับการใส่คอนแทคเลนส์ร่วมกัน ปัจจัยเสี่ยงหลักสามารถแบ่งออกเป็น “ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการใส่และการดูแลคอนแทคเลนส์” และ “ปัจจัยทางจุลชีววิทยา”
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการใส่และการดูแลคอนแทคเลนส์
การใส่ขณะนอนหลับและการใส่ต่อเนื่อง : การนอนกับคอนแทคเลนส์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดสำหรับกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับเหตุการณ์การอักเสบเช่น CLPU 1,7)
การปนเปื้อนของตลับเลนส์และไบโอฟิล์ม : การไม่เปลี่ยนตลับเลนส์นานกว่า 3 เดือนหรือละเลยการทำให้แห้งภายในทำให้เกิดไบโอฟิล์ม ซึ่งกลายเป็นแหล่งสะสมของแบคทีเรียแกรมลบและ Staphylococcus aureus9)
ความไม่เข้ากันของน้ำยาทำความสะอาดและการละเลยการขัดถู : การใช้น้ำยาอเนกประสงค์ (MPS) เพียงอย่างเดียวโดยไม่ขัดถูจะเพิ่มการสะสมของแบคทีเรียบนเลนส์อย่างมีนัยสำคัญ4)
ชนิดของเลนส์และสภาพการใช้งาน
คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบดั้งเดิมและแบบเปลี่ยนบ่อย : คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มที่เปลี่ยนทุก 2 สัปดาห์ (FRSCL) หรือรายเดือนมีแนวโน้มที่จะได้รับการดูแลที่ไม่ดีและมักเกี่ยวข้องกับ CLPU และ CLARE
เลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล : แม้ว่าการซึมผ่านของออกซิเจนสูงจะลดภาวะแทรกซ้อนจากการขาดออกซิเจน แต่อุบัติการณ์ของ CI E ยังคงไม่สามารถละเลยได้7) ความแข็งของวัสดุทำให้เกิดการระคายเคืองเชิงกลเป็นปัจจัยเพิ่มเติม
สิ่งแปลกปลอมเข้าไปใต้เลนส์ : หากอนุภาคเครื่องสำอางหรือฝุ่นเข้าไปใต้เลนส์ขณะนอนหลับ สิ่งแปลกปลอมจะกดทับกระจกตา ทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผิวและกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
ปัจจัยทางจุลชีววิทยา
การเกาะติดของ Staphylococcus aureus บนเลนส์ : มักตรวจพบ Staphylococcus aureus บนเลนส์ ตลับเลนส์ และผิวตาระหว่างที่มี CLPU และส่วนประกอบของผนังเซลล์ถือเป็นแอนติเจนหลักของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน10)
เอนโดทอกซินของแบคทีเรียแกรมลบ : ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ (LPS) ที่ผลิตโดย Pseudomonas aeruginosa, Serratia และ Enterobacter ภายในตลับเลนส์ก็สามารถกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบได้เช่นกัน
การเจริญเติบโตมากเกินไปของเชื้อประจำถิ่น : ปริมาณเชื้อประจำถิ่นที่ขอบเปลือกตาและน้ำตาสามารถเปลี่ยนแปลงได้เนื่องจากการใส่คอนแทคเลนส์ ทำให้เกิดการเจริญเติบโตมากเกินไปของเชื้อบางชนิดในบางกรณี8)
ในการศึกษาแบบไปข้างหน้าโดย Stapleton และคณะ การใส่คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลอย่างต่อเนื่อง (30 วัน) มีอัตราการเกิด CI E ต่อปีประมาณ 20 ต่อ 100 คน-ปี ซึ่งมีความเสี่ยงสูงกว่าชนิดใช้แล้วทิ้งรายวันอย่างมีนัยสำคัญ6,7) ในญี่ปุ่น การใส่คอนแทคเลนส์เป็นปัจจัยกระตุ้นที่พบบ่อยที่สุดของโรคกระจกตา อักเสบติดเชื้อ โดยมีจุดสูงสุดสองช่วงอายุที่ 20 และ 60 ปี แต่กรณีส่วนใหญ่ในช่วงอายุ 20 ปีเกี่ยวข้องกับการใส่คอนแทคเลนส์3) กลุ่มคนรุ่นใหม่ที่ใส่คอนแทคเลนส์มีแนวโน้มที่จะพบ CI E ชนิดไม่รุนแรง เช่น การแทรกซึมแบบไม่มีอาการและ CLPU บ่อยครั้ง
Q
คอนแทคเลนส์รายวันปลอดภัยหรือไม่?
A
คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มใช้แล้วทิ้งรายวันไม่จำเป็นต้องใช้ตลับใส่เลนส์ จึงลดความเสี่ยงของการติดเชื้อและการอักเสบจากไบโอฟิล์มหรือน้ำยาปนเปื้อนได้อย่างมาก ความถี่ของการเกิด CLPU จากการสะสมของโปรตีนหรือการแพ้น้ำยาดูแลก็ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับชนิดเปลี่ยนบ่อยหรือชนิดดั้งเดิม7,8) อย่างไรก็ตาม หากละเมิดกฎการใช้งาน เช่น การใส่เลนส์ขณะนอนหลับ การใส่เป็นเวลานาน หรือการใส่เกินเวลาที่กำหนด CLPU หรือกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้แม้กับเลนส์รายวัน ดังนั้นการปฏิบัติตามเวลาใส่และการหยุดใส่ทันทีเมื่อมีความผิดปกติจึงเป็นพื้นฐาน
การวินิจฉัย CLPU ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก ไม่จำเป็นต้องตรวจพิเศษ แต่การประเมินอย่างเป็นระบบเพื่อแยกโรคกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์อย่างแน่ชัดเป็นสิ่งจำเป็น
ชนิดของคอนแทคเลนส์ (แข็ง/อ่อน/ซิลิโคนไฮโดรเจล/สี/รายวัน/เปลี่ยนบ่อย/ดั้งเดิม)
ระยะเวลาใส่ (ชั่วโมงที่ใส่ต่อวัน/การใส่ต่อเนื่อง)
ประวัติการใส่เลนส์ขณะนอนหลับหรือการใส่เป็นเวลานาน
วิธีการดูแล (น้ำยาอเนกประสงค์/ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์/โพวิโดนไอโอดีน)
การขัดเลนส์
ความถี่ในการเปลี่ยนตลับใส่เลนส์และนิสัยการทำให้แห้ง
การปฏิบัติตามกำหนดเวลาเปลี่ยนคอนแทคเลนส์
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมหรือมีอะไรอยู่ใต้เลนส์ 24-48 ชั่วโมงก่อนเริ่มมีอาการ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด เป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย ในการสังเกตโรคกระจกตา อักเสบ ขั้นตอนการประเมินรอยโรคใน 5 ขั้นตอนต่อไปนี้มีประโยชน์:
แสงกระจาย (Diffuse light) : กำหนดขอบเขตความขุ่นของกระจกตา ทั้งหมดแสงสะท้อนกลับ (Retroillumination) : สังเกตความลึกของการแทรกซึมของเซลล์ในรอยโรคและการอักเสบของช่องหน้าม่านตา (โดยเฉพาะการเกาะที่ผิวด้านหลังของกระจกตา )แสงกรีดกว้าง (Wide slit beam) : สังเกตพื้นผิวกระจกตา ทั้งหมดแสงกรีดแคบ (Narrow slit beam) : ยืนยันความลึกของรอยโรคและการอักเสบของช่องหน้าม่านตา การย้อมฟลูออเรสซีน (Fluorescein staining)
ใน CLPU ลักษณะเด่นคือพบการแทรกซึมขนาดเล็กเดี่ยวๆ บริเวณรอบนอกของกระจกตา และไม่มีเซลล์อักเสบในช่องหน้าม่านตา ในตาที่ใส่คอนแทคเลนส์ไฮโดรเจล (HCL) การสังเกตความสกปรกหรือการเปียกของผิวเลนส์ก่อนการย้อมฟลูออเรสซีน อาจเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย
การย้อมฟลูออเรสซีน จำเป็นสำหรับการกำหนดรูปแบบของข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว ใน CLPU อาจย้อมติดเฉพาะข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่จำกัดบริเวณศูนย์กลางของการแทรกซึม หรืออาจไม่ย้อมติดเลย จากตำแหน่งและรูปร่างของการย้อม จะประเมินสิ่งต่อไปนี้:
มีหรือไม่มีรอยจุดย้อมเหนือรอยโรคโดยตรง
มีหรือไม่มีความเสียหายของเยื่อบุผิวเป็นบริเวณกว้างรอบๆ (ถ้ากว้าง ให้สงสัยการติดเชื้อจุลินทรีย์)
มีความผิดปกติของเยื่อบุผิวอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ เช่น การย้อมที่ตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา, smile mark SPK , หรือ SEAL
หากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ควรจัดการในฐานะกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ ไม่ใช่ CLPU 1)
รอยแทรกซึมที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางรอยโรค >2 มม. ตำแหน่งที่ห่างจากแกนสายตา <3 มม. อาการทางคลินิกแย่ลงหลังเริ่มการรักษา 48 ชั่วโมง การอักเสบของช่องหน้าหรือหนองในช่องหน้า ปวดรุนแรงและเยื่อบุตาอักเสบ แดงรอบด้าน รอยแทรกซึมร่วมกับรอยขาดของเยื่อบุผิวที่ไม่สม่ำเสมอ
หากมีสัญญาณอันตรายเหล่านี้ หรือหากไม่มีการดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังวินิจฉัย CLPU ควรทำการย้อมแกรม เพาะเชื้อ และทดสอบความไวจากรอยขูดกระจกตา และเปลี่ยนไปใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบเข้มข้น แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับกระจกตา อักเสบติดเชื้อในญี่ปุ่นฉบับที่ 3 แนะนำอย่างยิ่งให้เก็บตัวอย่างและเพาะเชื้อก่อนให้ยาปฏิชีวนะในกรณีกระจกตา อักเสบที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ที่สงสัยว่ารุนแรงหรือรักษายาก3)
การทำความเข้าใจรอยโรคกระจกตา ที่ไม่ติดเชื้อซึ่งคล้ายกับ CLPU ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
รอยแทรกซึมกระจกตา ส่วนขอบ (marginal keratitis, catarrhal infiltrate) : ปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิด III/IV ต่อเชื้อ Staphylococcus aureus ที่ขอบเปลือกตา รอยแทรกซึมยาวขนานกับลิมบัส กระจกตา โดยมีบริเวณใสคั่นฝีกระจกตา แบบ Phlycten : รอยโรคแบบตุ่มที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยง ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed ต่อวัณโรคหรือการอักเสบของต่อมไขมันรอยโรคโค้งด้านบนของกระจกตา (SEAL) : ความเสียหายของเยื่อบุผิวแบบโค้งจากการระคายเคืองเชิงกลจากส่วนบนของคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม รอยแทรกซึมเล็กน้อย แยกโดยรูปแบบการย้อมฟลูออเรสซีน Thygeson superficial punctate keratitis : รอยแทรกซึมรูปดาวหลายจุด เป็นซ้ำและเป็นสองข้าง ความสัมพันธ์กับการใส่คอนแทคเลนส์น้อยการย้อมสีตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา : การย้อมสีเฉพาะที่ใกล้ลิมบัส จากการใส่คอนแทคเลนส์ มักไม่มีสารแทรกซึมร่วมด้วยกระจกตา อักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ม่านตา
การรักษา CLPU อาศัยสี่เสาหลัก: ① หยุดใส่คอนแทคเลนส์ทันที ② ยาหยอดตาต้านแบคทีเรียครอบคลุมกว้าง ③ เพิ่มสเตียรอยด์ ความเข้มข้นต่ำหลังจากไม่พบการติดเชื้อ ④ ส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายภายในประมาณหนึ่งสัปดาห์ด้วยการหยอดตา และการรักษาด้วยยาเป็นหัวใจสำคัญ
สี่เสาหลักของการรักษา
หยุดใส่คอนแทคเลนส์ทันที : เป็นหลักการพื้นฐานที่สุดของการรักษา จะไม่ใส่กลับจนกว่าสารแทรกซึมและตาแดง จากเยื่อบุตา จะหายไป และยืนยันการหายของเยื่อบุผิว
ยาหยอดตาต้านแบคทีเรียครอบคลุมกว้าง : จนกว่าจะแยกการติดเชื้อได้ ให้ใช้ยาหยอดตาต้านแบคทีเรียครอบคลุมกว้างก่อน ใช้ฟลูออโรควิโนโลน (levofloxacin 0.5%, moxifloxacin 0.5%, levofloxacin ความเข้มข้นสูง 1.5%) 4-6 ครั้งต่อวัน
ยาหยอดตาสเตียรอยด์ ความเข้มข้นต่ำ : หลังจากไม่พบการติดเชื้อ ให้เพิ่ม fluorometholone 0.1% 4 ครั้งต่อวัน การกดการอักเสบช่วยให้อาการดีขึ้นเร็วและคาดว่าจะลดการเกิดแผลเป็น
ช่วยการหายของเยื่อบุผิว : ใช้โซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1% หรือ 0.3% 4-6 ครั้งต่อวัน เพื่อส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิวและทำให้ชั้นน้ำตาคงที่
ระยะเวลาการรักษาและการติดตามผล
3-5 วันหลังการตรวจครั้งแรก : ยืนยันการหายของเยื่อบุผิว สารแทรกซึมอาจยังคงอยู่ แต่ประเมินแนวโน้มการหดตัว
1 สัปดาห์หลังการตรวจครั้งแรก : ยืนยันการหายของตาแดง จากเยื่อบุตา และการหดตัวของสารแทรกซึม หากไม่มีอาการ ให้ลดยาหยอดต้านแบคทีเรียลงทีละน้อย
2 สัปดาห์หลังการตรวจครั้งแรก : สารแทรกซึมเกือบหายไป ความขุ่นแบบจุดที่เหลืออยู่บริเวณรอบนอกมีผลกระทบต่อการมองเห็น เพียงเล็กน้อย
ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ : เมื่อเริ่มใส่คอนแทคเลนส์อีกครั้ง ต้องระบุปัจจัยสาเหตุ (การดูแลไม่ดี การปนเปื้อนของตลับ ใส่เป็นเวลานาน ใส่ขณะนอนหลับ) และยืนยันการปรับปรุงก่อนใส่ ควรพิจารณาเปลี่ยนเป็นคอนแทคเลนส์รายวันแบบใช้แล้วทิ้งหรือคอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลที่ซึมผ่านออกซิเจนสูง
การใช้สเตียรอยด์ ความเข้มข้นต่ำร่วมกับ CLPU ถือว่ามีประสิทธิภาพในการลดการแทรกซึมอย่างรวดเร็วและลดรอยแผลเป็น จึงเป็นการรักษาที่แนะนำ อย่างไรก็ตาม ต้องใช้ความระมัดระวังเมื่อใช้ในระยะที่ยังไม่สามารถแยกการติดเชื้อได้อย่างสมบูรณ์ ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตา อักเสบติดเชื้อของญี่ปุ่นฉบับที่ 3 การใช้สเตียรอยด์ ชนิดหยอดตาร่วมกันสำหรับกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย “แนะนำอย่างอ่อนให้ไม่ใช้” และการใช้อย่างไม่ระมัดระวังก่อนการระบุเชื้อก่อโรคควรพิจารณาอย่างรอบคอบ 3) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การใช้สเตียรอยด์ ในอะแคนทามีบา เชื้อรา และโนคาร์เดียเป็นความเสี่ยงที่ชัดเจนต่อการทำให้โรครุนแรงขึ้น จึงเป็นข้อห้ามใช้ 1,3)
ในทางปฏิบัติทางคลินิก สำหรับ CLPU ทั่วไปที่เข้าเงื่อนไข 5 ข้อ: ① รอยโรคเดี่ยว เล็ก และอยู่บริเวณรอบนอก; ② ไม่มีหรือมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวเล็กน้อย; ③ ไม่มีการอักเสบในช่องหน้าม่านตา ; ④ ปวดเล็กน้อย; ⑤ เยื่อบุตาอักเสบ เฉพาะที่ จะใช้ฟลูออโรเมโธโลนร่วมด้วย ในขณะที่กรณีที่สงสัย แนวทางอนุรักษ์นิยมด้วยยาปฏิชีวนะชนิดเดียว + NSAID หยอดตา (เช่น โบรเฟนแนค) และสังเกตอาการจะปลอดภัยกว่า
หากการวินิจฉัย CLPU ไม่แน่นอนและมีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็นโรคกระจกตา อักเสบจากจุลชีพ ให้ปฏิบัติตามขั้นตอนต่อไปนี้ตาม AAO Bacterial Keratitis PPP 1)
ไม่คุกคามการมองเห็น (การแทรกซึม ≤2 มม. และแผลที่ไม่ใช่ส่วนกลางห่างจากแกนสายตา ≥3 มม.): การรักษาเชิงประจักษ์ด้วยยาหยอดฟลูออโรควิโนโลน ประเมินการดีขึ้นหลังจาก 48 ชั่วโมงคุกคามการมองเห็น (การแทรกซึม >2 มม. หรือห่างจากแกนสายตา <3 มม. หรือแย่ลงหลังจาก 48 ชั่วโมงของการรักษา): ทำการขูดกระจกตา เพื่อย้อมแกรมและเพาะเชื้อ เริ่มยาปฏิชีวนะชนิดเข้มข้น เช่น แวนโคมัยซิน 50 มก./มล. + โทบรามัยซินเข้มข้น 14 มก./มล. ทุกชั่วโมง ปรับยาตามผลเพาะเชื้อ
การใช้ร่วมกันของอะมิโนไกลโคไซด์ชนิดเข้มข้น (โทบรามัยซิน 14 มก./มล., เจนตามัยซิน 14 มก./มล.) และแวนโคมัยซิน (25-50 มก./มล.) เป็นใบสั่งยามาตรฐานที่ครอบคลุมทั้งเชื้อแกรมบวกและแกรมลบ 1) หากสงสัยอะแคนทามีบา ให้เลือกการรักษาแบบผสม เช่น โพลีเฮกซะเมทิลีนไบกัวไนด์, โพรพามิดีน ไอซีไธโอเนต และนีโอมัยซิน
การแทรกซึมแบบปราศจากเชื้อคล้าย CLPU อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้คอนแทคเลนส์เพื่อการรักษา (BCL) สำหรับภาวะอื่นๆ เช่น การสึกกร่อนของกระจกตา ซ้ำ หรือโรคกระจกตาพุพอง ใน AAO Corneal Edema and Opacification PPP แนะนำให้ใช้เลนส์บางที่มีปริมาณน้ำสูงและค่า Dk สูงเมื่อใช้ BCL และแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อทุติยภูมิ 2) BCL เป็นวิธีการชั่วคราวเพื่อบรรเทาอาการปวดและส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว ไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาระยะยาวสำหรับอาการบวมน้ำที่กระจกตา 2) หากสงสัย CLPU ระหว่างการใช้ BCL ให้ถอด BCL ออกชั่วคราว ประเมินรอยโรคโดยตรง แล้วตัดสินใจควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
Q
ฉันสามารถใส่คอนแทคเลนส์อีกครั้งระหว่างการรักษาได้หรือไม่?
A
ในระหว่างการรักษา CLPU ต้องหยุดใส่คอนแทคเลนส์โดยสิ้นเชิง เกณฑ์ในการเริ่มใส่ใหม่คือ: ① การแทรกซึมของกระจกตา หายไปอย่างสมบูรณ์ ② ภาวะตาแดง ของเยื่อบุตา หายไป ③ เยื่อบุผิวได้รับการซ่อมแซมอย่างสมบูรณ์ ④ ไม่มีอาการตามที่ผู้ป่วยรู้สึก และ ⑤ สาเหตุของการเกิด (การดูแลไม่ดี การปนเปื้อนของตลับเลนส์ การใส่เป็นเวลานานเกินไป การใส่ขณะนอนหลับ ฯลฯ) ได้ถูกระบุและแก้ไขแล้ว ในหลายกรณี ต้องใช้เวลา 2–3 สัปดาห์ขึ้นไปนับจากเริ่มการรักษา เมื่อเริ่มใส่ใหม่ แนะนำให้เปลี่ยนเป็นเลนส์รายวันแบบใช้แล้วทิ้ง หรือเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล เปลี่ยนตลับเลนส์ทุกเดือน และทำการขัดถูและทำให้แห้งอย่างทั่วถึง
พยาธิสรีรวิทยาของ CLPU เข้าใจได้ว่าเป็นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดของโฮสต์ต่อส่วนประกอบที่มาจากจุลินทรีย์ที่เกาะบนพื้นผิวคอนแทคเลนส์ ไม่ใช่การติดเชื้อ แต่เป็นการอักเสบที่ไม่ติดเชื้ออันเกิดจากปฏิสัมพันธ์กับส่วนประกอบของแบคทีเรีย
ในดวงตาที่ใส่เลนส์ การแลกเปลี่ยนน้ำตาถูกจำกัด และมิวซิน โปรตีน และไขมันในน้ำตาจะสะสมบนพื้นผิวเลนส์ก่อตัวเป็นแผ่นคล้ายไบโอฟิล์ม แบคทีเรียปกติจากขอบเปลือกตาและน้ำตา โดยเฉพาะ Staphylococcus aureus จะตั้งรกรากบนแผ่นนี้ได้ง่าย 10) เพปทิโดไกลแคนและกรดไลโปทีโชอิก (ส่วนประกอบของผนังเซลล์ของ Staphylococcus aureus) และเอนโดทอกซิน (ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์จากแบคทีเรียแกรมลบ) กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดผ่านตัวรับ Toll-like (TLR2, TLR4) ที่แสดงออกบนเซลล์เยื่อบุกระจกตา
เยื่อบุกระจกตา ที่ถูกกระตุ้นจะปล่อยไซโตไคน์และคีโมไคน์ที่ก่อการอักเสบ เช่น IL-1β, IL-6, IL-8 และ CXCL1 ทำให้เกิดการเคลื่อนย้ายและการแทรกซึมของนิวโทรฟิลจากเลือดส่วนปลายเข้าสู่สโตรมาของกระจกตา ส่วนปลาย 4) ปฏิกิริยาการอักเสบที่นิวโทรฟิลเป็นหลักนี้ก่อให้เกิดภาพทางคลินิกเป็น “รอยแทรกซึมขนาดเล็กเดี่ยวขอบเขตชัดเจน” ในความเป็นจริง มักแยก Staphylococcus aureus ได้จากเลนส์หรือถุงเยื่อบุตา เมื่อเกิด CLPU ในขณะที่การขูดกระจกตา มักปลอดเชื้อ ซึ่งสนับสนุนว่าเป็นการตอบสนองต่อแอนติเจนไม่ใช่การติดเชื้อ 10)
การใส่คอนแทคเลนส์ทำให้เกิดการเสียดสีทางกลอย่างต่อเนื่องและภาวะเครียดจากออกซิเจนต่ำบนผิวกระจกตา เปลี่ยนแปลงการทำงานของสิ่งกีดขวางเยื่อบุผิวและเกณฑ์ภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด 4) ทุกครั้งที่กระพริบตา การกระตุ้นทางกลจะรุนแรงในบริเวณที่เปลือกตาบนสัมผัสกับขอบบนของเลนส์ สอดคล้องกับการพบว่า CLPU มักเกิดบริเวณรอบนอกด้านบนของกระจกตา ในคอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล ความแข็งของวัสดุเพิ่มการกระตุ้นทางกล และอาจพบรอยกดของขอบเลนส์หรือ SEALs ร่วมด้วย 7)
ภาวะออกซิเจนต่ำกระตุ้นวิถี hypoxia-inducible factor (HIF) เพิ่มการแสดงออกของ vascular endothelial growth factor (VEGF) และ matrix metalloproteinase ส่งเสริมการสร้างเส้นเลือดใหม่และการปรับเปลี่ยนสโตรมา ภาวะออกซิเจนต่ำเรื้อรังและการอักเสบซ้ำๆ ในระยะยาวอาจมีส่วนทำให้เกิดความเสียหายต่อนิชสเต็มเซลล์ลิมบัส และการบุกรุกของเส้นเลือดใหม่
CLPU เป็นส่วนหนึ่งของ Corneal Infiltrative Events ก่อให้เกิดสเปกตรัมของโรคอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ 4,8)
CLPU CLARE (ตาแดง เฉียบพลันจากคอนแทคเลนส์)เยื่อบุตา คั่งเลือดเฉียบพลันและการแทรกซึมหลายจุดที่ไม่ใช่ส่วนกลางหลังใส่ข้ามคืน สมมติฐานเอนโดทอกซินมีน้ำหนัก มีรายงานความสัมพันธ์กับการปนเปื้อนของกล่องเลนส์Infiltrative Keratitis (IK ) : ภาวะที่มีอาการปานกลางและการแทรกซึมหลายจุดที่ไม่ใช่ส่วนกลาง อาการรุนแรงกว่า CLPU แต่เบากว่า CLARE Asymptomatic Infiltrates (AI) : การแทรกซึมแบบจุดที่ไม่มีอาการ พบโดยบังเอิญในการตรวจตามปกติAsymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK ) : การแทรกซึมหลายจุดที่มีอาการเล็กน้อย
ภาวะเหล่านี้แตกต่างกันตามลักษณะทางคลินิกและดำเนินโรค แต่พยาธิสรีรวิทยาพื้นฐาน (ปฏิกิริยาการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อต่อส่วนประกอบของแบคทีเรีย) เหมือนกัน 8) ความแตกต่างสำคัญระหว่าง CLPU และ keratitis จากจุลชีพคือ อย่างแรกเป็นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ ในขณะที่อย่างหลังเชื้อก่อโรคเพิ่มจำนวนในสโตรมากระจกตา ดังนั้นในการประเมินทางคลินิก จำเป็นต้องประเมินอย่างครอบคลุมว่ามีการดีขึ้นด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์หรือไม่ มีการอักเสบของช่องหน้าหรือไม่ ความเร็วของการลุกลามของการแทรกซึม และผลการเพาะเชื้อ
กล่องใส่เลนส์มีบทบาทสำคัญในการเป็นแหล่งสะสมจุลินทรีย์ใน CLPU และ CI E โดยทั่วไป 9) ในการทบทวนของ Wu พบว่ากล่องใส่เลนส์ที่ใช้งานอยู่ 30-80% มีการปนเปื้อนของแบคทีเรีย โดยแบคทีเรียที่ปนเปื้อนบ่อยที่สุดคือ Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa และ Serratia 9) แบคทีเรียในไบโอฟิล์มมีความทนทานต่อสารฆ่าเชื้อสูง และยากที่จะกำจัดให้หมดด้วย MPS เพียงอย่างเดียว ดังนั้นการขัดถู ทำความสะอาด เปลี่ยนกล่องเป็นระยะ และทำให้แห้งจึงเป็นสิ่งจำเป็น
การวิจัยพื้นฐานและทางคลินิกเกี่ยวกับเหตุการณ์การแทรกซึมของกระจกตา ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ยังคงก้าวหน้าอย่างต่อเนื่องในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) ที่เผยแพร่ในปี 2021 ได้จัดระบบการจำแนก ระบาดวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และการป้องกันของ CI E และกลายเป็นข้อมูลอ้างอิงมาตรฐานสากลสำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบรวมถึง CLPU 4) TFOS CLEAR เน้นว่า CI E ยังคงเป็นความท้าทายด้านความปลอดภัยที่สำคัญในการใส่คอนแทคเลนส์ และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการแบ่งชั้นความเสี่ยงตามการรวมกันของวัสดุเลนส์ ตารางการใส่ และผลิตภัณฑ์ดูแล
ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ เชิงทำนายที่อยู่ระหว่างการศึกษา ได้แก่ โปรไฟล์ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในน้ำตา (IL-6, IL-8, MMP-9) การวิเคราะห์ไมโครไบโอมบนผิวเยื่อบุตา และรูปแบบการแสดงออกของ TLR แต่ยังไม่ถึงขั้นตอนการประยุกต์ใช้ทางคลินิก การปรับเปลี่ยนวัสดุเลนส์ให้ต้านจุลชีพ (เช่น การมีไอออนเงิน การปรับเปลี่ยนพื้นผิวด้วยเปปไทด์) ก็อยู่ระหว่างการตรวจสอบทั้งในด้านความปลอดภัยในระยะยาวและประสิทธิภาพทางคลินิก
American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):819-905.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
