콘택트렌즈 주변부 궤양(contact lens-related peripheral ulcer, CLPU)은 콘택트렌즈(CL) 착용과 관련하여 각막 주변부에 단발성의 작은 침윤으로 나타나는 비감염성 각막 염증이다. 국제적으로는 “contact lens-induced peripheral ulcer”라고도 하며, 일본에서는 「주변부 각막 침윤」으로 기술된다. 병리의 실체는 국소성 호중구 침윤이며, 감염을 동반하지 않는 면역·염증 반응으로 분류된다. 궤양이라는 명칭은 역사적 호칭에서 유래했지만, 상피 결손을 반드시 동반하지 않고 경과도 비교적 양호하기 때문에 침윤이라고 불러야 하는지 궤양이라고 불러야 하는지는 국제적으로도 논쟁이 있는 병태이다.
CLPU는 Corneal Infiltrative Events(CIE)라고 불리는 CL 관련 비감염성 각막 침윤 병변군 중 하나로 분류된다4). CIE에는 CLPU 외에 CL 관련 급성 충혈(contact lens-induced acute red eye, CLARE), 비중심성 침윤성 각막염(infiltrative keratitis, IK), 무증상 침윤(asymptomatic infiltrates, AI) 등이 포함된다. 이들은 연속적인 스펙트럼을 형성하며, 임상적으로 미생물성 각막염과의 감별이 진료의 핵심 과제가 된다.
미국에서 CL 착용은 미생물성 각막염의 최대 위험 요인이며1), Stapleton 등의 역학 연구에서는 CL 착용자에서 전체 각막 침윤성 사건의 연간 발생률이 100인년당 약 3〜6건으로 보고되었다6). 이 중 CLPU는 경계가 명확한 소형 침윤으로 일정 비율을 차지하며, 미생물성 각막염보다 빈도는 높지만 더 온화한 경과를 보이는 것이 특징이다. 미국에서는 연간 약 71,000건의 미생물성 각막염이 발생하는 것으로 추정되며, CL 착용자는 그 큰 모집단을 형성한다1).
CLPU는 현대적인 실리콘 하이드로겔 렌즈의 보급 이후에도 발생을 완전히 억제하지 못하고 있다7). 고산소투과성 소재로 저산소 관련 합병증은 감소했지만, 착용 시간 연장과 관리 부실 및 렌즈 케이스 오염이 남아 있기 때문에 CL 착용자에서 마주치는 대표적인 비감염성 염증성 사건으로 인식할 필요가 있다. Sweeney 등의 다기관 코호트 연구에서는 CLPU를 포함한 CIE의 임상상이 자세히 기술되었으며, CLPU의 병변 직경, 부위, 전방 염증 양상이 미생물성 각막염과의 중요한 감별점으로 제시되었다5).
CLPU는 콘택트렌즈에 부착된 세균의 균체 성분에 대한 숙주 면역반응으로 인한 비감염성 각막 침윤으로, 각막 주변부에 직경 1〜2mm 정도의 단발성 소형 병변으로 나타납니다. 전방 염증을 동반하지 않고 상피 결손도 경미하며, 4〜5일 내에 상피가 회복되고 1〜2주 내에 소멸합니다. 반면 미생물성 각막염은 병원체가 각막 실질에 침입·증식하여 발생하는 감염증으로, 병소는 더 크고 경계가 불규칙한 상피 결손, 전방 염증이나 전방축농, 강한 통증을 동반하며, 치료 지연은 각막 천공이나 실명으로 직결됩니다. 침윤 직경 2mm 초과, 시축에서 3mm 미만, 48시간 이내 악화 중 어느 하나라도 있으면 미생물성을 강하게 의심하고 각막 찰과 배양과 강화 항균제 치료로 전환해야 합니다1).
CLPU의 자각 증상은 비교적 경도〜중등도이며 급성으로 발생한다. 대표적인 증상은 다음과 같다.
자각 증상이 강하거나 결막 충혈, 점액농성 안분비물, 심한 통증의 3대 징후가 모두 동반되는 경우에는 미생물성 각막염의 가능성이 있으므로, CLPU 진단에 집착하지 말고 감염을 전제로 한 정밀 검사가 필요하다1). 또한 모든 CL은 각막 지각을 저하시키므로(hypoesthesia), 중증화된 후에야 처음으로 증상을 호소하는 증례도 있다는 점을 유의해야 한다.
CLPU의 임상상은 비교적 균일하며, 경계가 명확한 작은 주변부 각막 침윤으로 관찰된다.
플루오레세인 염색에서는 침윤 중심부의 상피 결손 부위만 얇게 염색된다. 병소 바로 위는 경도로 염색되지만 침윤 전체는 염색되지 않는다는 점이 감염성 궤양과 육안적으로 구별하는 데 도움이 된다. 경과 중 반흔화되어 점상 원형 혼탁(nummular scar)을 남길 수 있지만, 주변부이므로 시기능에 대한 영향은 일반적으로 경미하다4).
CLPU의 진료에서는 미생물성 각막염과의 감별이 가장 중요하다. 두 질환의 임상 특징을 아래에 대비한다.
| 지표 | CLPU(무균성) | 미생물성 각막염 |
|---|---|---|
| 부위 | 각막 주변부(윤부에서 조금 떨어진 곳) | 중심〜방중심이 많음 |
| 병변 크기 | 1〜2mm의 소형 | 가변적, 진행성으로 확대 |
| 단발/다발 | 단발 | 단발(혼합 감염 시 다발일 수 있음) |
| 경계 | 규칙적〜약간 불규칙적 | 톱니 모양으로 불규칙적 |
| 상피 결손 | 없음〜경도 | 명확, 경계 불규칙 |
| 전방 염증 | 없음 | 있을 수 있음(전방축농도 포함) |
| 통증 | 경도~중등도 | 심함, 급성 |
| 결막 충혈 | 병변 근처에 국한 | 전주위성이며 심함 |
| 진행 속도 | 서서히, 48시간 내 호전 방향 | 수 시간~48시간 내 악화 |
| 경과 | 4~5일 내 상피 회복 | 치료 지연 시 천공에 이름 |
CLPU는 감염성이 아니지만, CL 착용에 따른 여러 요인이 복합적으로 관여하여 발병합니다. 대표적인 위험 요인은 크게 “CL 착용·관리 관련 요인”과 “미생물학적 요인” 두 군으로 정리할 수 있습니다.
CL 착용·관리 관련 요인
취침 시 착용·연속 착용: CL을 착용한 채로 취침하는 것은 미생물성 각막염의 최대 위험이며, 동시에 CLPU를 비롯한 염증성 이벤트의 주요 위험 요인입니다1,7). Carnt 등의 환자-대조군 연구에서는 취침 시 착용이 데일리 렌즈 사용자에서도 AK 위험을 약 4배(OR 3.93) 높이는 수정 가능한 위험 요인으로 보고되었습니다11).
렌즈 케이스 오염과 바이오필름: 케이스를 3개월 이상 교체하지 않거나 케이스 내부를 건조하지 않는 사용 방법에서는 바이오필름이 형성되어 그람음성균과 황색포도상구균의 저장소가 됩니다9).
관리액 부적합과 문질러 세척 생략: 다목적 용액(MPS) 단독 사용으로 “문질러 세척”을 생략하면 렌즈에 대한 균체 침착이 현저히 증가합니다4).
렌즈 종류·사용 상황
미생물학적 요인
황색포도상구균의 렌즈 부착: CLPU 발병 시 렌즈·렌즈 케이스·안구 표면에서 황색포도상구균이 흔히 검출되며, 이 균의 세포벽 성분이 면역 반응의 주요 항원으로 생각됩니다10).
그람음성균 내독소: 녹농균·세라티아·엔테로박터 등이 렌즈 케이스 내에서 생성하는 지질다당류(LPS)도 염증 반응을 유발할 수 있습니다.
상재균 과다 증식: 눈꺼풀테와 눈물의 상재균 양은 CL 착용에 따라 변화하며, 특정 균종의 과다 증식을 초래하는 증례가 있다8).
Stapleton 등의 전향적 코호트에서 실리콘 하이드로겔 렌즈의 연속 착용(30일) 시 CIE의 연간 발생률은 100인년당 약 20건에 달했으며, 데일리 일회용형에 비해 유의하게 위험이 높다고 보고되었다6,7). 일본에서 CL 착용은 감염성 각막염의 발병 유인 중 가장 큰 비중을 차지하며, 20-29세와 60-69세에 이봉성 피크를 보이지만, 20-29세의 대부분은 CL 착용 관련이다3). 젊은 CL 착용 세대는 무증상 침윤이나 CLPU와 같은 경증 CIE에도 자주 맞닥뜨릴 가능성이 높다.
원데이 디스포저블(DD) 렌즈는 DW reusable 렌즈에 비해 아칸트아메바 각막염 위험을 약 3.84배 낮추며, DD로 전환하면 30〜62%의 중증 각막염 증례를 예방할 수 있을 것으로 추정된다11). CLPU를 포함한 염증성 이벤트 전반에서도 DD 렌즈로의 전환은 관리 부실 위험을 배제할 수 있는 합리적인 예방 전략이 된다.
원데이 일회용 소프트 콘택트렌즈는 렌즈 케이스 사용이 필요 없어, 바이오필름이나 오염된 용액으로 인한 감염·염증 위험이 크게 줄어듭니다. 단백질 침착이나 관리제 부적합으로 인한 CLPU 발생 빈도도 빈번 교체형이나 기존형보다 낮다고 보고되었습니다7,8). 아칸트아메바 각막염 위험도 DW reusable 렌즈에 비해 약 3.84배 낮아, 공중보건상 예방 효과를 기대할 수 있습니다11). 다만 착용한 채로 취침, 연장 착용, 과도한 장시간 착용과 같은 사용 규칙 위반이 있으면 원데이 타입에서도 CLPU나 미생물성 각막염이 발생할 수 있으므로, 착용 시간 준수와 이상 시 즉시 중단이 기본입니다.
CLPU의 진단은 임상 소견에 기반한다. 특수 검사는 필요하지 않지만, 미생물성 각막염을 확실히 배제하기 위한 체계적 평가가 필수적이다.
CLPU 진료에서는 CL 착용 상황과 관리 습관을 체계적으로 청취하는 것이 감별과 위험 평가의 핵심이다. 최소한 확인해야 할 항목은 다음과 같다.
세극등현미경검사가 진단의 중심이다. 각막염을 관찰할 때에는 다음 5단계로 병소를 평가하는 절차가 유용하다.
CLPU는 각막 주변부에 단발성의 작은 침윤이 나타나고 전방에는 염증세포가 보이지 않는 점이 특징이다. HCL 착용안에서는 플루오레세인 염색 전에 렌즈 표면의 오염이나 습윤성을 관찰하는 것이 진단의 단서가 되는 경우가 있다.
상피결손의 패턴을 판정하는 데 필수적이다. CLPU에서는 침윤 중심부의 국소적 상피결손만 염색되거나 전혀 염색되지 않는 경우도 있다. 염색 부위와 형태로부터 다음을 평가한다.
다음 중 하나라도 존재하는 경우 CLPU가 아니라 미생물성 각막염으로 대응해야 한다1).
이러한 위험 신호가 있는 경우, 또는 CLPU로 진단한 후 48〜72시간 내에 호전 경향이 없는 경우에는 각막 찰과물로 그람 염색·배양·감수성 시험을 시행하고 강화 항균제 치료로 전환해야 한다. 일본의 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판은 CL 관련 각막염에서 중증화나 난치화가 의심되는 경우 항균제 투여 전 검체 채취와 배양 검사를 강력히 권장하고 있다3). 아칸트아메바 각막염(AK)은 CL 착용자에서의 중증 각막 감염증이며, AK 환자의 대부분(88% 이상)이 CL 착용자이다. CLPU와의 감별에서는 통증이 심하고 야간에 악화되는 것, 방사상 각막신경염(early sign)의 존재, 치료에 대한 반응 불량을 확인한다.
CLPU와 유사한 비감염성 각막 병변을 파악해 두면 감별에 도움이 된다.
CLPU 치료는 ① CL 착용의 즉시 중단, ② 광범위 항균 점안, ③ 감염 배제 후 저농도 스테로이드 병용, ④ 상피 회복 촉진을 4대 축으로 한다. 점안 치료로 약 1주일 내에 치유되는 증례가 많으며, 치료의 중심은 약물 요법이다.
치료의 4대 축
CL의 즉시 중단: 치료에서 가장 기본이 되는 원칙이다. 침윤의 소실, 결막 충혈의 소실, 상피 회복이 확인될 때까지 착용을 재개하지 않는다.
광범위 항균 점안: 감염증과의 감별이 완료될 때까지 광범위 스펙트럼 항균제 점안을 먼저 시행한다. 플루오로퀴놀론계(0.5% 레보플록사신, 0.5% 목시플록사신, 1.5% 레보플록사신 고농도 제제 등)를 1일 4〜6회 사용한다.
저농도 스테로이드 점안: 감염 가능성이 배제된 단계에서 0.1% 플루오로메톨론 점안액을 1일 4회·2〜4주간 사용한다. 염증 억제로 증상 개선이 빠르고 반흔 형성의 경감을 기대할 수 있다. 중증 예에서는 증량 또는 전신 투여를 검토한다.
상피 회복 보조: 0.1% 또는 0.3% 히알루론산나트륨 점안액을 1일 4〜6회 사용하여 상피 회복과 눈물층 안정화를 도모한다.
치료 기간과 추적 관찰
초진 후 3〜5일: 상피 회복을 확인한다. 침윤은 남아 있을 수 있으나 축소 경향을 평가한다.
초진 후 1주: 결막 충혈의 소실과 침윤 축소를 확인한다. 증상이 없으면 항균 점안액을 점차 감량한다.
초진 후 2주: 침윤이 거의 소실된다. 잔존하는 점상 혼탁이 주변부에 있으면 시기능에 대한 영향은 경미하다.
재발 예방: CL을 다시 시작할 때는 원인 인자(관리 불량, 케이스 오염, 착용 시간 과다, 취침 시 착용)를 반드시 특정하고, 개선을 확인한 후 재개한다. 원데이 일회용으로 변경하거나 고산소투과성 SiHy로 전환하는 것을 적극적으로 고려한다. 착용 일정 재검토(연속 착용 금지)와 관리 방법(문질러 세척·소독)의 철저도 필수적이다.
CLPU에 대한 저농도 스테로이드 병용은 침윤의 신속한 소실과 반흔 경감에 효과적이라고 여겨지며 권장되는 치료법이다. 다만 감염을 완전히 배제할 수 없는 단계에서의 사용에는 주의가 필요하다. 일본의 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 세균성 각막염에 대한 스테로이드 점안 병용은 “병용하지 않는 것을 약하게 권고”로 되어 있어, 원인균 동정 전의 손쉬운 사용은 신중하게 판단해야 한다3). 특히 아칸트아메바·진균·노카르디아에 대한 스테로이드 사용은 병태 악화의 명확한 위험이 되므로 금기이다1,3).
실제 임상에서는 ①단발·소형·주변부, ②상피 결손 없음〜경도, ③전방 염증 없음, ④통증 경도, ⑤결막 충혈이 국소적, 이 5가지 조건을 충족하는 전형적 CLPU에 대해 플루오로메톨론 병용을 시행하는 한편, 판단이 어려운 경우에는 항생제 단일제＋NSAID 점안(브롬페낙 등)으로 경과를 관찰하는 보수적 대응이 안전하다.
CLPU 진단이 확정되지 않고 미생물성 각막염 가능성이 높은 경우, AAO Bacterial Keratitis PPP에 기반한 다음 흐름을 따른다1).
강화 아미노글리코사이드(토브라마이신 14 mg/mL, 겐타마이신 14 mg/mL)와 반코마이신(25〜50 mg/mL)의 병용은 그람 양성 구균과 그람 음성 간균 모두를 포괄하는 표준 처방이다1). 아칸트아메바가 의심되는 경우 폴리헥사메틸렌비구아니드, 프로파미딘 이세티오네이트, 네오마이신 등의 다제 병용 요법이 선택된다.
재발성 각막 미란 또는 수포성 각막병증 등 다른 병태로 치료용 콘택트렌즈(BCL)를 착용 중인 환자에서 CLPU와 유사한 무균성 침윤이 발생할 수 있다. AAO Corneal Edema and Opacification PPP에서는 BCL 사용 시 고함수·고Dk값의 얇은 렌즈가 안전하다고 보며, 이차 감염 예방을 위해 예방적 광범위 항생제 병용이 권장된다2). BCL은 통증 완화와 상피 회복 촉진을 위한 일시적 수단이며, 각막 부종의 장기적 해결책은 되지 않는다2). BCL 착용 중 CLPU가 의심되면 BCL을 일시적으로 제거하고 병소를 직접 평가한 후, 항생제 치료와 병행하여 판단한다.
CLPU 치료 중에는 콘택트렌즈 착용을 완전히 중단해야 합니다. 재개 기준은 ① 각막 침윤이 완전히 소실되고, ② 결막 충혈이 사라지고, ③ 상피면이 완전히 회복되고, ④ 자각 증상이 없으며, ⑤ 발병 원인(관리 불량·렌즈 케이스 오염·착용 시간 과다·취침 시 착용 등)이 특정·교정되었음이 확인된 후입니다. 대부분의 경우 치료 시작부터 2〜3주 이상이 걸립니다. 재개 시에는 원데이 일회용 타입으로 변경하거나 실리콘 하이드로겔 렌즈로 전환하는 것이 권장됩니다. 렌즈 케이스는 1개월마다 교체하고, 문질러 세척하고 건조를 철저히 하십시오.
CLPU의 병태는 콘택트렌즈 표면에 부착된 미생물 유래 성분에 대한 숙주의 선천면역 반응으로 이해된다. 감염증이 아니라 균체 성분과의 상호작용에 의한 무균성 염증이라는 점이 특징이다.
렌즈 착용안에서는 눈물 교환이 제한되고, 눈물 속 뮤신·단백질·지질이 렌즈 표면에 침착하여 바이오필름 모양의 막을 형성한다. 이 막에는 눈꺼풀 가장자리와 눈물 속 상재균, 특히 황색포도상구균이 정착하기 쉽다10). 황색포도상구균이 생성하는 세포벽 성분인 펩티도글리칸과 리포테이코산, 그리고 내독소(lipopolysaccharide, LPS: 그람음성균 유래)는 각막 상피세포에 발현되는 Toll 유사 수용체(TLR2, TLR4)를 통해 선천면역계를 활성화한다.
활성화된 각막 상피에서는 IL-1β, IL-6, IL-8, CXCL1 등의 염증성 사이토카인과 케모카인이 방출되어 말초혈액 유래 호중구가 각막 주변부 실질로 이동·침윤한다4). 이러한 호중구 우세 염증 반응이 임상상으로 「단발성·경계가 명확한 작은 침윤」을 형성한다. 실제로 CLPU 발생 시 렌즈나 결막낭에서 황색포도상구균이 흔히 분리되는 반면, 각막 찰과물에서는 무균인 경우가 많아 감염이 아닌 항원 반응임을 뒷받침한다10). CL에 부착된 단백이나 균에 대한 III형 또는 IV형 면역 반응으로 위치시킬 수 있으며, 윤부 혈관에서의 면역세포 침윤이 병소 형성에 기여한다.
CL 착용은 각막 표면에 지속적인 기계적 마찰과 저산소 스트레스를 가하여 상피 장벽 기능과 선천면역 역치를 변화시킨다4). 눈을 깜빡일 때마다 상안검과 렌즈 상연이 접촉하는 부위에서는 기계적 자극이 강하며, 이는 CLPU가 상부 각막 주변부에 호발한다는 소견과 일치한다. 실리콘 하이드로겔 렌즈에서는 재질의 단단함 때문에 기계적 자극이 가해지며, 렌즈 가장자리 압흔이나 SEALs의 동반이 관찰될 수 있다7).
저산소는 hypoxia-inducible factor(HIF) 경로를 활성화하고 혈관내피성장인자(VEGF)와 기질금속단백분해효소의 발현을 높여 신생혈관 형성과 실질 리모델링을 촉진한다. 만성 저산소와 염증의 반복은 장기적으로 윤부 줄기세포 니치의 손상과 신생혈관 침입에도 관여할 가능성이 있다.
CLPU는 Corneal Infiltrative Events의 일부로서 무균성 염증성 질환군의 스펙트럼을 형성한다4,8).
이들은 임상 양상과 경과의 차이로 구별되지만, 배경 병태생리(균체 성분에 대한 무균성 염증 반응)는 공통된다8). CLPU와 미생물성 각막염의 결정적 차이는 전자가 숙주의 면역 반응인 반면, 후자에서는 병원체가 각막 실질에서 증식한다는 점에 있다. 따라서 임상 판단에서는 경험적 항생제 투여로 개선이 얻어지는지 여부, 전방 염증의 유무, 침윤의 진행 속도, 배양 검사 결과를 종합적으로 평가할 필요가 있다.
렌즈 케이스는 CLPU 및 CIE 전반에서 미생물 저장소로서 중요한 역할을 한다9). Wu 등의 총설에서는 사용 중인 렌즈 케이스의 30〜80%에서 세균 오염이 확인되었으며, 가장 빈번한 오염균으로 황색포도상구균, 녹농균, 세라티아가 보고되었다9). 바이오필름 내 세균은 소독제에 대한 내성이 높아 MPS 단독으로는 완전 제균이 어려우므로, 문질러 씻기와 케이스의 정기 교체·건조가 필수적이다.
CL 관련 각막 침윤성 사건에 대한 기초·임상 연구는 최근에도 지속적으로 진전되고 있다. 2021년에 발표된 TFOS CLEAR(Contact Lens Evidence-Based Academic Reports)는 CIE의 분류·역학·위험 인자·예방책을 체계화하여 CLPU를 포함한 염증성 합병증의 국제적 표준 참조가 되었다4). TFOS CLEAR는 CIE가 여전히 CL 착용에서 중요한 안전성 과제이며, 렌즈 재질·착용 일정·케어 제품의 조합에 따른 위험 층화의 중요성을 강조하고 있다.
예측 바이오마커로는 눈물 내 염증성 사이토카인(IL-6, IL-8, MMP-9) 프로파일, 결막 표면의 마이크로바이옴 분석, TLR 발현 패턴 등이 검토되고 있으나, 임상 응용 단계에는 이르지 않았다. 렌즈 재질의 항균 개질(은 이온 함유, 펩타이드 표면 개질)도 장기 안전성과 임상 효과 양면에서 검증이 진행 중이다.
CL 착용자의 증가에 따라 CLPU를 포함한 비감염성 각막 침윤의 발생 건수도 증가하고 있다. Stapleton 등의 호주 코호트에서는 감염성 각막염의 연간 발생률이 CL 착용자에서 2〜4예/10,000인년이었으며6), 비감염성 침윤은 더욱 높은 빈도로 발생한다. 전 세계 CL 착용자는 약 3억 명에 달하며12), 공중보건 측면에서 CL 안전성 향상은 중요한 과제이다.
DD 렌즈로 전환하는 것은 AK 위험을 약 3.84배 낮출 뿐만 아니라11), CLPU를 비롯한 염증성 사건 전반의 위험도 감소시킬 것으로 생각된다. TFOS DEWS III는 CL 착용이 건성안 및 안구표면 장애의 유발 요인이 된다는 점을 명시하고 있으며13), CLPU 예방에서도 건성안의 적극적인 관리가 중요하다.
TFOS Lifestyle 보고서는 현대인의 생활습관과 CL 관련 합병증의 관계를 자세히 분석하고 있으며14), 디지털 기기 장시간 사용, VDT 작업, 불규칙한 수면이 겹치면 CL 안전성이 현저히 저하된다고 지적한다. CLPU 예방에서도 생활습관의 재검토가 효과적인 개입이 될 수 있다.
