Ulkus perifer terkait lensa kontak (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) adalah inflamasi kornea non-infeksius yang muncul sebagai infiltrat kecil tunggal di bagian perifer kornea terkait pemakaian lensa kontak (CL). Secara internasional juga disebut “contact lens-induced peripheral ulcer”, dan di Jepang diuraikan sebagai “infiltrat kornea perifer”. Hakikat patologinya adalah infiltrasi neutrofil setempat, dan dikategorikan sebagai reaksi imun/inflamasi tanpa infeksi. Nama ulkus berasal dari penamaan historis, tetapi karena tidak selalu disertai defek epitel dan perjalanannya relatif baik, apakah sebaiknya disebut infiltrat atau ulkus masih menjadi perdebatan internasional.
CLPU dikategorikan sebagai salah satu kelompok lesi infiltrat kornea non-infeksius terkait CL yang disebut Corneal Infiltrative Events (CIE)4). CIE mencakup selain CLPU juga mata merah akut terkait lensa kontak (contact lens-induced acute red eye, CLARE), keratitis infiltratif non-sentral (infiltrative keratitis, IK), dan infiltrat asimtomatik (asymptomatic infiltrates, AI). Semuanya membentuk spektrum yang berkesinambungan, dan secara klinis membedakannya dari keratitis mikroba menjadi inti tantangan dalam praktik.
Penggunaan lensa kontak (CL) merupakan faktor risiko terbesar untuk keratitis mikroba di Amerika Serikat1), dan dalam studi epidemiologi Stapleton dkk. dilaporkan bahwa angka kejadian tahunan keseluruhan peristiwa infiltratif kornea pada pengguna CL adalah sekitar 3–6 per 100 orang-tahun6). Di antara peristiwa ini, CLPU menempati proporsi tertentu sebagai infiltrat kecil berbatas tegas, dan memiliki karakteristik lebih sering terjadi dibandingkan keratitis mikroba tetapi dengan perjalanan yang lebih ringan. Di Amerika Serikat diperkirakan terjadi sekitar 71.000 kasus keratitis mikroba per tahun, dan pengguna CL membentuk populasi besar di dalamnya1).
CLPU belum sepenuhnya dapat ditekan kejadiannya bahkan setelah meluasnya penggunaan lensa silikon hidrogel modern7). Meskipun bahan dengan permeabilitas oksigen tinggi telah mengurangi komplikasi terkait hipoksia, durasi pemakaian yang lebih lama, perawatan yang buruk, dan kontaminasi wadah lensa masih tetap ada, sehingga CLPU perlu dikenali sebagai peristiwa inflamasi non-infeksius yang khas dijumpai pada pengguna CL. Dalam studi kohort multisenter Sweeney dkk., gambaran klinis CIE termasuk CLPU diuraikan secara rinci, dan diameter lesi, lokasi, serta pola inflamasi bilik anterior pada CLPU ditunjukkan sebagai poin penting untuk membedakannya dari keratitis mikroba5).
QApa perbedaan antara CLPU dan keratitis mikroba?
A
CLPU adalah infiltrat kornea non-infeksius akibat respons imun pejamu terhadap komponen bakteri yang menempel pada lensa kontak, dan muncul sebagai lesi kecil tunggal berukuran sekitar 1–2 mm di bagian perifer kornea. Tidak disertai inflamasi bilik anterior, defek epitel juga ringan, epitel pulih dalam 4–5 hari dan lesi mereda dalam 1–2 minggu. Sebaliknya, keratitis mikroba adalah infeksi yang terjadi ketika patogen masuk dan berkembang biak di stroma kornea, dengan lesi yang lebih besar, defek epitel berbatas tidak teratur, inflamasi bilik anterior atau hipopion, nyeri hebat, dan keterlambatan pengobatan dapat langsung menyebabkan perforasi kornea atau kebutaan. Jika terdapat salah satu dari diameter infiltrat lebih dari 2 mm, jarak kurang dari 3 mm dari sumbu visual, atau perburukan dalam 48 jam, maka penyebab mikroba harus sangat dicurigai, dan perlu beralih ke kultur kerokan kornea serta terapi antibiotik intensif1).
Gejala subjektif CLPU relatif ringan hingga sedang, dan timbul secara akut. Gejala khasnya adalah sebagai berikut.
Sensasi benda asing dan rasa tidak nyaman: gejala awal yang paling sering. Sering muncul hanya pada satu mata.
Nyeri mata: sering kali ringan hingga sedang, tetapi jika disertai defek epitel atau lesi di bagian atas menimbulkan gesekan saat berkedip, pasien mengeluhkan nyeri yang relatif hebat.
Injeksi konjungtiva: ditandai oleh injeksi siliaris lokal yang dekat dengan lokasi lesi.
Lakrimasi dan penglihatan kabur: tergantung lokasi lesi, pasien merasakan penurunan penglihatan sementara.
Fotofobia: disertai fotofobia ringan akibat iritasi iris dan badan siliaris.
Asimtomatik: terdapat pula kasus tanpa gejala yang ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan rutin.
Bila gejala subjektif kuat, atau bila ketiga tanda yaitu hiperemia konjungtiva, sekret okular mukopurulen, dan nyeri hebat muncul bersamaan, mungkin terdapat kemungkinan keratitis mikroba, sehingga tidak boleh berpegang pada diagnosis CLPU dan perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh dengan mengasumsikan adanya infeksi1). Selain itu, perlu diperhatikan bahwa semua CL menurunkan sensasi kornea (hypoesthesia), sehingga ada kasus yang baru mengeluhkan gejala setelah kondisinya memberat.
Gambaran klinis CLPU relatif homogen, terlihat sebagai infiltrat kornea perifer berukuran kecil dengan batas yang jelas.
Lokasi: Bagian perifer sekitar 1〜2 mm di sebelah dalam dari limbus kornea. Sering terjadi di bagian atas, tetapi dapat juga timbul di bagian bawah, temporal, dan nasal.
Bentuk: Oval atau bulat, jarang ireguler. Batasnya relatif tegas.
Ukuran: Biasanya berdiameter sekitar 1〜2 mm, dan jarang melebihi 4 mm5).
Kedalaman: Terbatas pada epitel kornea hingga lapisan superfisial stroma (1/3 anterior), dan tidak terlihat perluasan ke bagian dalam.
Defek epitel: Sering menyertai secara ringan, tetapi kadang tidak menyertai. Bila menyertai, batas antara lesi dan defek epitel tetap teratur.
Peradangan bilik mata depan: Biasanya tidak ditemukan. Bahkan bila ada sel ringan, tidak sampai terjadi hipopion.
Hiperemia konjungtiva: Menunjukkan hiperemia siliaris yang terbatas di dekat fokus. Ciri khasnya adalah tidak mengenai seluruh sirkumferensia.
Tunggal: Jarang multipel, dan hampir semuanya merupakan fokus tunggal.
Pada pewarnaan fluoresein, hanya defek epitel di bagian tengah infiltrat yang terwarnai tipis. Pewarnaan ringan tepat di atas fokus sementara seluruh infiltrat tidak terwarnai membantu membedakannya secara makroskopis dari ulkus infeksius. Selama perjalanan penyakit dapat terjadi sikatriks, meninggalkan kekeruhan bulat titik (nummular scar), tetapi karena letaknya di perifer, dampaknya terhadap fungsi penglihatan biasanya ringan4).
Perbandingan temuan klinis CLPU dan keratitis mikroba
QBerapa lama waktu yang dibutuhkan dari munculnya gejala hingga sembuh?
A
CLPU adalah penyakit dengan perjalanan yang baik, dan jika lensa kontak dihentikan serta dilakukan terapi tetes mata yang tepat, perbaikan epitel kornea biasanya selesai dalam 3〜5 hari. Setelah itu, menghilangnya lesi infiltrat dan hiperemia konjungtiva umumnya memerlukan 1〜2 minggu. Setelah sembuh, kadang-kadang dapat tertinggal kekeruhan kornea berbentuk titik (nummular scar), tetapi karena lesi terletak di bagian perifer kornea, dampaknya terhadap penglihatan biasanya ringan. Namun, jika tidak ada perbaikan setelah 2 minggu, atau jika justru memburuk setelah dimulainya terapi, mungkin ada kemungkinan peralihan ke keratitis mikroba atau kesalahan diagnosis, sehingga evaluasi ulang harus selalu dilakukan.
CLPU bukan penyakit infeksius, tetapi terjadi akibat keterlibatan kompleks berbagai faktor yang berkaitan dengan pemakaian CL. Faktor risiko yang khas dapat dikelompokkan secara garis besar menjadi dua kelompok: “faktor terkait pemakaian dan perawatan CL” dan “faktor mikrobiologis”.
Faktor Terkait Pemakaian dan Perawatan CL
Pemakaian saat tidur dan pemakaian berkelanjutan: Tidur dengan CL tetap terpasang adalah risiko terbesar untuk keratitis mikroba, sekaligus faktor risiko utama untuk kejadian inflamasi termasuk CLPU1,7). Dalam studi kasus-kontrol oleh Carnt dkk., dilaporkan bahwa tidur dengan lensa terpasang merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang meningkatkan risiko AK sekitar 4 kali lipat (OR 3,93) bahkan pada pengguna lensa harian sekali pakai11).
Kontaminasi wadah lensa dan biofilm: Tidak mengganti wadah selama 3 bulan atau lebih, atau mengabaikan pengeringan bagian dalam wadah, menyebabkan terbentuknya biofilm yang menjadi reservoir bakteri Gram-negatif dan Staphylococcus aureus9).
Ketidaksesuaian cairan perawatan dan pengabaian menggosok: Penggunaan larutan serbaguna (MPS) saja dengan mengabaikan “menggosok” menyebabkan peningkatan nyata penempelan bakteri pada lensa4).
Jenis Lensa dan Kondisi Pemakaian
SCL konvensional dan tipe penggantian sering: SCL penggantian sering 2 minggu (FRSCL) dan SCL konvensional bulanan mudah disertai perawatan yang buruk, dan sering berkaitan dengan CLPU maupun CLARE.
Lensa silikon hidrogel: Komplikasi hipoksia menurun karena permeabilitas oksigen yang tinggi, tetapi angka kejadian CIE masih tidak dapat diabaikan7). Iritasi mekanis akibat kekerasan bahan menjadi faktor tambahan.
Masuknya benda asing di bawah lensa: Jika partikel makeup atau debu tetap berada di bawah lensa saat tidur, benda asing tersebut tertekan ke kornea dan menjadi titik awal kerusakan epitel serta reaksi imun.
Faktor Mikrobiologis
Penempelan Staphylococcus aureus pada lensa: Saat terjadi CLPU, Staphylococcus aureus sering terdeteksi dari lensa, wadah lensa, dan permukaan mata, dan komponen dinding sel bakteri ini dianggap sebagai antigen utama reaksi imun10).
Endotoksin bakteri Gram-negatif: Lipopolisakarida (LPS) yang diproduksi oleh Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, dan lain-lain di dalam wadah lensa juga dapat memicu reaksi inflamasi.
Pertumbuhan berlebih bakteri normal: Jumlah bakteri normal di tepi kelopak mata dan air mata berubah akibat pemakaian lensa kontak, dan pada beberapa kasus menyebabkan pertumbuhan berlebih spesies bakteri tertentu8).
Dalam kohort prospektif Stapleton dkk., pemakaian lensa silikon hidrogel secara kontinu (30 hari) mencapai angka kejadian CIE tahunan sekitar 20 kasus per 100 orang-tahun, dan dilaporkan risikonya secara signifikan lebih tinggi dibandingkan lensa harian sekali pakai6,7). Di Jepang, pemakaian lensa kontak menempati urutan terbanyak sebagai faktor pencetus keratitis infeksius, dengan puncak bimodal pada usia 20-an dan 60-an, tetapi sebagian besar usia 20-an terkait pemakaian lensa kontak3). Generasi muda pengguna lensa kontak kemungkinan sering mengalami CIE ringan seperti infiltrat asimtomatik dan CLPU.
Lensa sekali pakai harian (DD) menurunkan risiko keratitis Acanthamoeba sekitar 3,84 kali dibandingkan lensa DW yang dapat digunakan ulang, dan diperkirakan 30〜62% kasus keratitis kornea berat dapat dicegah dengan beralih ke DD11). Bahkan pada kejadian inflamasi secara umum termasuk CLPU, beralih ke lensa DD menjadi strategi pencegahan yang rasional karena dapat menghilangkan risiko perawatan yang buruk.
QApakah jenis harian aman?
A
Lensa kontak lunak sekali pakai harian tidak memerlukan penggunaan wadah lensa, sehingga risiko infeksi dan inflamasi akibat biofilm atau cairan yang terkontaminasi berkurang secara signifikan. Frekuensi kejadian CLPU akibat deposit protein atau ketidakcocokan cairan perawatan juga dilaporkan lebih rendah dibandingkan jenis penggantian sering atau konvensional7,8). Risiko keratitis Acanthamoeba juga turun sekitar 3,84 kali dibandingkan lensa DW yang dapat digunakan ulang, dan efek pencegahan terhadap kesehatan publik dapat diharapkan11). Namun, jika ada pelanggaran aturan penggunaan seperti tidur dengan lensa masih terpasang, pemakaian diperpanjang, atau pemakaian terlalu lama, CLPU atau keratitis mikroba dapat terjadi bahkan pada jenis harian, sehingga mematuhi durasi pemakaian dan segera menghentikan saat ada kelainan adalah hal mendasar.
Diagnosis CLPU didasarkan pada temuan klinis. Tidak memerlukan pemeriksaan khusus, tetapi evaluasi sistematis untuk menyingkirkan keratitis mikroba secara pasti sangat diperlukan.
Dalam penanganan CLPU, mendengarkan secara sistematis tentang status pemakaian lensa kontak dan kebiasaan perawatan menjadi kunci untuk diagnosis banding dan penilaian risiko. Item yang minimal harus dikonfirmasi adalah sebagai berikut.
Jenis lensa kontak dan riwayat pemakaian: lensa lunak/keras/berwarna, harian/penggantian sering 2 minggu/bulanan, ada tidaknya silikon hidrogel, waktu mulai penggunaan
Durasi pemakaian dan pola pemakaian: durasi pemakaian per hari, ada tidaknya pemakaian saat tidur, pemakaian kontinu, atau pemakaian diperpanjang
Kebiasaan perawatan: frekuensi penggantian wadah lensa dan kebiasaan mengeringkannya, pelaksanaan menggosok lensa, jenis cairan perawatan (MPS/sistem hidrogen peroksida/povidone iodine), pemakaian ulang larutan penyimpanan
Awal dan perjalanan gejala: waktu mulai, apakah onset akut atau perlahan, ada tidaknya perburukan dalam 48 jam, fluktuasi gejala dalam sehari
Rincian gejala subjektif: tingkat nyeri (ringan sampai sedang atau berat), sifat sekret mata (mukoid/purulen), ada tidaknya fotofobia atau lakrimasi
Episode tepat sebelum onset: benda asing masuk di bawah lensa, pemakaian atau pelepasan lensa secara paksa, pemakaian saat mandi atau berenang, kontak dengan kosmetik
Riwayat penyakit: episode serupa sebelumnya, riwayat keratitis terkait lensa kontak (CL), penyakit penyerta seperti dermatitis atopik atau mata kering
Batas waktu penggantian lensa kontak (CL): kepatuhan terhadap jadwal penggantian
Keadaan 24〜48 jam sebelum onset: kesadaran akan rasa benda asing atau benda asing di bawah lensa
Pemeriksaan slit lamp merupakan pusat diagnosis. Dalam pengamatan keratitis, prosedur menilai lesi dalam lima tahap berguna.
Cahaya difuser: menilai luas kekeruhan seluruh kornea
Cahaya refleksi: mengamati kedalaman infiltrasi sel pada lesi infiltrat dan inflamasi bilik anterior (khususnya deposit di belakang kornea)
Cahaya slit lebar: mengamati seluruh permukaan kornea
Cahaya slit sempit: memastikan kedalaman lesi dan inflamasi bilik anterior
Pewarnaan fluoresein: menilai gangguan epitel dan keadaan lapisan air mata
Pada CLPU ditemukan infiltrat kecil tunggal di bagian perifer kornea, dan tidak ditemukan sel inflamasi di bilik anterior sebagai ciri khasnya. Pada mata pengguna HCL, mengamati kotoran pada permukaan lensa dan sifat pembasahan air sebelum pewarnaan fluoresein dapat menjadi petunjuk diagnosis pada sebagian kasus.
Hal ini penting untuk menentukan pola defek epitel. Pada CLPU, hanya defek epitel setempat di bagian tengah infiltrat yang mungkin terwarnai, atau bisa juga tidak terwarnai sama sekali. Berdasarkan lokasi dan bentuk pewarnaan, hal-hal berikut dievaluasi.
Ada atau tidaknya pewarnaan titik tepat di atas lesi
Ada atau tidaknya kerusakan epitel yang luas di sekitarnya (jika luas, curigai penyebab mikroba)
Staining pada posisi jam 3 dan jam 9, smile mark SPK, SEAL, dan gangguan epitel terkait lensa kontak lain yang menyertai
Tanda Bahaya yang Mengarah pada Kecurigaan Keratitis Mikroba
Jika salah satu dari berikut ini ada, maka harus ditangani sebagai keratitis mikroba, bukan CLPU1).
Infiltrat dengan diameter lebih dari 2 mm
Posisi kurang dari 3 mm dari sumbu visual
Perburukan perjalanan klinis setelah 48 jam sejak dimulainya terapi
Peradangan bilik mata depan atau hipopion
Nyeri hebat dan hiperemia konjungtiva sirkumferensial
Infiltrat dengan defek epitel yang tidak teratur
Jika terdapat tanda bahaya ini, atau jika setelah diagnosis CLPU tidak ada kecenderungan perbaikan dalam 48〜72 jam, harus dilakukan pewarnaan Gram, kultur, dan uji sensitivitas pada kerokan kornea, serta beralih ke terapi antibiotik yang diperkuat. Pedoman tata laksana keratitis infeksius Jepang edisi ke-3 sangat menganjurkan pengambilan spesimen dan pemeriksaan kultur sebelum pemberian antibiotik jika pada keratitis terkait CL dicurigai terjadi perburukan atau resistensi terhadap pengobatan3). Keratitis Acanthamoeba (AK) adalah infeksi kornea berat pada pengguna lensa kontak (CL), dan sebagian besar pasien AK (88% atau lebih) adalah pengguna lensa kontak. Dalam membedakannya dari CLPU, perlu dipastikan adanya nyeri hebat yang memburuk pada malam hari, adanya neuritis kornea radial (early sign), dan respons yang buruk terhadap pengobatan.
Memahami lesi kornea non-infeksius yang menyerupai CLPU membantu dalam diagnosis banding.
Infiltrat kornea marginal (marginal keratitis, infiltrat kataral): reaksi alergi tipe III/IV terhadap Staphylococcus aureus di tepi kelopak mata. Infiltrat memanjang sejajar limbus kornea dengan zona jernih di antaranya.
Flikten kornea: lesi nodular dengan invasi pembuluh darah, merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap tuberkulosis atau inflamasi kelenjar sebasea.
Superior Epithelial Arcuate Lesion (SEAL): kerusakan epitel berbentuk busur akibat iritasi mekanis di atas SCL. Infiltrat ringan dan dibedakan melalui pola pewarnaan fluoresein.
Keratitis pungtata superfisialis Thygeson: infiltrat berbentuk bintang multipel, rekuren, dan bilateral. Kaitannya dengan pemakaian lensa kontak lemah.
Pewarnaan jam 3 dan jam 9: pewarnaan lokal di dekat limbus akibat pemakaian HCL. Biasanya tidak disertai infiltrat.
Keratitis mikroba: seperti dijelaskan sebelumnya, dibedakan berdasarkan sifat progresif, letak lebih ke sentral, dan ada tidaknya inflamasi bilik anterior.
Terapi CLPU berlandaskan empat pilar: ① penghentian pemakaian lensa kontak segera, ② tetes mata antibakteri spektrum luas, ③ kombinasi steroid dosis rendah setelah infeksi disingkirkan, ④ percepatan perbaikan epitel. Banyak kasus sembuh dalam sekitar satu minggu dengan terapi tetes mata, dan terapi obat menjadi inti pengobatan.
Empat Pilar Terapi
Penghentian lensa kontak segera: prinsip paling dasar dalam terapi. Jangan memulai kembali pemakaian lensa kontak sampai hilangnya infiltrat, hilangnya kongesti konjungtiva, dan perbaikan epitel terkonfirmasi.
Tetes mata antibakteri spektrum luas: tetes mata antibakteri spektrum luas diberikan lebih dahulu sampai penyingkiran infeksi selesai. Fluorokuinolon (levofloksasin 0,5%, moksifloksasin 0,5%, sediaan levofloksasin konsentrasi tinggi 1,5%, dan lain-lain) digunakan 4–6 kali sehari.
Tetes mata steroid dosis rendah: setelah kemungkinan infeksi disingkirkan, larutan fluorometolon 0,1% digunakan 4 kali sehari selama 2–4 minggu. Penekanan inflamasi mempercepat perbaikan gejala dan diharapkan mengurangi pembentukan jaringan parut. Pada kasus berat, pertimbangkan peningkatan dosis atau pemberian sistemik.
Bantuan perbaikan epitel: natrium hialuronat 0,1% atau 0,3% digunakan 4–6 kali sehari untuk mempercepat perbaikan epitel dan menstabilkan lapisan air mata.
Durasi Pengobatan dan Tindak Lanjut
3〜5 hari sejak kunjungan pertama: Konfirmasi perbaikan epitel. Infiltrat dapat menetap, tetapi evaluasi apakah ada kecenderungan mengecil.
1 minggu sejak kunjungan pertama: Konfirmasi meredanya hiperemia konjungtiva dan pengecilan infiltrat. Jika tidak ada gejala, tetes mata antibakteri dikurangi secara bertahap.
2 minggu sejak kunjungan pertama: Infiltrat hampir seluruhnya mereda. Kekeruhan titik yang tersisa, jika berada di daerah perifer, dampaknya terhadap fungsi penglihatan ringan.
Pencegahan kekambuhan: Saat memulai kembali CL, faktor penyebab (perawatan yang buruk, kontaminasi wadah, durasi pemakaian berlebihan, pemakaian saat tidur) harus diidentifikasi, dan pemakaian dilanjutkan setelah memastikan perbaikan. Peralihan ke lensa sekali pakai harian atau penggantian ke SiHy dengan permeabilitas oksigen tinggi perlu dipertimbangkan secara aktif. Peninjauan jadwal pemakaian (larangan pemakaian berkelanjutan) dan kepatuhan penuh pada metode perawatan (mencuci dengan menggosok dan desinfeksi) juga sangat penting.
Penggunaan bersama steroid dosis rendah untuk CLPU dianggap efektif untuk mempercepat meredanya infiltrat dan mengurangi jaringan parut, dan merupakan terapi yang direkomendasikan. Namun, penggunaannya pada tahap ketika infeksi belum dapat disingkirkan sepenuhnya memerlukan kehati-hatian. Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Keratitis Infeksius Jepang edisi ke-3, penggunaan bersama tetes mata steroid untuk keratitis bakterial dinyatakan sebagai “rekomendasi lemah untuk tidak digunakan bersama”, dan penggunaan yang mudah sebelum identifikasi bakteri penyebab harus dinilai dengan hati-hati3). Khususnya, penggunaan steroid pada Acanthamoeba, jamur, dan Nocardia merupakan kontraindikasi karena merupakan risiko yang jelas untuk memperburuk kondisi1,3).
Dalam praktik klinis nyata, untuk CLPU tipikal yang memenuhi 5 syarat: ① tunggal, kecil, perifer, ② tidak ada defek epitel hingga ringan, ③ tidak ada inflamasi bilik anterior, ④ nyeri ringan, ⑤ hiperemia konjungtiva terbatas, digunakan fluorometholone; sementara jika ragu dalam penilaian, pendekatan konservatif dengan memantau perjalanan menggunakan antibakteri tunggal + tetes mata NSAID (seperti bromfenac) lebih aman.
Jika diagnosis CLPU belum pasti dan kemungkinan keratitis mikroba tinggi, ikuti alur berikut berdasarkan AAO Bacterial Keratitis PPP1).
Tidak mengancam penglihatan (infiltrat 2 mm atau kurang dan ulkus non-sentral yang berjarak 3 mm atau lebih dari sumbu penglihatan): Lakukan terapi empiris dengan tetes mata fluorokuinolon, dan evaluasi ada tidaknya perbaikan dalam 48 jam.
Mengancam penglihatan (infiltrat lebih dari 2 mm, kurang dari 3 mm dari sumbu penglihatan, atau kasus yang memburuk setelah 48 jam sejak mulai terapi): Lakukan pewarnaan Gram dan kultur melalui kerokan kornea, dan mulai antibakteri yang diperkuat seperti vankomisin 50 mg/mL + tobramisin yang diperkuat 14 mg/mL setiap jam. Obat diubah sesuai hasil kultur.
Kombinasi aminoglikosida yang diperkuat (tobramisin 14 mg/mL, gentamisin 14 mg/mL) dan vankomisin (25〜50 mg/mL) adalah resep standar yang mencakup kokus Gram-positif dan basil Gram-negatif1). Jika dicurigai Acanthamoeba, dipilih terapi kombinasi beberapa obat seperti poliheksametilen biguanida, propamidin isetionat, neomisin, dan lain-lain.
Pada pasien yang menggunakan lensa kontak terapeutik (BCL) karena kondisi lain seperti erosi kornea rekuren atau keratopati bulosa, dapat timbul infiltrat steril mirip CLPU. Dalam AAO Corneal Edema and Opacification PPP, saat menggunakan BCL, lensa tipis dengan kandungan air tinggi dan nilai Dk tinggi dianggap aman, dan penggunaan antibiotik spektrum luas profilaksis direkomendasikan untuk mencegah infeksi sekunder2). BCL merupakan sarana sementara untuk meredakan nyeri dan mempercepat perbaikan epitel, dan bukan solusi jangka panjang untuk edema kornea2). Jika CLPU dicurigai selama penggunaan BCL, lepaskan BCL sementara untuk menilai lesi secara langsung, lalu ambil keputusan bersamaan dengan terapi antibiotik.
QApakah lensa kontak dapat digunakan kembali selama pengobatan?
A
Selama pengobatan CLPU, penggunaan lensa kontak harus dihentikan sepenuhnya. Patokan untuk memulai kembali adalah setelah dipastikan: ① infiltrat kornea telah hilang sepenuhnya, ② hiperemia konjungtiva telah hilang, ③ permukaan epitel telah pulih sepenuhnya, ④ tidak ada gejala subjektif, dan ⑤ penyebab timbulnya (perawatan yang buruk, kontaminasi wadah lensa, durasi pemakaian berlebihan, pemakaian saat tidur, dll.) telah diidentifikasi dan diperbaiki. Dalam banyak kasus, diperlukan waktu 2–3 minggu atau lebih sejak mulai pengobatan. Saat memulai kembali, disarankan beralih ke tipe sekali pakai harian atau beralih ke lensa silikon hidrogel. Ganti wadah lensa setiap bulan, dan lakukan pencucian dengan menggosok serta pengeringan secara menyeluruh.
6. Patofisiologi dan mekanisme timbulnya secara rinci
Patofisiologi CLPU dipahami sebagai respons imun bawaan pejamu terhadap komponen mikroba yang melekat pada permukaan lensa kontak. Ciri khasnya adalah bukan infeksi, melainkan inflamasi steril akibat interaksi dengan komponen sel bakteri.
Pada mata yang menggunakan lensa, pertukaran air mata terbatas, dan mukin, protein, serta lipid dalam air mata mengendap di permukaan lensa membentuk lapisan mirip biofilm. Lapisan ini mudah ditempati bakteri komensal pada tepi kelopak mata dan air mata, terutama Staphylococcus aureus10). Komponen dinding sel yang dihasilkan Staphylococcus aureus, yaitu peptidoglikan dan asam lipoteikoat, serta endotoksin (lipopolysaccharide, LPS: berasal dari bakteri Gram-negatif), mengaktifkan sistem imun bawaan melalui reseptor Toll-like (TLR2, TLR4) yang diekspresikan pada sel epitel kornea.
Dari epitel kornea yang teraktivasi dilepaskan sitokin dan kemokin inflamasi seperti IL-1β, IL-6, IL-8, dan CXCL1, sehingga neutrofil yang berasal dari darah perifer bermigrasi dan menginfiltrasi stroma perifer kornea4). Respons inflamasi yang didominasi neutrofil ini membentuk gambaran klinis berupa “infiltrat tunggal berukuran kecil dengan batas yang teratur”. Pada kenyataannya, saat timbul CLPU, Staphylococcus aureus sering diisolasi dari lensa atau kantung konjungtiva, sedangkan kerokan kornea sering steril, sehingga mendukung bahwa ini adalah respons antigen dan bukan infeksi10). Keadaan ini dapat diposisikan sebagai reaksi imun tipe III atau tipe IV terhadap protein atau bakteri yang melekat pada CL, dan infiltrasi sel imun dari pembuluh limbus turut berperan dalam pembentukan lesi.
Pemakaian CL memberikan gesekan mekanis yang terus-menerus dan stres hipoksia pada permukaan kornea, serta mengubah fungsi sawar epitel dan ambang imunitas bawaan4). Rangsangan mekanis lebih kuat pada area tempat kelopak mata atas bersentuhan dengan tepi atas lensa setiap kali berkedip, dan hal ini sesuai dengan temuan bahwa CLPU sering terjadi di bagian perifer kornea atas. Pada lensa silikon hidrogel, rangsangan mekanis timbul akibat kekerasan bahan, dan kadang dapat ditemukan bekas tekanan tepi lensa atau SEALs yang menyertai7).
Hipoksia mengaktifkan jalur hypoxia-inducible factor (HIF), meningkatkan ekspresi vascular endothelial growth factor (VEGF) dan matriks metaloproteinase, serta mendorong pembentukan pembuluh darah baru dan remodeling stroma. Hipoksia kronis dan inflamasi yang berulang dalam jangka panjang juga mungkin berperan dalam gangguan niche sel punca limbus dan invasi pembuluh darah baru.
CLPU, sebagai bagian dari Corneal Infiltrative Events, membentuk spektrum kelompok penyakit inflamasi steril4,8).
CLPU：infiltrat tunggal berukuran kecil dengan batas jelas, sebagian besar di bagian atas hingga perifer, defek epitel ringan, dengan gambaran klinis yang jelas.
CLARE (Contact Lens-induced Acute Red Eye)：setelah pemakaian malam hari menimbulkan hiperemia konjungtiva akut dan infiltrat multipel non-sentral. Hipotesis endotoksin cukup kuat, dan dilaporkan adanya kaitan dengan kontaminasi wadah lensa.
Infiltrative Keratitis (IK)：kondisi dengan gejala sedang dan beberapa infiltrat non-sentral, gejalanya lebih berat daripada CLPU tetapi lebih ringan daripada CLARE.
Asymptomatic Infiltrates (AI)：infiltrat titik tanpa gejala yang ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan rutin.
Asymptomatic Infiltrative Keratitis (AIK)：infiltrat multipel dengan gejala ringan.
Kondisi ini dibedakan berdasarkan perbedaan gambaran klinis dan perjalanan penyakit, namun patofisiologi yang mendasarinya (reaksi inflamasi steril terhadap komponen bakteri) adalah sama8). Perbedaan menentukan antara CLPU dan keratitis mikroba adalah bahwa yang pertama merupakan respons imun pejamu, sedangkan pada yang kedua patogen berkembang biak di stroma kornea. Oleh karena itu, dalam penilaian klinis, perlu dievaluasi secara menyeluruh apakah terdapat perbaikan dengan pemberian antibiotik empiris, ada tidaknya inflamasi bilik anterior, kecepatan progresi infiltrat, dan hasil pemeriksaan kultur.
Wadah lensa memainkan peran penting sebagai reservoir mikroba pada CLPU dan CIE secara umum9). Dalam tinjauan Wu dkk., kontaminasi bakteri ditemukan pada 30〜80% wadah lensa yang digunakan, dan bakteri kontaminan tersering yang dilaporkan adalah Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, dan Serratia9). Bakteri di dalam biofilm sangat resisten terhadap desinfektan, dan sterilisasi sempurna sulit dicapai dengan MPS saja, sehingga menggosok, mengganti wadah secara berkala, dan mengeringkannya sangat penting.
Penelitian dasar dan klinis mengenai kejadian infiltratif kornea terkait lensa kontak terus berkembang dalam beberapa tahun terakhir. TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) yang dipublikasikan pada tahun 2021 mensistematisasi klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, dan tindakan pencegahan CIE, serta menjadi rujukan standar internasional untuk komplikasi inflamasi termasuk CLPU4). TFOS CLEAR menekankan bahwa CIE masih menjadi masalah keamanan penting dalam penggunaan lensa kontak, dan pentingnya stratifikasi risiko berdasarkan kombinasi bahan lensa, jadwal pemakaian, dan produk perawatan.
Sebagai biomarker prediktif, profil sitokin inflamasi dalam air mata (IL-6, IL-8, MMP-9), analisis mikrobioma permukaan konjungtiva, dan pola ekspresi TLR sedang diteliti, namun belum berada pada tahap aplikasi klinis. Modifikasi antibakteri pada bahan lensa (mengandung ion perak, modifikasi permukaan peptida) juga sedang diverifikasi dari segi keamanan jangka panjang dan efektivitas klinis.
Latar Belakang Epidemiologi CLPU dan Makna Kesehatan Masyarakat
Seiring meningkatnya jumlah pengguna lensa kontak, jumlah kejadian infiltrat kornea non-infeksius termasuk CLPU juga meningkat. Dalam kohort Australia Stapleton dkk., insidensi tahunan keratitis infeksius pada pengguna lensa kontak adalah 2〜4 kasus/10.000 orang-tahun6), dan infiltrat non-infeksius terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi. Pengguna lensa kontak di dunia mencapai sekitar 300 juta orang12), dan peningkatan keamanan lensa kontak dari sudut pandang kesehatan masyarakat merupakan isu penting.
Peralihan ke lensa DD tidak hanya menurunkan risiko AK sekitar 3,84 kali lipat 11), tetapi juga dianggap menurunkan risiko kejadian inflamasi secara umum seperti CLPU. TFOS DEWS III menyatakan bahwa pemakaian CL menjadi pemicu mata kering dan gangguan permukaan okular 13), sehingga penatalaksanaan mata kering secara aktif juga penting dalam pencegahan CLPU.
Laporan TFOS Lifestyle menganalisis secara terperinci hubungan antara gaya hidup manusia modern dan komplikasi terkait CL 14), dan menunjukkan bahwa penggunaan perangkat digital dalam waktu lama, pekerjaan VDT, serta pola tidur yang tidak teratur yang terjadi bersamaan menurunkan keamanan CL secara bermakna. Dalam pencegahan CLPU pun, peninjauan kembali kebiasaan gaya hidup dapat menjadi intervensi yang efektif.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2021;44(2):330-367. doi:10.1016/j.clae.2021.02.010. PMID:33775382.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-42. doi:10.1097/00003226-200307000-00009. PMID:12827049.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-62. doi:10.1016/j.ophtha.2008.04.002. PMID:18538404.
Loretta Szczotka‐Flynn, Mireya Diaz. Risk of Corneal Inflammatory Events with Silicone Hydrogel and Low Dk Hydrogel Extended Contact Lens Wear: A Meta‐Analysis. OVS. 2007;84(4):247-256. doi:10.1097/opx.0b013e3180421c47.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clinical & experimental optometry. 2017;100(5):473-481. doi:10.1111/cxo.12598. PMID:28868803.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye : the journal of the British Contact Lens Association. 2015;38(5):307-16. doi:10.1016/j.clae.2015.04.007. PMID:25980811.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer: case report. Cornea. 2000;19(1):116-20. doi:10.1097/00003226-200001000-00023. PMID:10632021.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.002. PMID:35952937.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
