Keratitis marginal superfisial Fuchs (Fuchs’ superficial marginal keratitis: FSMK) adalah penyakit inflamasi langka yang menyebabkan infiltrasi berulang dan penipisan stroma progresif di perifer kornea.
Pertama kali dilaporkan pada tahun 1881 oleh Ferdinand Von Arlt. Pada tahun 1895, Ernst Fuchs mendeskripsikan penyakit ini secara lebih rinci, dan sejak itu dinamai menurut namanya 1).
Sering terjadi pada dewasa muda hingga setengah baya usia 20–40 tahun 1). Terjadi bilateral, namun tingkat keparahan sering asimetris. Perjalanan penyakit kronis, progresif selama bertahun-tahun dengan kekambuhan dan remisi. Etiologi tidak diketahui, dan pada banyak kasus penyebab tidak ditemukan meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh untuk penyakit autoimun sistemik.
Karakteristik klinis degenerasi marginal Terrien (TMD) dan FSMK tumpang tindih, menunjukkan bahwa keduanya mungkin merupakan fenotipe berbeda dari proses patologis yang sama 1)2).
QApakah FSMK dan degenerasi marginal Terrien adalah penyakit yang sama?
A
Keduanya adalah penyakit langka yang ditandai dengan penipisan kornea perifer, dan terdapat teori bahwa keduanya merupakan fenotipe berbeda dari penyakit yang sama. Namun, pada FSMK tidak terdapat deposit lipid dan terdapat garis batas abu-abu, serta adanya defek epitel, yang membedakannya dari TMD. Saat ini belum ada kesimpulan pasti.
Kemerahan berulang dan nyeri mata adalah keluhan yang paling umum. Episode biasanya dapat mereda sendiri dalam beberapa hari, tetapi juga dapat berlangsung lama 1).
Kemerahan: Disertai dengan injeksi konjungtiva, muncul secara berulang
Nyeri mata dan ketidaknyamanan: Terjadi selama episode inflamasi
Fotofobia (silau): Menonjol selama fase aktif inflamasi 1)2)
Lakrimasi: Air mata refleks yang menyertai inflamasi 2)
Penglihatan kabur: Muncul seiring perkembangan astigmatisma ireguler
Temuan kornea pada FSMK berubah seiring perkembangan. Temuan karakteristik berikut dapat diamati.
Infiltrasi stroma perifer: Infiltrasi keabu-abuan terjadi di perifer kornea. Kedalaman dan luas infiltrasi meluas secara tidak teratur dan tidak seragam 1)
Penipisan stroma: Stroma kornea di lokasi infiltrasi menipis secara progresif. Penipisan dibatasi oleh pita linier keabu-abuan yang memisahkan epitel kornea normal 1)
Pterigium palsu: Jaringan konjungtiva meluas ke atas kornea menutupi area yang menipis. Sering meluas dari sisi temporal atau nasal 1)
Tidak adanya deposit lipid: Tidak ditemukan deposit lipid di tepi penipisan yang khas pada TMD 1)2)
Astigmatisma ireguler: Perubahan bentuk kornea akibat penipisan perifer menyebabkan astigmatisma ireguler. Pada kasus lanjut, menjadi penyebab utama penurunan ketajaman penglihatan1)
Descemetocele dan perforasi: Pada penipisan berat, dapat terbentuk descemetocele, dan dapat terjadi perforasi spontan atau akibat trauma ringan. Probabilitas perforasi dilaporkan sekitar 15% 1)
Kista edema: Kista perifer yang disertai ruptur membran Descemet dapat terbentuk
QApa perbedaan antara pseudopterigium dan pterigium?
A
Pterigium adalah penyakit di mana jaringan konjungtiva tumbuh secara spontan melintasi limbus kornea ke atas kornea. Pseudopterigium adalah perluasan sekunder jaringan konjungtiva yang menutupi area penipisan kornea perifer, seperti yang terjadi pada FSMK. Karena terdapat kornea yang sangat tipis di bawah pseudopterigium, pengangkatan yang sembarangan berisiko menyebabkan perforasi.
Penyebab mendasar FSMK tidak diketahui. Bahkan setelah pemeriksaan menyeluruh untuk penyakit autoimun sistemik, sebagian besar kasus tidak ditemukan penyebabnya.
Hipotesis dan faktor terkait berikut telah dilaporkan:
Keterlibatan mekanisme autoimun: Satu kasus dengan vaskulitis p-ANCA positif yang dikonfirmasi dengan biopsi kulit telah dilaporkan.
Hipotesis asal vaskulitis: TMD dan FSMK diduga memiliki dasar vaskulitis yang sama 2). Kesamaan pendekatan pengobatan dengan penyakit ulseratif perifer lainnya seperti ulkus Mooren mendukung hipotesis ini.
Patologi imun/inflamasi: Respons imun hipersensitivitas terhadap membran basal diduga sebagai pemicu 2).
Limbus kornea adalah area yang padat dengan pembuluh darah, sistem imun, dan saraf, sehingga rentan terhadap penyakit kornea dan konjungtiva terkait imun. Predileksi FSMK di dekat limbus mungkin terkait dengan kekhasan anatomis ini.
Pemeriksaan slit-lamp: Periksa adanya infiltrasi kornea perifer, penipisan stroma, pseudopterigium, dan garis batas abu-abu. Tidak adanya deposit lipid merupakan poin diferensiasi penting dari TMD.
OCT segmen anterior (AS-OCT): Evaluasi kuantitatif luas dan kedalaman penipisan 1). Dapat membedakan jaringan pseudopterigium dari stroma kornea yang menipis pada gambar potongan, sehingga berguna untuk perencanaan operasi dan penilaian risiko perforasi 1)
Analisis bentuk kornea (topografi/tomografi): Evaluasi astigmatisme ireguler dan penipisan perifer 1)2). Juga digunakan untuk memantau perubahan bentuk kornea dari waktu ke waktu
Degenerasi tepi Terrien kornea: Berbagi penipisan perifer kornea, tetapi ditandai dengan deposit lipid di tepi penipisan dan pseudopterigium. Berbeda dari FSMK karena peradangan minimal dan progresi lambat. Lebih sering pada pria di atas 40 tahun
Ulkus Mooren (ulkus kornea serpiginosa): Ulkus arkuata di sepanjang limbus, dengan infiltrasi seluler abu-abu-putih yang intens dan progresi cepat. Tepi ulkus curam, dan tidak ada zona jernih antara ulkus dan limbus. Disertai injeksi siliaris berat dan nyeri
Ulkus kornea kataral: Infiltrasi dan ulkus non-infeksius akibat reaksi alergi tipe III terhadap antigen stafilokokus. Terdapat zona jernih 1-2 mm antara lesi dan limbus, sering disertai blefaritis stafilokokus kronis
Ulseratif keratitis perifer (PUK): Ulkus di perifer kornea terkait penyakit sistemik seperti penyakit kolagen. Pemeriksaan darah mengidentifikasi penyakit inflamasi sistemik
Defisiensi sel punca limbus (LSCD): Sering memiliki penyebab yang jelas seperti trauma kimia atau mekanik1)
Degenerasi kornea pelusid: Penyakit penipisan di perifer bawah kornea yang tetap jernih, tanpa deposit lipid atau pseudopterigium. Ditandai dengan bentuk kornea seperti dasi kupu-kupu
QApakah ada pemeriksaan yang diperlukan untuk diagnosis pasti FSMK?
A
Tidak ada pemeriksaan diagnostik spesifik untuk FSMK. Diagnosis ditegakkan secara klinis dengan mengonfirmasi infiltrasi perifer tipikal, penipisan, pseudopterigium, dan batas linier abu-abu menggunakan slit-lamp, serta memastikan tidak ada deposit lipid. Selain itu, penyakit sistemik seperti penyakit kolagen disingkirkan melalui pemeriksaan darah.
FSMK adalah penyakit yang sangat jarang, dan tidak ada protokol terapi yang mapan. Pada banyak kasus yang dilaporkan, penyakit berkembang meskipun dengan terapi obat. Pengobatan dilakukan pada dua poros: kontrol inflamasi dan perbaikan struktural.
Siklosporin oral: Dikelola dengan kadar trough 70–100 ng/mL1).
Tetes steroid efektif pada fase akut, namun banyak kasus mengalami kekambuhan saat pengurangan bertahap atau penghentian2). Penggunaan tetes steroid jangka panjang mungkin efektif dalam menekan progresivitas penyakit, namun manajemen efek samping seperti glaukoma menjadi tantangan1).
Pada degenerasi marginal kornea Terrien, jika terjadi kongesti konjungtiva atau episkleritis, digunakan tetes steroid konsentrasi rendah seperti fluorometolon 0,1%. Pendekatan serupa juga digunakan untuk manajemen inflamasi FSMK.
Lem sianoakrilat: Digunakan sebagai penanganan sementara untuk perforasi kecil
Keratektomi superfisial + transplantasi konjungtiva autolog: Bertujuan untuk eksisi pseudopterigium dan rekonstruksi permukaan mata1)2). Efek penekanan kekambuhan inflamasi juga telah dilaporkan2)
Transplantasi tempelan korneosklera lamelar: Bertujuan untuk penguatan struktural pada kasus descemetocele atau perforasi mengancam. Terdapat laporan transplantasi 270°–360° untuk penipisan luas1)
Penggunaan Mitomycin C (MMC): Kadang digunakan selama operasi untuk mencegah kekambuhan pterigium semu 1)
FSMK dapat kambuh bahkan setelah transplantasi 1).
QApakah pterigium semu pada FSMK dapat diangkat dengan operasi?
A
Operasi yang menggabungkan eksisi kornea superfisial dan transplantasi konjungtiva autologus dimungkinkan, tetapi kornea di bawah pterigium semu sangat tipis dan risiko perforasi tinggi. Ketebalan kornea harus dievaluasi sebelumnya dengan AS-OCT dan dilakukan dengan hati-hati di bawah pengawasan spesialis kornea yang berpengalaman. Kekambuhan pasca operasi dapat terjadi.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail
Karakteristik histopatologis FSMK berikut telah dilaporkan:
Proliferasi epitel skuamosa tanpa atipia
Hilangnya membran Bowman
Penipisan stroma kornea
Infiltrasi sel inflamasi kronis
Kongesti vaskular
Ellis meneliti dua kasus FSMK bilateral dan melaporkan adanya sel raksasa epiteloid di lamina propria kornea. Sel inflamasi akut terkonsentrasi tepat di bawah area ulkus, dan degenerasi konjungtiva serta limbus kornea mirip dengan pterigium1).
Mekanisme pasti terjadinya FSMK belum diketahui, namun hipotesis berikut telah diajukan.
Respons imun hipersensitif terhadap membran basal: Sebagai subtipe dari TMD inflamasi, reaksi imun yang menargetkan membran basal mungkin menjadi pemicu2)
Hipotesis asal vaskulitis: TMD dan FSMK diduga memiliki dasar vaskulitis yang sama2). Kesamaan pendekatan terapi dengan penyakit ulseratif kornea perifer lainnya seperti ulkus Mooren mendukung hipotesis ini
Pengaruh pada sel punca limbal: Seiring perkembangan FSMK, sel punca limbal rusak, menyebabkan konjungtivalisasi1). Telah ditunjukkan bahwa FSMK mungkin terlibat dalam beberapa kasus LSCD idiopatik
Limbal kornea terletak di perbatasan antara epitel kornea dan epitel konjungtiva, suatu daerah yang padat dengan pembuluh darah, sistem imun, dan saraf. Terdapat banyak sel penyaji antigen seperti sel Langerhans, sehingga rentan terhadap penyakit kornea dan konjungtiva terkait imun. Dipercaya bahwa kecenderungan lesi FSMK terjadi di dekat limbal disebabkan oleh kekhususan lingkungan imunologis ini.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Arnalich-Montiel melaporkan pemberian mycophenolate mofetil (1 g dua kali sehari) pada seorang pria berusia 55 tahun dengan karakteristik TMD dan FSMK, yang mengurangi frekuensi dan keparahan kekambuhan2). Ini adalah laporan pertama dalam literatur tentang penggunaan mycophenolate mofetil untuk TMD/FSMK, menunjukkan potensi terapi yang menargetkan jalur imun/inflamasi.
Harada dkk. melaporkan dua kasus FSMK di Universitas Nagasaki1). Pada kasus 1 (wanita 47 tahun), dilakukan eksisi pseudopterygium dini dengan mitomycin C dan cangkok flap konjungtiva bertangkai, serta pemberian siklosporin oral pasca operasi, yang menghasilkan perjalanan stabil tanpa kekambuhan selama 1,5 tahun. Sebaliknya, kasus 2 (wanita 28 tahun) mengalami keterlambatan terapi, menjalani 6 kali operasi pada mata kanan dan 3 kali pada mata kiri, namun kambuh berulang, dan visus akhir menurun menjadi 0,01 pada kedua mata. Dua kasus yang kontras ini menunjukkan pentingnya intervensi bedah dini dan kontrol inflamasi.
Pada kasus yang sama, eksisi pseudopterygium sendiri terbukti memiliki efek menekan kekambuhan episode inflamasi2). Pada mata yang menjalani keratektomi superfisial dan transplantasi konjungtiva autologus, kekambuhan menghilang, sedangkan pada mata kontralateral yang tidak dioperasi, terlihat peningkatan pseudopterygium yang nyata dan progresi penipisan. Hal ini menunjukkan bahwa konjungtiva mungkin terlibat dalam proses inflamasi.
Hipotesis bahwa TMD dan FSMK merupakan fenotipe berbeda dari penyakit yang sama didukung oleh beberapa peneliti1)2). Jika kedua penyakit berasal dari vaskulitis yang sama, terapi imunosupresif sistemik dan konjungtivektomi, seperti pada ulkus Mooren, mungkin efektif2). Diharapkan akumulasi kasus di masa depan akan menjelaskan patofisiologi.
