La hipoplasia foveal (FH) es una anomalía congénita del desarrollo retiniano en la que la fóvea no se desarrolla o solo se forma de manera incompleta. Fue descrita por primera vez a principios del siglo XX en asociación con el nistagmo hereditario.
El desarrollo normal de la fóvea comienza en la semana 12 de gestación. Alrededor de la semana 25, el desplazamiento centrífugo de las capas retinianas internas inicia la formación de la depresión foveal, que se completa entre los 15 y 45 meses después del nacimiento 1, 2). En la FH, este proceso de formación de la depresión se ve alterado, dejando capas retinianas internas sobre la fóvea.
Epidemiológicamente, hasta un 3% de los niños sanos presentan aplanamiento foveal bilateral. En un estudio multicéntrico de 907 personas, las causas genéticas más comunes fueron el albinismo (67.5%), seguido de mutaciones en PAX6 (21.8%), SLC38A8 (6.8%) y FRMD7 (3.5%) 1).
A continuación se presentan las principales enfermedades asociadas con la FH.
Se estima que hasta el 3% de los niños sanos tienen aplanamiento foveal bilateral. Entre las causas genéticas, el albinismo representa el 67.5%, siendo la más frecuente, seguido de la mutación PAX6 con un 21.8% 1).
Con el oftalmoscopio se observa ausencia de pigmentación foveal y del reflejo foveal. La OCT, la angiografía fluoresceínica y la OCT-angiografía evalúan la zona avascular foveal (ZAF) y la persistencia de capas retinianas internas.
La clasificación de gravedad basada en hallazgos de OCT se muestra a continuación 1).
| Grado | Características morfológicas | Agudeza visual (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grado 1 | Depresión plana + elongación de IS + engrosamiento de ONL | 0.41–0.65 |
| Grado 2 | Desaparición de la depresión + elongación de IS + engrosamiento de ONL | 0.60 |
| Grado 3 | Desaparición de la depresión, sin elongación de IS + engrosamiento de ONL | 0.74 |
| Grado 4 | Desaparición de la depresión, sin elongación de IS, sin engrosamiento de ONL | 1.01 |
| Atípico | Depresión superficial + destrucción del segmento interno | 0.93 |
En los grados 1 a 2, la especialización de los conos se conserva en cierta medida y la agudeza visual es relativamente buena. En los grados 3 a 4, la especialización de los conos es escasa y la agudeza visual es mala 1).
Otros hallazgos clínicos principales se muestran a continuación.
En la clasificación de Leicester, la agudeza visual disminuye gradualmente desde el grado 1 (LogMAR 0.41–0.65) hasta el grado 4 (LogMAR 1.01) 1). En los grados 1 a 2, la especialización de los conos se conserva y la agudeza visual es relativamente buena; en los grados 3 a 4, la especialización de los conos es escasa y la agudeza visual tiende a ser mala.
Albinismo 67.5%
Genes causantes: Se dividen en OCA (autosómico recesivo) y OA (ligado al X). Se conocen 7 tipos de OCA1–7 y 6 genes responsables.
Mecanismo: La deficiencia de pigmento macular debido a un trastorno de la síntesis de melanina inhibe el desarrollo foveal. El gen OCA2 se localiza en el cromosoma 15q12-q13 1).
Mutación de PAX6 21.8%
Patrón de herencia: Autosómico dominante.
Fenotipo: El fenotipo más común es la aniridia. PAX6 es un factor de transcripción clave en el desarrollo ocular y participa en la diferenciación general de la retina1).
Otras causas genéticas
Mutaciones en SLC38A8 (6.8%): Herencia autosómica recesiva. Codifica un transportador de glutamina necesario para el desarrollo retiniano1).
Mutaciones en FRMD7 (3.5%): Ligada al cromosoma X. Asociada con nistagmo infantil idiopático1).
Sí, puede ocurrir. Se cree que la infección por rubéola materna en el primer trimestre se propaga a través de la placenta al sistema vascular fetal, causando cambios isquémicos e inhibición mitótica que alteran el desarrollo foveal2). Es prevenible mediante la vacunación contra la rubéola.
El diagnóstico de FH se realiza mediante una combinación de varias pruebas. A continuación se resumen los principales métodos de exploración y sus hallazgos.
| Método de exploración | Principales hallazgos |
|---|---|
| Oftalmoscopio | Desaparición de la pigmentación y el reflejo foveal |
| OCT | Desaparición de la depresión foveal, persistencia de la capa nuclear interna (clasificación) |
| FA / OCTA | Desaparición o reducción de la ZAF |
| Electrorretinograma / VEP | Evaluación de anomalías retinianas orgánicas |
| Prueba genética | Identificación de causas como albinismo, PAX6, etc. |
A continuación se detallan las pruebas.
Es importante diferenciar de enfermedades que presentan nistagmo.
Actualmente no existe un tratamiento curativo para la FH. El tratamiento se centra en maximizar la función visual y prevenir complicaciones secundarias.
Actualmente no existe un tratamiento curativo. El tratamiento se centra en la corrección refractiva, el manejo de la ambliopía y la atención de baja visión. La investigación en terapia génica está avanzando, y la identificación del gen causal (consulte la sección «Diagnóstico y métodos de examen») podría ampliar las opciones de tratamiento en el futuro 1).
El desarrollo de la fóvea comienza en la semana 12 de gestación y se completa entre los 15 y 45 meses después del nacimiento, pasando por varias etapas 1, 2).
En la FH, alguno de estos procesos (desplazamiento centrífugo, migración centrípeta o alargamiento de los segmentos externos) se ve alterado, y las capas retinianas internas permanecen en la fóvea.
Existe la «hipótesis de la FAZ» que sostiene que la falta de formación de la zona avascular foveal (FAZ) inhibe la formación de la depresión 1). Si la FAZ no se forma, los astrocitos que inducen las células endoteliales vasculares permanecen cruzando la fóvea, lo que inhibe la formación de la depresión.
Sin embargo, en el acromatopsia, hay casos que presentan FH pero tienen FAZ, lo que sugiere que la FAZ es una condición necesaria pero no suficiente para la formación de la depresión 1).
En el albinismo, la deficiencia de síntesis de melanina provoca una falta de pigmento en la mácula. Se presume que esta falta de pigmento interfiere con la inducción normal del desarrollo de la fóvea1).
En la rubéola congénita, el virus se disemina a través de la placenta al sistema vascular fetal. La necrosis de las vellosidades, la inducción de apoptosis, la inhibición de la mitosis y la isquemia por daño endotelial vascular dañan de forma combinada el desarrollo de la fóvea2).
Viana et al. (2022) reportaron un caso de FH (mujer de 52 años) con antecedentes de rubéola congénita2). El ojo derecho presentaba microftalmia y afaquia sin percepción de luz, el ojo izquierdo tenía un grado 3 de Leicester y una AVMC de 20/63. Se observaron cambios difusos del EPR, pero el electrorretinograma estaba dentro del rango normal. Este caso no fue diagnosticado hasta la edad adulta y se destaca como un nuevo informe que muestra la asociación entre la rubéola congénita y la FH.
En la FH asociada al albinismo, se está investigando la terapia génica dirigida a genes relacionados con el OCA (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, etc.) como una opción futura. La identificación del gen causal mediante pruebas genéticas es un requisito previo1).
Kavalaraki et al. (2023) reportaron un caso de FH (niña de 8 años, grado 4) con albinismo tirosinasa positivo (OCA2), e identificaron una mutación en OCA2 (cromosoma 15q12-q13) mediante pruebas genéticas1). La agudeza visual era AVMC 0.4 en el ojo derecho y 0.5 en el izquierdo, y se realizó corrección de hipermetropía de +6.50 D y asesoramiento genético. Se demostró que la clasificación por OCT tiene mejor precisión para predecir la agudeza visual que la translucencia del iris o la visibilidad de la mácula.
La clasificación de Leicester se está estableciendo como un indicador objetivo para evaluar el pronóstico visual de la FH. Tiene mayor precisión para predecir la agudeza visual que la evaluación tradicional de la translucencia del iris o los hallazgos oftalmoscópicos, y se espera su aplicación en la evaluación de la eficacia del tratamiento y el asesoramiento genético1).
Hay pocos casos reportados de rubéola congénita como causa de FH, y algunos se diagnostican en la edad adulta2). En regiones donde la rubéola sigue siendo endémica, se debe considerar la rubeola como causa de FH. La difusión de la vacunación contra la rubéola está directamente relacionada con la prevención primaria de esta enfermedad.
Se investiga la posibilidad de que, incluso sin la formación de la fóvea, los conos puedan cambiar de forma y aumentar su densidad. Se espera que la elucidación del mecanismo de esta plasticidad conduzca a futuras estrategias de intervención.
