La hipoplasia foveal (FH) es una anomalía congénita del desarrollo de la retina en la que la fóvea no se desarrolla o se forma de manera incompleta. Fue descrita por primera vez a principios del siglo XX en asociación con nistagmo hereditario.
El desarrollo normal de la fóvea comienza a las 12 semanas de gestación. Alrededor de las 25 semanas, el desplazamiento centrífugo de las capas internas de la retina conduce a la formación de la depresión foveal, que se completa entre los 15 y 45 meses después del nacimiento 1, 2). En la FH, este proceso de formación de la depresión se ve alterado y las capas internas de la retina permanecen sobre la fóvea.
Epidemiológicamente, se reporta que hasta el 3% de los niños sanos tienen aplanamiento foveal bilateral. En un estudio multicéntrico de 907 individuos, la causa genética más común fue el albinismo (67.5%), seguido de la mutación de PAX6 (21.8%), la mutación de SLC38A8 (6.8%) y la mutación de FRMD7 (3.5%) 1).
Las principales enfermedades asociadas con FH se enumeran a continuación.
Se reporta que hasta el 3% de los niños sanos tienen aplanamiento foveal bilateral. Entre las causas genéticas, el albinismo representa el 67.5% (más común), seguido de mutaciones de PAX6 con un 21.8% 1).
La oftalmoscopia revela pérdida de pigmentación foveal y del reflejo foveal. La OCT, FA y OCTA evalúan la zona avascular foveal (FAZ) y la persistencia de capas retinianas internas.
La clasificación de gravedad basada en hallazgos de OCT se muestra a continuación 1).
| Grado | Características morfológicas | Agudeza visual (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grado 1 | Depresión plana + elongación de IS + engrosamiento de ONL | 0.41–0.65 |
| Grado 2 | Pérdida de la depresión + elongación de IS + engrosamiento de ONL | 0.60 |
| Grado 3 | Pérdida de la depresión, sin elongación de IS + engrosamiento de ONL | 0.74 |
| Grado 4 | Pérdida de la depresión, sin elongación de IS, sin engrosamiento de ONL | 1.01 |
| Atípico | Depresión superficial + destrucción del segmento interno | 0.93 |
En los grados 1–2, queda cierta especialización de los conos y la agudeza visual es relativamente buena. En los grados 3–4, la especialización de los conos es escasa y la agudeza visual es mala 1).
Otros hallazgos clínicos principales se muestran a continuación.
En la clasificación de Leicester, la agudeza visual disminuye gradualmente desde el grado 1 (LogMAR 0.41–0.65) hasta el grado 4 (LogMAR 1.01) 1). Los grados 1–2 conservan cierta especialización de los conos y tienen una agudeza visual relativamente buena, mientras que los grados 3–4 tienen poca especialización de los conos y tienden a tener mala agudeza visual.
Albinismo 67.5%
Genes causales: Se dividen principalmente en OCA (autosómico recesivo) y OA (ligado al X). Se conocen siete tipos (OCA1–7) y seis genes responsables.
Mecanismo: La deficiencia de pigmento macular debida a una alteración en la síntesis de melanina inhibe el desarrollo foveal. El gen OCA2 se localiza en el cromosoma 15q12-q13 1).
Mutación PAX6 21.8%
Patrón de herencia: Autosómico dominante.
Fenotipo: El fenotipo más común es la aniridia. PAX6 es un factor de transcripción principal para el desarrollo ocular y está involucrado en la diferenciación general de la retina 1).
Otras causas genéticas
Mutaciones de SLC38A8 (6.8%): Autosómico recesivo. Codifica un transportador de glutamina necesario para el desarrollo de la retina 1).
Mutaciones de FRMD7 (3.5%): Ligado al cromosoma X. Asociado con nistagmo infantil idiopático 1).
Sí, puede ocurrir. Se cree que la infección por rubéola materna en el primer trimestre se propaga a través de la placenta al sistema vascular fetal, causando cambios isquémicos e inhibición mitótica que impiden el desarrollo foveal 2). La vacunación contra la rubéola permite la prevención.
El diagnóstico de FH se realiza combinando múltiples exploraciones. A continuación se resumen los principales métodos de exploración y hallazgos.
| Método de exploración | Principales hallazgos |
|---|---|
| Oftalmoscopio | Pérdida de pigmentación y reflejo foveal |
| OCT | Desaparición de la depresión foveal, persistencia de capas retinianas internas (graduación) |
| FA / OCTA | Ausencia o reducción de la FAZ |
| Electrorretinograma / VEP | Evaluación de anomalías retinianas orgánicas |
| Prueba genética | Identificación de causas como albinismo, PAX6, etc. |
A continuación se muestran los detalles de cada examen.
Es importante diferenciar de enfermedades que presentan nistagmo.
Actualmente no existe un tratamiento curativo para la FH en sí. El tratamiento tiene como objetivo maximizar la función visual y prevenir complicaciones secundarias.
Actualmente no existe un tratamiento curativo. El tratamiento se centra en la corrección refractiva, el manejo de la ambliopía y la atención de baja visión. La investigación en terapia génica está avanzando, y la identificación del gen causante (consulte la sección Diagnóstico y métodos de prueba) podría ampliar las opciones terapéuticas futuras 1).
El desarrollo de la fóvea comienza a las 12 semanas de gestación y se completa entre los 15 y 45 meses después del nacimiento a través de varias etapas 1, 2).
En la FH, uno de estos procesos—desplazamiento centrífugo, migración centrípeta o alargamiento del segmento externo—está alterado, dejando capas retinianas internas en la fóvea.
La “hipótesis de la FAZ” propone que la falta de formación de la zona avascular foveal (FAZ) inhibe la formación de la depresión 1). Si la FAZ no se forma, los astrocitos que guían a las células endoteliales vasculares persisten a través de la fóvea, impidiendo la formación de la depresión.
Sin embargo, en la acromatopsia, algunos casos presentan FH a pesar de tener una FAZ presente, lo que sugiere que la FAZ es necesaria pero no suficiente para la formación de la depresión 1).
En el albinismo, la deficiencia en la síntesis de melanina provoca una falta de pigmento en la mácula. Se infiere que esta deficiencia de pigmento interfiere con la inducción normal del desarrollo foveal 1).
En la rubéola congénita, el virus se disemina a través de la placenta hacia el sistema vascular fetal. La necrosis coriónica, la inducción de apoptosis, la inhibición mitótica y la isquemia debida al daño endotelial vascular afectan de forma combinada el desarrollo foveal 2).
Viana et al. (2022) reportaron un caso de FH (mujer de 52 años) con antecedentes de rubéola congénita 2). El ojo derecho era microftálmico y afáquico sin percepción de luz, y el ojo izquierdo presentaba Leicester Grado 3, BCVA 20/63. Se observaron cambios difusos del EPR, pero el electrorretinograma estaba dentro de los límites normales. Este caso no fue diagnosticado hasta la edad adulta y es notable como un nuevo informe que indica una asociación entre la rubéola congénita y la FH.
Para la FH asociada con albinismo, se está estudiando la terapia génica dirigida a genes relacionados con OCA (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, etc.) como una opción futura. La identificación del gen causante mediante pruebas genéticas es un requisito previo 1).
Kavalaraki et al. (2023) reportaron un caso de FH (niña de 8 años, Grado 4) con antecedentes de albinismo tirosinasa positivo (OCA2), e identificaron una mutación en OCA2 (cromosoma 15q12-q13) mediante pruebas genéticas 1). La agudeza visual era BCVA 0.4 en el ojo derecho y 0.5 en el izquierdo, y se realizó corrección de hipermetropía de +6.50DS y asesoramiento genético. Se demostró que la clasificación por OCT era más precisa para predecir la agudeza visual que la transiluminación del iris o la transparencia macular.
La clasificación de Leicester se está estableciendo como un indicador objetivo para predecir el pronóstico visual en la FH. Tiene una mayor precisión predictiva para la agudeza visual que la evaluación convencional de la transiluminación del iris o los hallazgos oftalmoscópicos, y se espera que se aplique en la evaluación de la eficacia del tratamiento y el asesoramiento genético 1).
Son pocos los casos que han reportado la rubéola congénita como causa de FH, y algunos se diagnostican en la edad adulta 2). En regiones donde continúan los brotes de rubéola, se debe considerar la rubéola como causa de FH. La vacunación generalizada contra la rubéola contribuye directamente a la prevención primaria de esta enfermedad.
Se está investigando la posibilidad de que, incluso sin la formación de la fóvea, los conos puedan sufrir cambios morfológicos y aumentar su densidad. Se espera que dilucidar el mecanismo de esta plasticidad conduzca a futuras estrategias de intervención.
