L’hypoplasie fovéale (foveal hypoplasia ; FH) est une anomalie congénitale du développement de la rétine dans laquelle la dépression fovéale ne se développe pas ou reste incomplète. Elle a été décrite pour la première fois au début des années 1900 en association avec un nystagmus héréditaire.
Le développement normal de la fovéa commence à la 12e semaine de gestation. À partir de la 25e semaine environ, le déplacement centrifuge des couches rétiniennes internes entraîne la formation de la dépression, qui se termine entre 15 et 45 mois après la naissance1, 2). Dans la FH, ce processus de formation de la dépression est perturbé, et les couches rétiniennes internes persistent au-dessus de la fovéa.
Sur le plan épidémiologique, jusqu’à 3 % des enfants en bonne santé présentent un aplatissement fovéal bilatéral. Dans une étude multicentrique portant sur 907 personnes, les causes génétiques les plus fréquentes étaient l’albinisme (67,5 %), suivies des mutations PAX6 (21,8 %), SLC38A8 (6,8 %) et FRMD7 (3,5 %)1).
Les principales maladies associées à la FH sont énumérées ci-dessous.
Jusqu’à 3 % des enfants en bonne santé présentent un aplatissement fovéal bilatéral. Parmi les causes génétiques, l’albinisme représente 67,5 % des cas, suivi des mutations PAX6 avec 21,8 % 1).
À l’ophtalmoscopie, on observe une disparition de la pigmentation fovéale et du réflexe fovéal. L’OCT, l’angiographie à la fluorescéine et l’OCTA permettent d’évaluer la zone avasculaire fovéale (ZAF) et la persistance des couches rétiniennes internes.
La classification de sévérité basée sur les résultats OCT est présentée ci-dessous 1).
| Grade | Caractéristiques morphologiques | Acuité visuelle (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grade 1 | Dépression plate + allongement IS + épaississement ONL | 0,41 à 0,65 |
| Grade 2 | Disparition de la dépression + allongement IS + épaississement ONL | 0,60 |
| Grade 3 | Disparition de la dépression, pas d’allongement IS + épaississement ONL | 0,74 |
| Grade 4 | Disparition de la dépression, pas d’allongement IS, pas d’épaississement ONL | 1,01 |
| Atypique | Dépression peu profonde + destruction du segment interne | 0,93 |
Dans les grades 1 à 2, la spécialisation des cônes est partiellement préservée et l’acuité visuelle est relativement bonne. Dans les grades 3 à 4, la spécialisation des cônes est pauvre et l’acuité visuelle est mauvaise 1).
Les autres signes cliniques principaux sont présentés ci-dessous.
Dans la classification de Leicester, l’acuité visuelle diminue progressivement du grade 1 (LogMAR 0,41–0,65) au grade 4 (LogMAR 1,01) 1). Les grades 1–2 ont une spécialisation des cônes préservée et une acuité visuelle relativement bonne, tandis que les grades 3–4 ont une spécialisation des cônes pauvre et une acuité visuelle mauvaise.
Albinisme 67,5 %
Gènes responsables : On distingue l’OCA (autosomique récessif) et l’OA (lié à l’X). Sept types d’OCA1–7 et six gènes responsables sont connus.
Mécanisme : Le déficit en pigment maculaire dû à un trouble de la synthèse de la mélanine entrave le développement de la fovéa. Le gène OCA2 est situé sur le chromosome 15q12-q13 1).
Mutation PAX6 21,8 %
Mode de transmission : Autosomique dominant.
Phénotype : Le phénotype le plus courant est l’aniridie. PAX6 est un facteur de transcription majeur du développement oculaire et est impliqué dans la différenciation rétinienne globale 1).
Autres causes génétiques
Mutation SLC38A8 (6,8 %) : Autosomique récessive. Code pour un transporteur de glutamine, nécessaire au développement rétinien 1).
Mutation FRMD7 (3,5 %) : Liée à l’X. Associée au nystagmus infantile idiopathique 1).
C’est possible. On pense que l’infection rubéoleuse maternelle au premier trimestre se propage au système vasculaire fœtal via le placenta, inhibant le développement fovéolaire par des modifications ischémiques et une inhibition mitotique 2). La vaccination contre la rubéole permet de la prévenir.
Le diagnostic de FH repose sur une combinaison de plusieurs examens. Les principales méthodes d’examen et leurs résultats sont résumés ci-dessous.
| Méthode d’examen | Principaux résultats |
|---|---|
| Ophtalmoscope | Pigmentation fovéolaire et disparition du réflexe |
| OCT | Disparition de la dépression fovéolaire et persistance de la couche nucléaire interne (gradation) |
| Angiographie à la fluorescéine / OCTA | Disparition ou réduction de la zone avasculaire fovéolaire (ZAF) |
| Électrorétinographie / Potentiels évoqués visuels | Évaluation des anomalies rétiniennes structurelles |
| Tests génétiques | Identification des causes : albinisme, PAX6, etc. |
Les détails de chaque examen sont présentés ci-dessous.
Il est important de différencier les maladies qui présentent un nystagmus.
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif de la FH elle-même. Le traitement vise à maximiser la fonction visuelle et à prévenir les complications secondaires.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif. Le traitement se concentre sur la correction de la réfraction, la gestion de l’amblyopie et les soins de basse vision. La recherche en thérapie génique progresse, et l’identification des gènes responsables (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen ») pourrait élargir les options thérapeutiques futures1).
Le développement de la fovéa commence à la 12e semaine de gestation et s’achève entre 15 et 45 mois après la naissance, en plusieurs étapes1, 2).
Dans la FH, l’un de ces processus (déplacement centrifuge, migration centripète ou allongement des segments externes) est perturbé, et les couches rétiniennes internes persistent dans la fovéa.
L’hypothèse de la FAZ (zone avasculaire fovéale) suggère que l’absence de formation de la FAZ inhibe le développement de la dépression fovéale1). Si la FAZ ne se forme pas, les astrocytes qui guident les cellules endothéliales vasculaires persistent à travers la fovéa, empêchant la formation de la dépression.
Cependant, dans l’achromatopsie, certains cas présentent une FH avec une FAZ présente, ce qui suggère que la FAZ est nécessaire mais non suffisante pour la formation de la dépression1).
Dans l’albinisme, le défaut de synthèse de la mélanine entraîne une absence de pigment dans la macula. On suppose que cette absence de pigment empêche le développement normal de la fovéa 1).
Dans la rubéole congénitale, le virus se propage à travers le placenta vers le système vasculaire fœtal. La nécrose villeuse, l’induction de l’apoptose, l’inhibition mitotique et l’ischémie due à des lésions endothéliales vasculaires perturbent de manière complexe le développement de la fovéa 2).
Viana et al. (2022) ont rapporté un cas de FH (femme de 52 ans) dans un contexte de rubéole congénitale 2). L’œil droit présentait une microphtalmie et une aphakie avec absence de perception lumineuse, l’œil gauche était de grade 3 de Leicester, avec une BCVA de 20/63. Des modifications diffuses de l’EPR ont été observées, mais l’électrorétinogramme était dans les limites normales. Ce cas, non diagnostiqué jusqu’à l’âge adulte, est remarquable comme nouveau rapport montrant une association entre la rubéole congénitale et la FH.
Dans la FH liée à l’albinisme, la thérapie génique ciblant les gènes associés à l’OCA (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, etc.) est étudiée comme option future. L’identification du gène causal par test génétique en est un prérequis 1).
Kavalaraki et al. (2023) ont rapporté un cas de FH (fille de 8 ans, grade 4) dans un contexte d’albinisme oculocutané tyrosinase-positif (OCA2) et ont identifié une mutation OCA2 (chromosome 15 q12-q13) par test génétique 1). L’acuité visuelle était de BCVA 0,4 à droite et 0,5 à gauche, avec une correction hypermétrope de +6,50 DS et un conseil génétique. Il a été démontré que le classement OCT était plus précis pour prédire l’acuité visuelle que la translucidité irienne ou la visibilité maculaire.
Le classement de Leicester est en train de s’imposer comme un indicateur objectif pour évaluer le pronostic visuel de la FH. Il est plus précis pour prédire l’acuité visuelle que l’évaluation traditionnelle de la translucidité irienne ou les résultats ophtalmoscopiques, et son application est attendue dans l’évaluation de l’efficacité thérapeutique et le conseil génétique 1).
Peu de cas ont rapporté la rubéole congénitale comme cause de FH, et certains cas sont diagnostiqués à l’âge adulte 2). Dans les régions où la rubéole continue de sévir, il est nécessaire de considérer la rubéole comme cause de FH. La généralisation de la vaccination contre la rubéole est directement liée à la prévention primaire de cette maladie.
Des recherches étudient la possibilité que les cônes subissent des changements morphologiques et augmentent leur densité même en l’absence de formation de la fovéa. L’élucidation des mécanismes de cette plasticité pourrait conduire à de futures stratégies d’intervention.
