L’hypoplasie fovéale (FH) est une anomalie congénitale du développement de la rétine dans laquelle la dépression fovéale ne se développe pas ou ne se forme que partiellement. Elle a été décrite pour la première fois au début des années 1900 en association avec un nystagmus héréditaire.
Le développement normal de la fovéa commence à la 12e semaine de gestation. À partir de la 25e semaine environ, le déplacement centrifuge des couches rétiniennes internes entraîne la formation de la dépression, qui s’achève entre 15 et 45 mois après la naissance 1, 2). Dans la FH, ce processus de formation de la dépression est perturbé, laissant les couches rétiniennes internes persister au-dessus de la fovéa.
Sur le plan épidémiologique, jusqu’à 3 % des enfants en bonne santé présenteraient un aplatissement fovéal bilatéral. Dans une étude multicentrique portant sur 907 personnes, les causes génétiques les plus fréquentes étaient l’albinisme (67,5 %), suivies des mutations de PAX6 (21,8 %), de SLC38A8 (6,8 %) et de FRMD7 (3,5 %) 1).
Les principales maladies associées à la FH sont énumérées ci-dessous.
Jusqu’à 3 % des enfants en bonne santé présenteraient un aplatissement fovéal bilatéral. Parmi les causes génétiques, l’albinisme représente 67,5 % des cas, suivi des mutations PAX6 avec 21,8 % 1).
À l’ophtalmoscopie, on observe une absence de pigmentation fovéale et de réflexe fovéolaire. L’OCT, l’angiographie à la fluorescéine et l’OCTA permettent d’évaluer la zone avasculaire fovéolaire (FAZ) et la persistance des couches rétiniennes internes.
La classification de sévérité basée sur les résultats de l’OCT est présentée ci-dessous 1).
| Grade | Caractéristiques morphologiques | Acuité visuelle (LogMAR) |
|---|---|---|
| Grade 1 | Dépression plate + allongement IS + épaississement ONL | 0,41–0,65 |
| Grade 2 | Disparition de la dépression + allongement IS + épaississement ONL | 0,60 |
| Grade 3 | Disparition de la dépression, pas d’allongement IS + épaississement ONL | 0,74 |
| Grade 4 | Disparition de la dépression, pas d’allongement IS, pas d’épaississement ONL | 1,01 |
| Atypique | Dépression peu profonde + destruction du segment interne | 0,93 |
Aux grades 1 à 2, la spécialisation des cônes est partiellement préservée et l’acuité visuelle est relativement bonne. Aux grades 3 à 4, la spécialisation des cônes est pauvre et l’acuité visuelle est mauvaise1).
Les autres signes cliniques principaux sont présentés ci-dessous.
Dans la classification de Leicester, l’acuité visuelle diminue progressivement du grade 1 (LogMAR 0,41–0,65) au grade 4 (LogMAR 1,01)1). Les grades 1 à 2 présentent une spécialisation des cônes préservée et une acuité visuelle relativement bonne, tandis que les grades 3 à 4 montrent une spécialisation des cônes pauvre et une tendance à une mauvaise acuité visuelle.
Albinisme 67,5 %
Gènes responsables : On distingue l’OCA (autosomique récessif) et l’OA (lié à l’X). Sept types d’OCA1 à 7 et six gènes responsables sont connus.
Mécanisme : Le déficit en pigment maculaire dû à un trouble de la synthèse de la mélanine entrave le développement de la fovéa. Le gène OCA2 est situé sur le chromosome 15 en q12-q131).
Mutation PAX6 21,8 %
Mode de transmission : Autosomique dominant.
Phénotype : Le phénotype le plus courant est l’aniridie. PAX6 est un facteur de transcription majeur du développement oculaire et est impliqué dans la différenciation rétinienne globale 1).
Autres causes génétiques
Mutation SLC38A8 (6,8%) : Autosomique récessive. Code pour un transporteur de glutamine nécessaire au développement rétinien 1).
Mutation FRMD7 (3,5%) : Liée à l’X. Associée au nystagmus infantile idiopathique 1).
Oui, c’est possible. On pense que l’infection rubéoleuse maternelle au premier trimestre se propage au système vasculaire fœtal via le placenta, inhibant le développement fovéal par des modifications ischémiques et une inhibition mitotique 2). La vaccination contre la rubéole permet de la prévenir.
Le diagnostic de FH repose sur une combinaison de plusieurs examens. Les principales méthodes d’examen et leurs résultats sont résumés ci-dessous.
| Méthode d’examen | Principaux résultats |
|---|---|
| Ophtalmoscope | Disparition de la pigmentation et du réflexe fovéolaires |
| OCT | Disparition de la dépression fovéolaire, persistance de la couche nucléaire interne (gradation) |
| FA / OCTA | Disparition ou réduction de la ZAF |
| Électrorétinogramme / PEV | Évaluation des anomalies rétiniennes organiques |
| Test génétique | Identification des causes : albinisme, PAX6, etc. |
Les détails de chaque examen sont présentés ci-dessous.
Il est important de différencier le FH des autres affections présentant un nystagmus.
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif du FH. Le traitement vise à maximiser la fonction visuelle et à prévenir les complications secondaires.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif. La prise en charge repose sur la correction de la réfraction, la gestion de l’amblyopie et les soins en basse vision. La recherche en thérapie génique progresse, et l’identification du gène causal (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen ») pourrait élargir les options thérapeutiques futures 1).
Le développement de la fovéa commence à la 12e semaine de gestation et s’achève entre 15 et 45 mois après la naissance, en plusieurs étapes 1, 2).
Dans l’hypoplasie fovéale, l’un de ces processus (déplacement centrifuge, migration centripète ou allongement des segments externes) est perturbé, laissant les couches rétiniennes internes persister au niveau de la fovéa.
L’hypothèse de la FAZ (zone avasculaire fovéale) suggère que l’absence de formation de la FAZ empêche la formation de la dépression fovéale 1). Si la FAZ ne se forme pas, les astrocytes qui induisent les cellules endothéliales vasculaires restent présents à travers la fovéa, inhibant ainsi la formation de la dépression.
Cependant, dans l’achromatopsie, certains cas présentent une hypoplasie fovéale malgré une FAZ présente, ce qui suggère que la FAZ est une condition nécessaire mais non suffisante pour la formation de la dépression 1).
Dans l’albinisme, le défaut de synthèse de la mélanine entraîne une absence de pigment dans la macula. On suppose que cette absence de pigment empêche le développement normal de la fovéa 1).
Dans la rubéole congénitale, le virus se propage à travers le placenta vers le système vasculaire fœtal. La nécrose villeuse, l’induction de l’apoptose, l’inhibition mitotique et l’ischémie due à des lésions endothéliales vasculaires perturbent de manière complexe le développement de la fovéa 2).
Viana et al. (2022) ont rapporté un cas de FH (femme de 52 ans) dans un contexte de rubéole congénitale 2). L’œil droit présentait une microphtalmie et une aphakie avec absence de perception lumineuse, l’œil gauche était de grade 3 de Leicester avec une BCVA de 20/63. Des modifications diffuses de l’EPR ont été observées, mais l’électrorétinogramme était dans les limites normales. Ce cas, non diagnostiqué jusqu’à l’âge adulte, est remarquable comme nouveau rapport montrant l’association entre la rubéole congénitale et la FH.
Pour la FH associée à l’albinisme, la thérapie génique ciblant les gènes liés à l’OCA (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, etc.) est étudiée comme option future. L’identification du gène causal par test génétique en est un prérequis 1).
Kavalaraki et al. (2023) ont rapporté un cas de FH (fille de 8 ans, grade 4) dans un contexte d’albinisme oculo-cutané de type 2 (OCA2), et ont identifié une mutation OCA2 (chromosome 15q12-q13) par test génétique 1). L’acuité visuelle était de BCVA 0,4 à droite et 0,5 à gauche, avec une correction hypermétrope de +6,50 DS et un conseil génétique. Il a été démontré que le classement OCT était plus précis pour prédire l’acuité visuelle que la translucidité irienne ou la visibilité maculaire.
Le classement de Leicester est en train de s’imposer comme un indicateur objectif pour évaluer le pronostic visuel de la FH. Il est plus précis pour prédire l’acuité visuelle que l’évaluation traditionnelle de la translucidité irienne ou l’ophtalmoscopie, et son application est attendue pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique et le conseil génétique 1).
Peu de cas de FH causée par la rubéole congénitale ont été rapportés, et certains sont diagnostiqués à l’âge adulte 2). Dans les régions où la rubéole continue de circuler, il est nécessaire de considérer la rubéole comme cause de FH. La généralisation de la vaccination contre la rubéole est directement liée à la prévention primaire de cette maladie.
Même en l’absence de formation de la fovéa, il est étudié que les cônes peuvent subir des changements morphologiques et une augmentation de leur densité. L’élucidation des mécanismes de cette plasticité pourrait conduire à de futures stratégies d’intervention.
