Dystrophie maculaire occulte

Points clés en un coup d’œil

La dystrophie maculaire occulte (OMD) est une dystrophie maculaire héréditaire caractérisée par une baisse progressive de l’acuité visuelle centrale malgré un fond d’œil normal.
Également appelée maladie de Miyake, elle a été rapportée pour la première fois par Miyake en 1989.
Le principal gène responsable est RP1L1, et la transmission autosomique dominante est la plus fréquente.
L’examen du fond d’œil, l’angiographie à la fluorescéine et l’électrorétinogramme plein champ sont normaux, ce qui la rend facile à manquer.
La clé du diagnostic est l’électrorétinogramme maculaire local ou multifocal (mfERG), qui détecte une diminution de la réponse maculaire.
Il n’existe actuellement aucun traitement efficace ; la prise en charge repose principalement sur les aides pour basse vision.
La baisse de l’acuité visuelle progresse lentement sur 10 à 15 ans et conduit rarement à une déficience visuelle sévère.

1. Qu’est-ce que la dystrophie maculaire occulte ?

La dystrophie maculaire occulte (occult macular dystrophy ; OMD) est une dystrophie maculaire héréditaire caractérisée par une baisse progressive de la vision centrale malgré un fond d’œil normal. Elle a été rapportée pour la première fois par Miyake en 1989 et est également appelée maladie de Miyake.

Le gène RP1L1 (retinitis pigmentosa 1-like 1) a été identifié comme gène responsable. Le mode de transmission le plus fréquent est autosomique dominant, mais des cas autosomiques récessifs et sporadiques ont également été rapportés. Les mutations de RP1L1 présentent une pénétrance incomplète¹⁾. Une cause génétique détectable n’est identifiée que chez environ 50 % des patients.

La mutation la plus courante est c.133C>T (p.Arg45Trp). L’âge de début varie de 10 à 70 ans, avec une moyenne de 25 à 30 ans¹⁾. Traditionnellement considérée comme plus fréquente chez les patients d’Asie de l’Est, des cas ont également été rapportés chez des Suisses et des Allemands, suggérant un possible sous-diagnostic dans d’autres groupes ethniques¹⁾.

Elle fait partie des dystrophies maculaires, aux côtés de la dystrophie vitelliforme (maladie de Best), de la maladie de Stargardt et de la dystrophie choroidienne centrale aréolaire.

Q La maladie de Miyake et la dystrophie maculaire occulte sont-elles la même maladie ?

Il s’agit de la même maladie. Elle est également appelée maladie de Miyake d’après son découvreur. L’OMD autosomique dominante due à des mutations du gène RP1L1 est parfois appelée OMD liée à RP1L1 (maladie de Miyake).

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Le principal symptôme est une baisse progressive de l’acuité visuelle bilatérale. La vitesse de progression varie considérablement d’un individu à l’autre.

Baisse de l’acuité visuelle : La meilleure acuité visuelle corrigée initiale est souvent comprise entre 0,1 et 0,5 dans les deux yeux. Dans la plus grande série de cas, l’acuité visuelle moyenne était de 20/80 (équivalent à 0,25).
Scotome central et métamorphopsie : L’examen du champ visuel montre une diminution de la sensibilité centrale. Une métamorphopsie peut également être présente. Cependant, l’examen dynamique du champ visuel peut ne pas détecter d’anomalie.
Photophobie : Environ 50 % des patients souffrent de photophobie au cours de l’évolution, mais elle est rarement rapportée lors de la première consultation.
Absence de cécité nocturne : La fonction rétinienne périphérique étant préservée, il n’y a pas de trouble visuel dans l’obscurité. C’est un point important pour différencier cette maladie de la rétinite pigmentaire.

Signes cliniques

Comme son nom l’indique, l’examen du fond d’œil est normal dans cette maladie.

Examen du fond d’œil : Il est tout à fait normal à l’ophtalmoscopie. Cependant, dans certaines mutations spécifiques de RP1L1, on peut observer de légères modifications granulaires de l’EPR dans la région maculaire¹⁾.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : Elle est généralement normale.
Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : Elle est normale dans la plupart des cas, mais peut montrer une légère hyperautofluorescence fovéolaire.
OCT : Joue un rôle important dans le diagnostic. On observe un flou ou une discontinuité de la zone ellipsoïde (EZ) au niveau de la fovéa, et une disparition de la zone d’interdigitation (IZ). Dans les cas sévères, on peut noter un amincissement de la couche nucléaire externe (ONL), mais l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) est préservé. Chez certains patients, l’EZ peut apparaître épaisse et en forme de dôme.

Dans l’étude de Nakamura et al., trois stades cliniques basés sur la structure des photorécepteurs en OCT ont été proposés.

Zabek et al. (2022) ont rapporté un cas d’OMD chez un homme suisse de 34 ans¹⁾. La meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/125 à l’œil droit et 20/160 à l’œil gauche. L’OCT montrait une discontinuité de l’EZ et un amincissement de l’ONL, tandis que la FAF était presque normale avec seulement un léger aspect moucheté.

3. Causes et facteurs de risque

La cause principale de l’OMD est une mutation du gène RP1L1.

Mode de transmission : La transmission autosomique dominante est la plus fréquente. Des cas autosomiques récessifs et sporadiques ont également été rapportés.
Mutation principale : La mutation c.133C>T (p.Arg45Trp) est la plus courante.
Pénétrance incomplète : Au sein d’une même famille, certains individus porteurs de la mutation peuvent être asymptomatiques¹⁾.
Taux de détection génétique : Seulement environ 50 % des patients atteints d’OMD ont une cause génétique identifiable.

Le gène RP1L1 code pour un composant de l’axonème du segment externe des photorécepteurs (structure centrale du cil), et serait impliqué dans le maintien de la structure et de la fonction du segment externe²⁾. RP1L1 est exprimé à la fois dans les bâtonnets et les cônes.

Les mutations de RP1L1 sont également associées à la rétinite pigmentaire autosomique récessive et à la dystrophie des cônes, en plus de l’OMD²⁾.

Q Est-il possible qu'aucune mutation ne soit trouvée lors du test génétique ?

Seulement environ 50 % des patients atteints d’OMD présentent une mutation génétique détectable. Il est possible que d’autres gènes responsables non identifiés existent en dehors de RP1L1. Il est important de confirmer le diagnostic par une combinaison de signes cliniques et d’examens électrophysiologiques.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

L’OMD est difficile à diagnostiquer car les examens ophtalmologiques de routine ne détectent pas facilement les anomalies. En cas de baisse de vision bilatérale inexpliquée, il faut envisager cette maladie.

Les principales caractéristiques des méthodes d’examen sont présentées ci-dessous.

Méthode d’examen	Résultats en OMD	Signification diagnostique
Électrorétinogramme champ total	Complètement normal	Utile pour exclure
Électrorétinogramme local / mfERG	Diminution marquée de la réponse maculaire	Clé du diagnostic
OCT	EZ flou, IZ disparu	Utile pour l’évaluation structurelle

Électrorétinogramme champ total : Les réponses des bâtonnets et des cônes sont toutes normales. Comme la fonction des cônes et bâtonnets de la rétine périphérique est préservée, cette maladie ne peut être détectée par le seul ERG champ total. Cette « normalité de l’ERG champ total » est la caractéristique majeure de cette maladie et constitue la base pour exclure les maladies rétiniennes étendues comme la rétinite pigmentaire.
Électrorétinogramme local maculaire / multifocal (mfERG) : C’est l’examen clé pour le diagnostic de cette maladie. Seule la réponse maculaire est nettement diminuée. Le mfERG permet de classer trois phénotypes fonctionnels : dysfonctionnement parafovéolaire, dysfonctionnement central uniforme et dysfonctionnement étendu. La dissociation entre un ERG champ total normal et un mfERG anormal est essentielle pour le diagnostic définitif.
OCT : L’OCT en domaine spectral détecte un flou ou une discontinuité de l’EZ et une disparition de l’IZ. Dans les cas sévères, on observe un amincissement de l’ONL.
Examen du champ visuel : peut détecter une diminution de la sensibilité centrale, mais celle-ci est légère et l’examen dynamique du champ visuel peut être normal.
Examen du fond d’œil et angiographie à la fluorescéine : totalement normaux.
Test génétique : utile pour confirmer le diagnostic par la détection de mutations de RP1L1. Cependant, les mutations ne sont détectées que chez environ 50 % des patients.

Diagnostic différentiel

Chez les patients ayant un fond d’œil normal et une acuité visuelle réduite, il faut différencier les affections suivantes :

Dystrophie des cônes : se distingue par une photophobie et des anomalies de la vision des couleurs marquées, ainsi qu’une diminution de la réponse des cônes à l’électrorétinogramme en champ total.
Rétinopathie liée à ABCA4 à un stade précoce (maladie de Stargardt) : l’autofluorescence du fond d’œil ou l’angiographie à la fluorescéine montrent souvent des anomalies (comme un choriorétinien sombre).
Neuropathie optique : se différencie par des anomalies des potentiels évoqués visuels (PEV) ou la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR).
Amblyopie : se détermine par l’histoire clinique et le développement visuel.
Trouble visuel psychogène : exclu si des examens électrophysiologiques objectivent une diminution de la fonction rétinienne. La combinaison d’un ERG en champ total normal et d’un mfERG anormal est un élément clé du diagnostic différentiel.
Maladie de Best à un stade précoce (dystrophie maculaire vitelliforme) : une anomalie de l’électro-oculogramme (EOG) est un indicateur. Dans l’OMD, l’EOG est normal.
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) : se différencie par une fuite de fluorescéine à l’angiographie.

Q Pourquoi l'examen du fond d'œil normal ne révèle-t-il aucune anomalie ?

Dans l’OMD, le dysfonctionnement des photorécepteurs (en particulier des cônes) est limité à la macula et ne s’accompagne pas de modifications structurelles visibles à l’ophtalmoscope au stade précoce. L’OCT peut détecter des anomalies subtiles des couches externes, et les examens électrophysiologiques objectivent une diminution de la fonction maculaire.

5. Traitement standard

Actuellement, il n’existe aucun traitement efficace pour l’OMD.

Le traitement principal est la réadaptation basse vision, avec les mesures suivantes.

Prescription d’aides visuelles : prescrire des aides pour basse vision telles que des loupes et des verres grossissants.
Conseil génétique : comme la transmission est souvent autosomique dominante, il est important de fournir des informations à la famille et de proposer un conseil génétique.
Suivi régulier : surveiller les changements fonctionnels et structurels par OCT et mfERG.

Q Jusqu'à quel niveau la vision peut-elle diminuer ?

Chez de nombreux patients, la vision diminue lentement sur 10 à 15 ans, puis tend à se stabiliser. Il est rare d’atteindre une déficience visuelle sévère, et de nombreux patients conservent une acuité visuelle d’au moins 0,1 dans un œil même à un âge avancé.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Le gène RP1L1 code pour un composant de l’axonème (structure centrale du cil) du segment externe des photorécepteurs²⁾. Sa fonction exacte n’est pas élucidée, mais il est suggéré qu’il participe au maintien de la structure et à la fonction du segment externe des photorécepteurs.

Dans les premiers stades ou les cas légers, les cônes sont d’abord affectés. Dans les cas avancés, la fonction des bâtonnets maculaires est également touchée. La raison pour laquelle cette maladie affecte principalement la fovéa sans provoquer de dysfonctionnement conique plus étendu est inconnue.

OMD (type typique)

Examen du fond d’œil : normal

Résultats OCT : EZ flou, IZ disparu

Mode de transmission : Principalement autosomique dominant

Acuité visuelle : Diminution lente

Maculopathie RP1L1

Résultats du fond d’œil : Lésions vitelliformes ou atrophie géographique

Résultats OCT : Épaississement EZ/IZ, dépôts sous-rétiniens

Mode de transmission : Dominant ou récessif

Évolution : Alternance d’augmentation et de diminution

Le spectre phénotypique des mutations RP1L1 est large. Outre l’OMD typique (fond d’œil normal), des phénotypes avec anomalies évidentes du fond d’œil, tels que des lésions vitelliformes et une atrophie géographique, ont été rapportés sous le nom de maculopathie RP1L1²⁾.

Amato & Yang (2025) ont suivi pendant 5 ans un garçon de 8 ans porteur d’une mutation homozygote RP1L1 (c.831del) et ont observé une progression allant d’un épaississement EZ/IZ à des lésions vitelliformes, puis une résorption partielle²⁾. À 13 ans, la BCVA était bonne (20/20), mais une micro-périmétrie a montré une légère diminution de la fonction maculaire.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Potentiel de la thérapie génique

L’OMD est considérée comme une cible potentielle pour la thérapie génique à l’avenir. Contrairement à de nombreuses autres dystrophies rétiniennes héréditaires, les patients atteints d’OMD développent souvent la maladie à l’âge adulte, sans amblyopie, avec une progression lente et prévisible. Cela est considéré comme offrant une fenêtre d’intervention thérapeutique large¹⁾.

Cependant, la rareté de la maladie et le fait que la fonction du gène RP1L1 ne soit pas entièrement élucidée constituent des défis majeurs pour le développement d’une thérapie génique¹⁾.

Élargissement du spectre phénotypique

Ces dernières années, il a été rapporté que le phénotype provoqué par les mutations de RP1L1 s’étend au-delà du cadre traditionnel de l’OMD²⁾. L’existence de phénotypes ne correspondant pas à la définition classique de l’OMD, tels que les lésions vitelliformes et l’atrophie géographique, complique davantage la compréhension de la fonction de RP1L1 et des mécanismes de la maladie.

Il a également été suggéré que la charge mutationnelle (mutational load) pourrait être impliquée dans la pénétrance incomplète et la variabilité de l’âge d’apparition²⁾. À l’avenir, des études à grande échelle de corrélation génotype-phénotype devraient améliorer la précision des pronostics.

8. Références

Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.