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Lumic Lumic：眼科百科
视网膜与玻璃体

隐匿性黄斑营养不良

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是隐匿性黄斑营养不良？

Section titled “1. 什么是隐匿性黄斑营养不良？”

隐匿性黄斑营养不良（occult macular dystrophy; OMD）是一种遗传性黄斑营养不良，表现为眼底检查正常但中心视力进行性下降。1989年由三宅首次报道，因此也称为三宅病（Miyake disease）。

致病基因为RP1L1（retinitis pigmentosa 1-like 1）基因。遗传方式以常染色体显性最常见，但也有常染色体隐性和散发病例的报道。RP1L1突变存在不完全外显 1)。仅约50%的患者可检测到明确的遗传原因。

最常见的突变是c.133C>T（p.Arg45Trp）。发病年龄范围广泛，从10岁到70岁，平均为25-30岁 1)。以往认为多见于东亚患者，但瑞士和德国也有报道，提示其他种族可能存在漏诊 1)。

它是黄斑营养不良的一种，与卵黄样黄斑营养不良（Best病）、Stargardt病、中心性晕轮状脉络膜营养不良等并列。

Q 三宅病和隐匿性黄斑营养不良是同一种疾病吗？
A

是同一种疾病。因发现者三宅而被称为三宅病。由RP1L1基因突变引起的常染色体显性遗传OMD有时特称为RP1L1相关OMD（三宅病）。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

主要症状是双眼缓慢进展的视力下降。进展速度个体差异很大。

  • 视力下降：初诊时矫正视力通常在双眼0.1～0.5左右。在最大规模的病例系列中，平均视力为20/80（相当于0.25）。
  • 中心暗点和视物变形：视野检查显示中心区域敏感度下降。可能伴有视物变形。但动态视野检查有时无法检测到异常。
  • 畏光：约50%的患者在病程中经历畏光，但初诊时主诉者较少。
  • 无夜盲：周边视网膜功能得以保留，因此暗处视力无障碍。这是与视网膜色素变性的重要鉴别点。

临床所见

Section titled “临床所见”

正如该病名称所示，常规眼底检查未见异常。

  • 眼底检查：检眼镜下完全正常。但某些RP1L1突变可在黄斑部观察到轻度RPE颗粒状改变1)。
  • 荧光素眼底血管造影（FA）：通常正常。
  • 眼底自发荧光（FAF）：大多数病例正常，但可能显示中心凹轻度自发荧光增强。
  • OCT：在诊断中起重要作用。表现为中心凹椭圆体带（EZ）模糊/不连续、指间区（IZ）消失。重症病例伴有外核层（ONL）变薄，但视网膜色素上皮（RPE）保留。部分患者EZ可能增厚呈圆顶状。

中村等人的研究提出了基于OCT光感受器结构的三个临床分期。

Zabek等人（2022）报告了一例34岁瑞士男性OMD病例1)。BCVA右眼20/125，左眼20/160，OCT显示EZ不连续和ONL变薄，FAF基本正常，仅有轻微斑驳状改变。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

OMD的主要原因是RP1L1基因突变。

  • 遗传方式：最常见的是常染色体显性遗传。也有常染色体隐性遗传和散发病例的报道。
  • 主要突变：c.133C>T（p.Arg45Trp）最为常见。
  • 不完全外显：同一家族中，有些个体携带突变但无症状1)。
  • 基因检出率：仅约50%的OMD患者能检测到遗传原因。

RP1L1基因编码感光细胞外节轴丝（纤毛的中心结构）的组成部分，被认为参与维持外节的结构和功能2)。RP1L1在视杆细胞和视锥细胞中均有表达。

RP1L1突变不仅与OMD相关，还与常染色体隐性遗传性视网膜色素变性及视锥细胞营养不良有关2)。

Q 基因检测有时也找不到突变吗？
A

仅约50%的OMD患者能检测到基因突变。可能存在RP1L1以外的未知致病基因。结合临床发现和电生理检查来确诊非常重要。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

OMD难以诊断，因为常规眼科检查常难以发现异常。当出现不明原因的双侧视力下降时，应考虑此病。

主要检查方法的特点如下所示。

检查方法OMD中的表现诊断意义
全视野视网膜电图完全正常有助于排除
局部视网膜电图/mfERG黄斑反应显著降低诊断关键
OCTEZ模糊、IZ消失有助于结构评估
  • 全视野视网膜电图：杆体反应和锥体反应均完全正常。由于周边视网膜的锥体和杆体功能得以保留，仅凭全视野ERG无法检测到本病。这种“全视野ERG正常”是本病的最大特征，也是排除视网膜色素变性等广泛视网膜疾病的依据。
  • 黄斑局部视网膜电图/多焦视网膜电图（mfERG）：这是诊断本病的关键检查。仅黄斑反应显著降低。mfERG可将其分为三种功能表型：旁中心凹功能障碍、均匀的中心功能障碍和广泛的功能障碍。全视野ERG正常而mfERG异常的分离现象对确诊至关重要。
  • OCT：频域OCT可检测到EZ模糊/不连续和IZ消失。重症病例可见ONL变薄。
  • 视野检查：可检测到中心区域敏感度下降，但程度较轻，动态视野检查可能正常。
  • 眼底检查和荧光素眼底血管造影：完全正常。
  • 基因检测：检测RP1L1突变有助于确诊。但仅约50%的患者可检测到突变。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

对于眼底正常但视力下降的患者，需鉴别以下疾病。

  • 锥体营养不良：畏光和色觉异常明显，全视野视网膜电图显示锥体反应降低可资鉴别。
  • 早期ABCA4相关视网膜病变（Stargardt病）：眼底自发荧光或荧光素血管造影常显示异常（如暗脉络膜）。
  • 视神经病变：通过视觉诱发电位（VEP）异常或相对性传入性瞳孔反射缺陷（RAPD）的有无进行鉴别。
  • 弱视：根据病史和视觉发育史判断。
  • 心因性视力障碍：如果电生理检查证明客观的视网膜功能下降，则可排除。全视野ERG正常而mfERG异常的组合是鉴别的关键。
  • 早期Best病（卵黄样黄斑营养不良）：眼电图（EOG）异常是鉴别指标。OMD患者EOG正常。
  • 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）：荧光素血管造影显示荧光渗漏，可鉴别。
Q 为什么常规眼底检查找不到异常？
A

在OMD中，光感受器（尤其是视锥细胞）的功能障碍局限于黄斑，早期不伴有检眼镜可见的结构变化。OCT可检测到外层视网膜的细微异常，电生理检查可客观证明黄斑功能下降。

5. 标准治疗

Section titled “5. 标准治疗”

目前，OMD尚无有效的治疗方法。

治疗的核心是低视力康复，包括以下措施：

  • 视觉辅助器具的处方：开具放大镜、放大镜等低视力辅助器具。
  • 遗传咨询：由于常染色体显性遗传多见，向家属提供信息和遗传咨询很重要。
  • 定期随访：通过OCT和mfERG监测功能和结构变化。
Q 视力会下降到什么程度？
A

许多患者的视力在10至15年内缓慢下降，然后趋于稳定。最终导致严重视力障碍的情况很少见，即使在老年，许多患者至少一只眼能维持0.1以上的视力。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

RP1L1基因编码感光细胞外节轴丝（纤毛的中心结构）的组成部分2)。其确切功能尚未阐明，但提示参与感光细胞外节的结构维持和功能。

在疾病早期或轻症病例中，视锥细胞首先受损。进展期病例中，黄斑区的视杆细胞功能也受到影响。为何该病主要侵犯中心凹而不出现更广泛的视锥细胞功能障碍尚不清楚。

OMD（典型型）

眼底所见：正常

OCT表现：EZ模糊、IZ消失

遗传方式：主要为常染色体显性遗传

视力：缓慢下降

RP1L1黄斑病变

眼底表现：卵黄样病变或地图状萎缩

OCT表现：EZ/IZ增厚、视网膜下沉积物

遗传方式：显性或隐性

病程：反复增大和缩小

RP1L1突变的表型谱广泛。除了典型的OMD（眼底正常）外，还有RP1L1黄斑病变，表现为卵黄样病变、地图状萎缩等眼底明显异常的表型2)。

Amato & Yang（2025）对一名携带RP1L1纯合突变（c.831del）的8岁男孩进行了5年随访，观察到从EZ/IZ增厚开始，进展为卵黄样病变并部分吸收2)。13岁时BCVA良好（20/20），但微视野检查显示轻度黄斑功能下降。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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基因治疗的可能性

Section titled “基因治疗的可能性”

OMD作为未来基因治疗的潜在对象而受到关注。与许多其他遗传性视网膜变性不同，OMD患者通常在成年后发病，不伴有弱视，且病程进展缓慢且可预测。因此，被认为具有较宽的治疗窗口1)。

然而，疾病的罕见性以及RP1L1基因功能尚未完全阐明，是基因治疗开发中的重大挑战1)。

表型谱的扩展

Section titled “表型谱的扩展”

近年来，有报道称RP1L1突变引起的表型已超出传统OMD的范围2)。卵黄样病变和地图状萎缩等不符合传统OMD定义的表型的存在，使RP1L1的功能和疾病机制的理解更加复杂。

也有指出突变负荷（多个基因的突变量负担）可能与不完全外显率和发病年龄的变异有关2)。未来，通过大规模基因型-表型相关性研究，有望提高预后预测的准确性。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
  2. Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
  3. Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.

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