OMD (tipo típico)
Achados de fundo de olho: Normal
Achados de OCT: EZ indistinto, IZ ausente
Padrão de herança: Principalmente autossômico dominante
Acuidade visual: Declínio lento
Distrofia Macular Oculta
Pontos Principais em Resumo
Seção intitulada “Pontos Principais em Resumo”1. O que é Distrofia Macular Oculta
Seção intitulada “1. O que é Distrofia Macular Oculta”A distrofia macular oculta (occult macular dystrophy; OMD) é uma distrofia macular hereditária que causa declínio progressivo da visão central apesar de achados normais no fundo de olho. Foi relatada pela primeira vez por Miyake em 1989, e também é conhecida como doença de Miyake.
O gene causador identificado é o RP1L1 (retinitis pigmentosa 1-like 1). A herança autossômica dominante é a mais comum, mas herança autossômica recessiva e casos esporádicos também foram relatados. Mutações no RP1L1 apresentam penetrância incompleta 1). Apenas cerca de 50% dos pacientes têm uma causa genética detectável.
A mutação mais comum é c.133C>T (p.Arg45Trp). A idade de início varia de 10 a 70 anos, com média de 25 a 30 anos 1). Anteriormente considerada mais comum em pacientes do Leste Asiático, mas também foi relatada em suíços e alemães, sugerindo possível negligência em outros grupos étnicos 1).
É uma das doenças incluídas nas distrofias maculares, ao lado da distrofia macular viteliforme (doença de Best), doença de Stargardt e distrofia coroidal central areolar.
Q
A doença de Miyake e a distrofia macular oculta são a mesma doença?
A
São a mesma doença. Também chamada de doença de Miyake em homenagem ao seu descobridor. A OMD relacionada ao RP1L1 com herança autossômica dominante é às vezes chamada de OMD relacionada ao RP1L1 (doença de Miyake).
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Os principais sintomas são diminuição gradual da acuidade visual em ambos os olhos. A velocidade de progressão varia muito entre os indivíduos.
- Diminuição da acuidade visual: Na primeira consulta, a acuidade visual corrigida é geralmente de cerca de 0,1 a 0,5 em ambos os olhos. Na maior série de casos, a acuidade visual média foi de 20/80 (equivalente a 0,25).
- Escotoma central e metamorfopsia: O exame de campo visual mostra diminuição da sensibilidade na área central. Pode ser acompanhado de metamorfopsia. No entanto, o exame de campo visual dinâmico pode não detectar anormalidades.
- Fotofobia: Cerca de 50% dos pacientes experimentam fotofobia durante o curso da doença, mas poucos a relatam na primeira consulta.
- Não há cegueira noturna: Como a função da retina periférica é preservada, não há deficiência visual no escuro. Este é um importante ponto de diferenciação da retinite pigmentosa.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”Como o nome da doença indica, o exame de fundo de olho normal não revela anormalidades.
- Exame de fundo de olho: Normal à oftalmoscopia. No entanto, em certas mutações do RP1L1, pode-se observar leve granularidade do epitélio pigmentar da retina na área macular 1).
- Angiografia fluoresceínica (FA): Geralmente normal.
- Autofluorescência do fundo (FAF): Normal na maioria dos casos, mas pode mostrar leve aumento da autofluorescência foveal.
- OCT: Desempenha um papel importante no diagnóstico. Observa-se embaçamento ou descontinuidade da zona elipsoide (EZ) na fóvea, e desaparecimento da zona de interdigitação (IZ). Em casos graves, pode haver afinamento da camada nuclear externa (ONL), mas o epitélio pigmentar da retina (EPR) é preservado. Em alguns pacientes, a EZ pode parecer espessa e em forma de cúpula.
No estudo de Nakamura et al., três estágios clínicos baseados na estrutura dos fotorreceptores na OCT foram propostos.
Zabek et al. (2022) relataram um caso de DMO em um homem suíço de 34 anos 1). A AVCC era de 20/125 no olho direito e 20/160 no olho esquerdo, a OCT mostrou descontinuidade da EZ e afinamento da ONL, a FAF estava quase normal com apenas leve mosqueamento.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A principal causa da OMD é a mutação no gene RP1L1.
- Padrão de herança: A herança autossômica dominante é a mais comum. Casos de herança autossômica recessiva e esporádicos também foram relatados.
- Mutação principal: A mutação c.133C>T (p.Arg45Trp) é a mais comum.
- Penetrância incompleta: Dentro da mesma família, podem existir indivíduos que carregam a mutação mas são assintomáticos1).
- Taxa de detecção genética: Apenas cerca de 50% dos pacientes com OMD têm uma causa genética identificável.
O gene RP1L1 codifica um componente do axonema do segmento externo do fotorreceptor (estrutura central dos cílios), e acredita-se que esteja envolvido na manutenção da estrutura e função do segmento externo2). RP1L1 é expresso tanto em bastonetes quanto em cones.
Sabe-se que mutações no RP1L1 estão associadas à OMD, bem como à retinite pigmentosa autossômica recessiva e à distrofia de cones2).
Q
É possível que uma mutação não seja encontrada no teste genético?
A
Apenas cerca de 50% dos pacientes com OMD têm uma mutação genética detectada. Podem existir outros genes causadores não identificados além do RP1L1. É importante confirmar o diagnóstico através da combinação de achados clínicos e exames eletrofisiológicos.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”A OMD é difícil de diagnosticar porque os exames oftalmológicos de rotina muitas vezes não detectam anormalidades. Se houver diminuição bilateral inexplicável da visão, esta doença deve ser considerada.
Abaixo estão as características dos principais métodos de exame.
| Método de exame | Achados na OMD | Significado diagnóstico |
|---|---|---|
| Eletrorretinografia de campo total | Completamente normal | Útil para exclusão |
| Eletrorretinografia focal / mfERG | Redução acentuada da resposta macular | Chave para o diagnóstico |
| OCT | EZ indistinto, IZ ausente | Útil para avaliação estrutural |
- Eletrorretinografia de campo total: As respostas de bastonetes e cones são todas normais. Como a função dos cones e bastonetes da retina periférica está preservada, esta doença não pode ser detectada apenas pela eletrorretinografia de campo total. Este “ERG de campo total normal” é a característica mais marcante desta doença e serve como base para excluir doenças retinianas extensas, como a retinite pigmentosa.
- Eletrorretinografia focal macular / eletrorretinografia multifocal (mfERG): Este é o exame chave para o diagnóstico desta doença. Apenas a resposta macular está significativamente reduzida. O mfERG pode ser classificado em três fenótipos funcionais: disfunção parafoveal, disfunção central uniforme e disfunção extensa. A discrepância entre o ERG de campo total normal e o mfERG anormal é essencial para o diagnóstico definitivo.
- OCT: A OCT de domínio espectral detecta indistinção/descontinuidade da EZ e desaparecimento da IZ. Em casos graves, observa-se afinamento da camada nuclear externa.
- Exame de Campo Visual: Pode detectar diminuição da sensibilidade na região central, mas o grau é leve e, às vezes, nenhuma anormalidade é encontrada no exame de campo visual dinâmico.
- Exame de Fundo de Olho e Angiografia Fluoresceínica: Completamente normais.
- Teste Genético: Útil para confirmar o diagnóstico através da detecção da mutação RP1L1. No entanto, a mutação é detectada em apenas cerca de 50% dos pacientes.
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”Em pacientes com fundo de olho normal e diminuição da acuidade visual, devem ser diferenciadas as seguintes condições:
- Distrofia de Cones: Caracteriza-se por fotofobia e alteração da visão de cores proeminentes, e é diferenciada pela diminuição da resposta dos cones no eletrorretinograma de campo total.
- Retinopatia Relacionada ao ABCA4 Precoce (Doença de Stargardt): Frequentemente apresenta anormalidades (como coroide escura) na autofluorescência do fundo ou angiografia fluoresceínica.
- Neuropatia Óptica: Diferenciada pela presença de anormalidades no potencial evocado visual (VEP) ou pela presença ou ausência de defeito pupilar aferente relativo (RAPD).
- Amblíopia: Diagnosticada com base na história clínica e no histórico de desenvolvimento visual.
- Distúrbio Visual Psicogênico: Excluído se os exames eletrofisiológicos demonstrarem diminuição objetiva da função retiniana. A combinação de ERG de campo total normal e mfERG anormal é o ponto chave para o diagnóstico diferencial.
- Doença de Best Precoce (Distrofia Macular Viteliforme): A anormalidade no EOG (eletro-oculograma) é um indicador para o diagnóstico diferencial. Na OMD, o EOG é normal.
- Corioretinopatia Serosa Central (CSC): Pode ser diferenciada pela presença de vazamento de fluoresceína na angiografia fluoresceínica.
Q
Por que o exame de fundo de olho comum não encontra anormalidades?
A
Na OMD, a disfunção dos fotorreceptores (especialmente cones) está limitada à área macular e não é acompanhada por alterações estruturais reconhecíveis ao oftalmoscópio nos estágios iniciais. A OCT pode detectar anormalidades sutis nas camadas externas, e os exames eletrofisiológicos comprovam objetivamente a diminuição da função macular.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Atualmente, não existe tratamento eficaz para OMD.
O foco do tratamento é o cuidado de baixa visão, e as seguintes medidas são tomadas.
- Prescrição de auxílios visuais: Prescrição de auxílios para baixa visão, como lupas e ampliadores.
- Aconselhamento genético: Como a herança autossômica dominante é comum, o fornecimento de informações à família e o aconselhamento genético são importantes.
- Acompanhamento regular: Monitoramento das alterações funcionais e estruturais por OCT e mfERG.
Q
Até que ponto a acuidade visual diminui?
A
Em muitos pacientes, a acuidade visual tende a diminuir lentamente ao longo de 10 a 15 anos e depois se estabiliza. Raramente leva a deficiência visual grave, e muitos pacientes conseguem manter acuidade visual de pelo menos 0,1 em um olho até a velhice.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência”O gene RP1L1 codifica componentes do axonema do segmento externo do fotorreceptor (estrutura central dos cílios) 2). A função exata não é conhecida, mas sugere-se que esteja envolvido na manutenção da estrutura e função do segmento externo do fotorreceptor.
Nos estágios iniciais ou casos leves, as células cone são danificadas primeiro. Em casos avançados, a função dos bastonetes na mácula também é afetada. Por que esta doença afeta principalmente a fóvea e não causa disfunção de cone mais difusa ainda é desconhecido.
Maculopatia por RP1L1
Achados de fundo de olho: Lesões viteliformes ou atrofia geográfica
Achados de OCT: Espessamento de EZ/IZ, depósitos subrretinianos
Padrão de herança: Dominante ou recessivo
Evolução: Alternância entre aumento e diminuição
O espectro fenotípico das mutações no RP1L1 é amplo. Além da OMD típica (fundo normal), foram relatados fenótipos com anormalidades evidentes no fundo, como lesões viteliformes e atrofia geográfica, denominados maculopatia por RP1L1 2).
Amato & Yang (2025) acompanharam um menino de 8 anos com mutação homozigótica no RP1L1 (c.831del) por 5 anos e observaram início com espessamento de EZ/IZ, progressão para lesões viteliformes e absorção parcial 2). Aos 13 anos, a AVCC era boa (20/20), mas a microperimetria mostrou leve diminuição da função macular.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Possibilidade de terapia gênica
Seção intitulada “Possibilidade de terapia gênica”A OMD é considerada um alvo potencial para terapia genética no futuro. Ao contrário de muitas outras doenças hereditárias da degeneração da retina, os pacientes com OMD geralmente desenvolvem a doença na idade adulta, sem ambliopia, e a progressão é lenta e previsível. Por isso, acredita-se que a janela de intervenção terapêutica seja ampla 1).
No entanto, a raridade da doença e o conhecimento insuficiente sobre a função do gene RP1L1 são grandes desafios para o desenvolvimento da terapia genética 1).
Expansão do Espectro Fenotípico
Seção intitulada “Expansão do Espectro Fenotípico”Nos últimos anos, foi relatado que o fenótipo causado por mutações no RP1L1 está se expandindo além do escopo da OMD tradicional 2). A presença de fenótipos como lesões viteliformes e atrofia geográfica, que não se enquadram na definição clássica de OMD, torna ainda mais complexa a compreensão da função do RP1L1 e do mecanismo da doença.
A carga mutacional (carga de mutações em múltiplos genes) também foi apontada como possível fator na penetrância incompleta e na variação da idade de início 2). No futuro, espera-se que estudos de correlação genótipo-fenótipo em larga escala melhorem a precisão da previsão prognóstica.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
- Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
- Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.