잠복 황반 이영양증

한눈에 보는 포인트

잠복 황반 이영양증(OMD)은 안저 소견이 정상임에도 불구하고 중심 시력이 진행성으로 저하되는 유전성 황반 이영양증입니다.
미야케병(Miyake disease)이라고도 하며, 1989년 미야케에 의해 처음 보고되었습니다.
주요 원인 유전자는 RP1L1이며, 상염색체 우성 유전이 가장 흔합니다.
일반적인 안저 검사, 형광 안저 혈관 조영술, 전시야 망막전위도는 모두 정상이므로 간과되기 쉽습니다.
진단의 핵심은 황반부 국소 망막전위도 또는 다초점 망막전위도(mfERG)로, 황반부 반응 저하를 검출합니다.
현재 효과적인 치료법은 없으며, 저시력 관리가 중심이 됩니다.
시력 저하는 10~15년에 걸쳐 서서히 진행되며, 심각한 시력 장애로 이어지는 경우는 드뭅니다.

1. 잠복 황반 이영양증이란?

잠복 황반 이영양증(occult macular dystrophy; OMD)은 안저 소견이 정상임에도 불구하고 중심 시력이 진행성으로 저하되는 유전성 황반 이영양증입니다. 1989년 미야케에 의해 처음 보고되었으며, 발견자의 이름을 따서 미야케병(Miyake disease)이라고도 합니다.

원인 유전자로 RP1L1(retinitis pigmentosa 1-like 1) 유전자가 확인되었습니다. 유전 양식은 상염색체 우성이 가장 흔하지만, 상염색체 열성 유전이나 산발 사례도 보고되었습니다. RP1L1 변이는 불완전 침투를 보입니다 ¹⁾. 환자의 약 50%에서만 검출 가능한 유전적 원인이 확인됩니다.

가장 흔한 변이는 c.133C>T(p.Arg45Trp)입니다. 발병 연령은 10세에서 70세까지 다양하며, 평균은 25~30세로 알려져 있습니다 ¹⁾. 기존에는 동아시아계 환자에서 많다고 생각되었지만, 스위스인과 독일인에서도 보고되어 다른 인종에서 간과될 가능성이 지적되고 있습니다 ¹⁾.

황반 이영양증에 포함되는 질환 중 하나로, 난황형 황반 이영양증(Best병), 스타가르트병, 중심성 윤상 맥락막 이영양증 등과 함께 분류됩니다.

Q 미야케병과 잠복 황반 이영양증은 같은 질환인가요?

동일한 질환입니다. 발견자 미야케의 이름을 따서 미야케병이라고도 합니다. RP1L1 유전자 변이에 의한 상염색체 우성 유전의 OMD를 특히 RP1L1 관련 OMD(미야케병)라고 부르기도 합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

주요 증상은 양안의 서서히 진행되는 시력 저하입니다. 진행 속도는 개인차가 큽니다.

시력 저하: 초진 시 교정시력은 양안 모두 0.1~0.5 정도인 경우가 많습니다. 가장 큰 규모의 증례 시리즈에서 평균 시력은 20/80(0.25 상당)이었습니다.
중심 암점 및 변시증: 시야 검사에서 중심부 감도가 저하됩니다. 변시증을 동반하기도 합니다. 그러나 동적 시야 검사에서는 이상을 발견하지 못하는 경우도 있습니다.
눈부심(광과민증): 약 50%의 환자가 경과 중 눈부심을 경험하지만, 초진 시 호소하는 경우는 드뭅니다.
야맹증은 없음: 주변 망막 기능이 유지되므로 어두운 곳에서의 시력 장애는 나타나지 않습니다. 망막색소변성증과의 중요한 감별점입니다.

임상 소견

본 질환의 명칭에서 알 수 있듯이, 일반적인 안저 검사에서는 이상을 발견하지 못합니다.

안저 검사: 검안경적으로 완전히 정상입니다. 그러나 특정 RP1L1 변이에서는 황반부에 경도의 RPE 과립상 변화가 관찰될 수 있습니다¹⁾.
형광 안저 조영술(FA): 일반적으로 정상입니다.
안저 자가형광(FAF): 대부분의 증례에서 정상이지만, 경도의 중심와 자가형광 항진을 보일 수 있습니다.
OCT: 진단에 중요한 역할을 합니다. 중심와에서 타원체대(EZ)의 불선명화·불연속, 인터디지테이션대(IZ)의 소실이 관찰됩니다. 중증 증례에서는 외핵층(ONL)의 얇아짐을 동반하지만, 망막색소상피(RPE)는 유지됩니다. 일부 환자에서는 EZ가 두껍고 돔 모양으로 보이기도 합니다.

Nakamura 등의 연구에서는 OCT상 광수용체 구조에 기반한 3가지 임상 병기가 제안되었습니다.

Zabek 등(2022)은 34세 스위스 남성의 OMD 증례를 보고했습니다¹⁾. BCVA는 우안 20/125, 좌안 20/160이었으며, OCT에서 EZ 불연속과 ONL 얇아짐을 보였고, FAF는 거의 정상이며 경미한 반점만 있었습니다.

3. 원인 및 위험 요인

OMD의 주요 원인은 RP1L1 유전자 돌연변이입니다.

유전 양식: 상염색체 우성 유전이 가장 흔합니다. 상염색체 열성 유전 및 산발적 사례도 보고되었습니다.
주요 돌연변이: c.133C>T (p.Arg45Trp)가 가장 일반적입니다.
불완전 침투: 같은 가족 내에서도 돌연변이를 보유하면서 증상이 없는 개인이 존재합니다 ¹⁾.
유전자 검출률: OMD 환자 중 검출 가능한 유전적 원인이 확인되는 경우는 약 50%에 불과합니다.

RP1L1 유전자는 광수용체 외절의 axoneme (섬모의 중심 구조) 구성 요소를 코딩하며, 외절의 구조와 기능 유지에 관여하는 것으로 생각됩니다 ²⁾. RP1L1은 간상체와 원추체 모두에서 발현됩니다.

RP1L1 돌연변이는 OMD 외에도 상염색체 열성 망막색소변성증 및 원추체 이영양증과도 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다 ²⁾.

Q 유전자 검사에서 돌연변이가 발견되지 않는 경우도 있나요?

OMD 환자의 약 50%에서만 유전자 돌연변이가 검출됩니다. RP1L1 이외의 미확인 원인 유전자가 존재할 가능성이 있습니다. 임상 소견과 전기생리학적 검사의 조합으로 진단을 확정하는 것이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

OMD는 일반적인 안과 검사로 이상을 포착하기 어렵기 때문에 진단이 어렵습니다. 원인 불명의 양안 시력 저하가 있는 경우 본 질환을 염두에 둘 필요가 있습니다.

주요 검사법의 특징은 아래와 같습니다.

검사법	OMD 소견	진단적 의의
전시야 망막전위도	완전히 정상	배제에 유용
국소 망막전위도/mfERG	황반부 반응 현저 저하	진단의 핵심
OCT	EZ 불선명, IZ 소실	구조 평가에 유용

전시야 망막전위도: 간체 반응과 원추체 반응 모두 완전히 정상입니다. 주변 망막의 원추체와 간체 기능이 유지되므로 전시야 ERG만으로는 이 질환을 검출할 수 없습니다. 이 ‘전시야 ERG 정상’은 이 질환의 가장 큰 특징이며, 망막색소변성증 등 광범위한 망막 질환을 배제하는 근거가 됩니다.
황반부 국소 망막전위도/다초점 망막전위도(mfERG): 이 질환 진단의 핵심 검사입니다. 황반부 반응만 현저히 저하됩니다. mfERG는 방중심와 기능부전, 균일한 중심 기능부전, 광범위한 기능부전의 세 가지 기능적 표현형으로 분류할 수 있습니다. 전시야 ERG가 정상이면서 mfERG가 비정상인 괴리는 확진에 필수적입니다.
OCT: 스펙트럼 영역 OCT에서 EZ의 불선명화·불연속, IZ의 소실을 검출합니다. 중증 예에서는 ONL의 얇아짐이 관찰됩니다.
시야 검사: 중심부 감도 저하를 검출할 수 있으나 정도가 경미하고 동적 시야 검사에서는 정상일 수 있습니다.
안저 검사 및 형광 안저 조영술: 완전히 정상입니다.
유전자 검사: RP1L1 변이 검출은 진단 확정에 유용합니다. 그러나 변이는 환자의 약 50%에서만 검출됩니다.

감별 진단

안저가 정상이고 시력이 저하된 환자에서는 다음을 감별합니다.

원뿔세포 이영양증: 눈부심과 색각 이상이 현저하며, 전시야 망막전위도에서 원뿔세포 반응이 감소하는 점으로 구별됩니다.
초기 ABCA4 관련 망막증(스타가르트병): 안저 자가형광이나 형광 안저 조영술에서 이상(어두운 맥락막 등)을 보이는 경우가 많습니다.
시신경병증: 시각유발전위(VEP) 이상이나 상대적 구심성 동공 반응 결손(RAPD) 유무로 감별합니다.
약시: 병력과 시각 발달력으로 판단합니다.
심인성 시력 장애: 전기생리학적 검사로 객관적인 망막 기능 저하가 증명되면 배제됩니다. 전시야 ERG는 정상이고 mfERG가 비정상인 소견의 조합이 감별의 결정적 단서입니다.
초기 베스트병(난황형 황반 이영양증): 안전도(EOG) 이상이 감별 지표가 됩니다. OMD에서는 EOG가 정상입니다.
중심성 장액성 맥락망막병증(CSC): 형광 안저 조영술에서 형광 누출을 보이므로 감별 가능합니다.

Q 왜 일반적인 안저 검사에서는 이상이 발견되지 않습니까?

OMD에서는 광수용체(특히 원뿔세포)의 기능 장애가 황반부에 국한되어 있으며, 초기에는 검안경으로 인식할 수 있는 구조적 변화를 동반하지 않습니다. OCT에서는 미세한 외층 구조 이상을 검출할 수 있으며, 전기생리학적 검사로 황반 기능 저하가 객관적으로 증명됩니다.

5. 표준 치료법

현재 OMD에 대한 효과적인 치료법은 존재하지 않습니다.

치료의 중심은 저시력 관리이며, 다음과 같은 대응이 이루어집니다.

시각 보조기구 처방: 확대경이나 루페 등의 저시력용 보조기구를 처방합니다.
유전 상담: 상염색체 우성 유전이 많기 때문에 가족에 대한 정보 제공과 유전 상담이 중요합니다.
정기적인 경과 관찰: OCT와 mfERG를 통한 기능적·구조적 변화 모니터링을 실시합니다.

Q 시력은 어느 정도까지 저하됩니까?

많은 환자에서 시력은 10~15년에 걸쳐 서서히 저하된 후 안정되는 경향이 있습니다. 최종적으로 중증 시력 장애에 이르는 경우는 드물며, 고령이 되어도 적어도 한쪽 눈은 0.1 이상의 시력을 유지할 수 있는 예가 많습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

RP1L1 유전자는 광수용체 외절의 axoneme(섬모의 중심 구조) 구성 요소를 코딩합니다²⁾. 정확한 기능은 밝혀지지 않았지만, 광수용체 외절의 구조 유지와 기능에 관여하는 것으로 시사됩니다.

질환의 초기 또는 경증 사례에서는 원추세포가 먼저 손상됩니다. 진행된 사례에서는 황반부의 간상체 기능도 영향을 받습니다. 왜 본 질환이 주로 중심와를 침범하고 더 광범위한 원추세포 기능 부전이 나타나지 않는지는 불명입니다.

OMD(전형형)

안저 소견: 정상

OCT 소견: EZ 불명확, IZ 소실

유전 양식: 주로 상염색체 우성

시력: 서서히 저하

RP1L1 황반병증

안저 소견: 난황형 병변 또는 지도상 위축

OCT 소견: EZ/IZ 비후, 망막하 침착물

유전 양식: 우성 또는 열성

경과: 반복적인 확대와 축소

RP1L1 돌연변이의 표현형 스펙트럼은 광범위합니다. 전형적인 OMD(정상 안저) 외에도 RP1L1 황반병증으로 난황형 병변, 지도상 위축 등 안저에 명백한 이상을 동반한 표현형이 보고되었습니다²⁾.

Amato & Yang(2025)은 RP1L1 동형접합 돌연변이(c.831del)를 가진 8세 남아를 5년간 추적하여 EZ/IZ 비후에서 시작하여 난황형 병변으로 진행되고 부분 흡수되는 것을 관찰했습니다²⁾. 13세 시점에서 BCVA는 20/20으로 양호했지만, 미세시야계 검사에서 경도의 황반 기능 저하가 확인되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

유전자 치료의 가능성

OMD는 유전자 치료의 미래 대상으로 주목받고 있습니다. 다른 많은 유전성 망막 변성과 달리 OMD 환자는 성인이 되어서 발병하는 경우가 많고, 약시를 동반하지 않으며, 진행이 느리고 예측 가능합니다. 따라서 치료 중재의 창이 넓다고 여겨집니다¹⁾.

그러나 질병의 희소성과 RP1L1 유전자의 기능이 충분히 밝혀지지 않은 것이 유전자 치료 개발에 있어 큰 과제입니다¹⁾.

표현형 스펙트럼의 확장

최근 RP1L1 돌연변이가 유발하는 표현형이 기존 OMD의 범위를 넘어 확장되고 있다는 보고가 있습니다²⁾. 난황형 병변이나 지도상 위축 등 기존 OMD 정의에 맞지 않는 표현형의 존재는 RP1L1의 기능과 질환 메커니즘 이해를 더욱 복잡하게 만듭니다.

돌연변이 부하(여러 유전자의 돌연변이 양 부담)가 불완전 침투나 발병 연령 변동에 관여할 가능성도 지적되고 있습니다²⁾. 향후 대규모 유전자형-표현형 상관 연구를 통해 예후 예측의 정확도 향상이 기대됩니다.

8. 참고문헌

Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.