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Lumic Lumic：眼科百科
視網膜與玻璃體

隱匿性黃斑失養症

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是隱匿性黃斑營養不良？

Section titled “1. 什麼是隱匿性黃斑營養不良？”

隱匿性黃斑營養不良（occult macular dystrophy; OMD）是一種遺傳性黃斑營養不良，特徵為眼底檢查正常但中心視力進行性下降。1989年由三宅首次報告，因此也稱為三宅病（Miyake disease）。

致病基因為RP1L1（retinitis pigmentosa 1-like 1）基因。遺傳方式以體染色體顯性最常見，但也有體染色體隱性和散發病例的報告。RP1L1突變存在不完全外顯率 1)。僅約50%的患者可檢測到明確的遺傳原因。

最常見的突變是c.133C>T（p.Arg45Trp）。發病年齡範圍廣泛，從10歲到70歲，平均為25-30歲 1)。以往認為多見於東亞患者，但瑞士和德國也有報告，提示其他種族可能存在漏診 1)。

它是黃斑營養不良的一種，與卵黃狀黃斑營養不良（Best病）、Stargardt病、中心性暈輪狀脈絡膜營養不良等並列。

Q 三宅病和隱匿性黃斑營養不良是同一種疾病嗎？
A

是同一種疾病。因發現者三宅而被稱為三宅病。由RP1L1基因突變引起的體染色體顯性遺傳OMD有時特稱為RP1L1相關OMD（三宅病）。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

主要症狀是雙眼緩慢進展的視力下降。進展速度個體差異很大。

  • 視力下降：初診時矯正視力通常在雙眼0.1～0.5左右。在最大規模的病例系列中，平均視力為20/80（相當於0.25）。
  • 中心暗點和視物變形：視野檢查顯示中心區域敏感度下降。可能伴有視物變形。但動態視野檢查有時無法檢測到異常。
  • 畏光：約50%的患者在病程中經歷畏光，但初診時主訴者較少。
  • 無夜盲：周邊視網膜功能得以保留，因此暗處視力無障礙。這是與視網膜色素變性的重要鑑別點。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

正如該病名稱所示，常規眼底檢查未見異常。

  • 眼底檢查：檢眼鏡下完全正常。但某些RP1L1突變可在黃斑部觀察到輕度RPE顆粒狀改變1)。
  • 螢光素眼底血管造影（FA）：通常正常。
  • 眼底自發螢光（FAF）：大多數病例正常，但可能顯示中心凹輕度自發螢光增強。
  • OCT：在診斷中起重要作用。表現為中心凹橢圓體帶（EZ）模糊/不連續、指間區（IZ）消失。重症病例伴有外核層（ONL）變薄，但視網膜色素上皮（RPE）保留。部分患者EZ可能增厚呈圓頂狀。

中村等人的研究提出了基於OCT光感受器結構的三個臨床分期。

Zabek等人（2022）報告了一例34歲瑞士男性OMD病例1)。BCVA右眼20/125，左眼20/160，OCT顯示EZ不連續和ONL變薄，FAF基本正常，僅有輕微斑駁狀改變。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

OMD的主要原因是RP1L1基因突變。

  • 遺傳模式：最常見為體染色體顯性遺傳。也有體染色體隱性遺傳和散發病例的報告。
  • 主要突變：c.133C>T（p.Arg45Trp）最為常見。
  • 不完全外顯率：同一家族中，有些個體攜帶突變但無症狀1)。
  • 基因檢出率：僅約50%的OMD患者可檢測到遺傳原因。

RP1L1基因編碼感光細胞外節軸絲（纖毛的中心結構）的組成部分，被認為參與維持外節的結構和功能2)。RP1L1在視桿細胞和視錐細胞中均有表現。

RP1L1突變不僅與OMD相關，也與體染色體隱性遺傳性視網膜色素變性及視錐細胞營養不良有關2)。

Q 基因檢測有時也找不到突變嗎？
A

僅約50%的OMD患者可檢測到基因突變。可能存在RP1L1以外的未知致病基因。結合臨床發現和電生理檢查來確診非常重要。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

OMD難以診斷，因為常規眼科檢查常難以發現異常。當出現不明原因的雙側視力下降時，應考慮此病。

主要檢查方法的特點如下所示。

檢查方法OMD中的發現診斷意義
全視野視網膜電圖完全正常有助於排除
局部視網膜電圖/mfERG黃斑部反應顯著降低診斷關鍵
OCTEZ模糊、IZ消失有助於結構評估
  • 全視野視網膜電圖：桿體反應和錐體反應均完全正常。由於周邊視網膜的錐體和桿體功能得以保留，僅憑全視野ERG無法檢測到本病。這種「全視野ERG正常」是本病的最大特徵，也是排除視網膜色素變性等廣泛視網膜疾病的依據。
  • 黃斑部局部視網膜電圖/多焦視網膜電圖（mfERG）：這是診斷本病的關鍵檢查。僅黃斑部反應顯著降低。mfERG可將其分為三種功能表型：旁中心凹功能障礙、均勻的中心功能障礙和廣泛的功能障礙。全視野ERG正常而mfERG異常的分離現象對確診至關重要。
  • OCT：頻域OCT可檢測到EZ模糊/不連續和IZ消失。重症病例可見ONL變薄。
  • 視野檢查：可檢測到中心區域敏感度下降，但程度輕微，動態視野檢查可能正常。
  • 眼底檢查與螢光眼底血管攝影：完全正常。
  • 基因檢測：檢測RP1L1突變有助於確診。但僅約50%的患者可檢測到突變。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

對於眼底正常但視力下降的患者，需鑑別以下疾病。

  • 錐體營養不良：畏光與色覺異常明顯，全視野視網膜電圖顯示錐體反應降低可資鑑別。
  • 早期ABCA4相關視網膜病變（Stargardt病）：眼底自發螢光或螢光血管攝影常顯示異常（如暗脈絡膜）。
  • 視神經病變：透過視覺誘發電位（VEP）異常或相對性傳入性瞳孔反射缺損（RAPD）的有無進行鑑別。
  • 弱視：根據病史與視覺發育史判斷。
  • 心因性視力障礙：若電生理檢查證明客觀的視網膜功能下降，則可排除。全視野ERG正常而mfERG異常的組合是鑑別的關鍵。
  • 早期Best病（卵黃狀黃斑營養不良）：眼電圖（EOG）異常是鑑別指標。OMD患者EOG正常。
  • 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）：螢光血管攝影顯示螢光滲漏，可鑑別。
Q 為什麼常規眼底檢查找不到異常？
A

在OMD中，光感受器（尤其是視錐細胞）的功能障礙局限於黃斑，早期不伴有檢眼鏡可見的結構變化。OCT可檢測到外層視網膜的細微異常，電生理檢查可客觀證明黃斑功能下降。

5. 標準治療

Section titled “5. 標準治療”

目前，OMD尚無有效的治療方法。

治療的核心是低視力照護，包括以下措施：

  • 視覺輔助器具的處方：開立放大鏡、放大鏡等低視力輔助器具。
  • 遺傳諮詢：由於常染色體顯性遺傳多見，向家屬提供資訊和遺傳諮詢很重要。
  • 定期追蹤：透過OCT和mfERG監測功能和結構變化。
Q 視力會下降到什麼程度？
A

許多患者的視力在10至15年內緩慢下降，然後趨於穩定。最終導致嚴重視力障礙的情況很少見，即使在老年，許多患者至少一隻眼能維持0.1以上的視力。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

RP1L1基因編碼感光細胞外節軸絲（纖毛的中心結構）的組成部分2)。其確切功能尚未闡明，但提示參與感光細胞外節的結構維持和功能。

在疾病早期或輕症病例中，視錐細胞首先受損。進展期病例中，黃斑區的視桿細胞功能也受到影響。為何該病主要侵犯中心凹而不出現更廣泛的視錐細胞功能障礙尚不清楚。

OMD（典型型）

眼底所見：正常

OCT所見：EZ模糊、IZ消失

遺傳形式：主要為體染色體顯性遺傳

視力：緩慢下降

RP1L1黃斑病變

眼底所見：卵黃樣病變或地圖狀萎縮

OCT所見：EZ/IZ增厚、視網膜下沉積物

遺傳形式：顯性或隱性

病程：反覆增大與縮小

RP1L1突變的表型譜廣泛。除了典型的OMD（眼底正常）外，還有RP1L1黃斑病變，表現為卵黃樣病變、地圖狀萎縮等眼底明顯異常的表型2)。

Amato & Yang（2025）對一名帶有RP1L1純合突變（c.831del）的8歲男孩進行了5年追蹤，觀察到從EZ/IZ增厚開始，進展為卵黃樣病變並部分吸收2)。13歲時BCVA良好（20/20），但微視野檢查顯示輕度黃斑功能下降。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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基因治療的可能性

Section titled “基因治療的可能性”

OMD作為未來基因治療的潛在對象而受到關注。與許多其他遺傳性視網膜變性不同，OMD患者通常在成年後發病，不伴有弱視，且病程進展緩慢且可預測。因此，被認為具有較寬的治療窗口1)。

然而，疾病的罕見性以及RP1L1基因功能尚未完全闡明，是基因治療開發中的重大挑戰1)。

表現型譜的擴展

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近年來，有報導稱RP1L1突變引起的表現型已超出傳統OMD的範圍2)。卵黃樣病變和地圖狀萎縮等不符合傳統OMD定義的表現型的存在，使RP1L1的功能和疾病機制的理解更加複雜。

也有指出突變負荷（多個基因的突變量負擔）可能與不完全外顯率和發病年齡的變異有關2)。未來，通過大規模基因型-表現型相關性研究，有望提高預後預測的準確性。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
  2. Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
  3. Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.

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