OMD (tipik tip)
Fundus bulguları: Normal
OCT bulguları: EZ belirsiz, IZ kaybolmuş
Kalıtım şekli: Çoğunlukla otozomal dominant
Görme keskinliği: Yavaş azalma
Okült Makula Distrofisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Okült Maküler Distrofi Nedir?
Section titled “1. Okült Maküler Distrofi Nedir?”Okült maküler distrofi (OMD), fundus bulguları normal olmasına rağmen merkezi görmenin ilerleyici şekilde azaldığı kalıtsal bir maküler distrofidir. İlk kez 1989’da Miyake tarafından tanımlanmış ve kaşifinin adıyla Miyake hastalığı olarak da anılır.
Sorumlu gen olarak RP1L1 (retinitis pigmentosa 1-like 1) geni tanımlanmıştır. En sık kalıtım şekli otozomal dominanttır, ancak otozomal resesif ve sporadik vakalar da bildirilmiştir. RP1L1 mutasyonlarında inkomplet penetrans görülür1). Hastaların yalnızca yaklaşık %50’sinde saptanabilir genetik neden bulunur.
En yaygın mutasyon c.133C>T (p.Arg45Trp)‘dir. Başlangıç yaşı 10 ile 70 arasında değişir ve ortalama 25-30 yaş olarak bildirilmiştir1). Eskiden Doğu Asya kökenli hastalarda daha sık olduğu düşünülse de, İsviçreli ve Alman hastalarda da bildirimler olmuş, diğer etnik gruplarda gözden kaçma olasılığına dikkat çekilmiştir1).
Bu hastalık, maküler distrofiler arasında yer alır ve vitelliform maküler distrofi (Best hastalığı), Stargardt hastalığı ve santral halkavi koroidal distrofi gibi hastalıklarla birlikte sınıflandırılır.
Q
Miyake hastalığı ve okült maküler distrofi aynı hastalık mıdır?
A
Evet, aynı hastalıktır. Kaşifi Miyake’ye atfen Miyake hastalığı da denir. RP1L1 gen mutasyonuna bağlı otozomal dominant OMD, özellikle RP1L1 ilişkili OMD (Miyake hastalığı) olarak adlandırılabilir.
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”Ana semptom her iki gözde yavaş ilerleyen görme azalmasıdır. İlerleme hızı kişiden kişiye büyük farklılık gösterir.
- Görme azalması: İlk başvuruda düzeltilmiş görme keskinliği her iki gözde genellikle 0.1-0.5 civarındadır. En büyük vaka serisinde ortalama görme keskinliği 20/80 (0.25’e eşdeğer) idi.
- Santral skotom ve metamorfopsi: Görme alanı testinde merkezi hassasiyet azalır. Metamorfopsi eşlik edebilir. Ancak dinamik görme alanı testi bazen anormalliği saptayamayabilir.
- Fotofobi: Hastaların yaklaşık %50’si hastalık seyrinde fotofobi yaşar, ancak ilk başvuruda çok azı bundan şikayet eder.
- Gece körlüğü yoktur: Periferik retina fonksiyonu korunduğu için karanlıkta görme bozukluğu görülmez. Bu, retinitis pigmentosa ile önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Hastalığın adından da anlaşılacağı gibi, normal fundus muayenesinde anormallik saptanmaz.
- Fundus muayenesi: Oftalmoskopik olarak tamamen normaldir. Ancak bazı spesifik RP1L1 mutasyonlarında, makulada hafif RPE granüler değişiklikler görülebilir1).
- Floresein anjiyografi (FA): Genellikle normaldir.
- Fundus otofloresansı (FAF): Çoğu vakada normaldir, ancak hafif foveal otofloresans artışı gösterebilir.
- OCT: Tanıda önemli rol oynar. Foveada ellipsoid zon (EZ) bulanıklığı ve kesintisi, interdigitasyon zonu (IZ) kaybı görülür. Şiddetli vakalarda dış nükleer tabaka (ONL) incelmesi eşlik eder, ancak retina pigment epiteli (RPE) korunur. Bazı hastalarda EZ kalın ve kubbe şeklinde görünebilir.
Nakamura ve arkadaşlarının çalışmasında, OCT’deki fotoreseptör yapısına dayalı üç klinik evre önerilmiştir.
Zabek ve ark. (2022), 34 yaşında İsviçreli bir erkekte OMD vakası bildirdi1). BCVA sağ gözde 20/125, sol gözde 20/160 idi. OCT’de EZ kesintisi ve ONL incelmesi görüldü, FAF hafif beneklenme ile neredeyse normaldi.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”OMD’nin ana nedeni RP1L1 genindeki mutasyondur.
- Kalıtım şekli: En sık otozomal dominant kalıtım görülür. Otozomal resesif ve sporadik vakalar da bildirilmiştir.
- Başlıca mutasyon: En yaygın olanı c.133C>T (p.Arg45Trp) mutasyonudur.
- Eksik penetrans: Aynı aile içinde mutasyonu taşıyan ancak semptom göstermeyen bireyler bulunabilir1).
- Genetik tanı oranı: OMD hastalarının yalnızca yaklaşık %50’sinde tespit edilebilir genetik neden belirlenebilmektedir.
RP1L1 geni, fotoreseptör dış segmentinin aksonemi (silyumun merkezi yapısı) bileşenlerini kodlar ve dış segmentin yapı ve işlevinin korunmasında rol oynadığı düşünülmektedir2). RP1L1 hem çubuk hem de koni hücrelerinde ifade edilir.
RP1L1 mutasyonları, OMD’nin yanı sıra otozomal resesif retinitis pigmentosa ve koni distrofisi ile de ilişkilidir2).
Q
Genetik testte mutasyon bulunamayabilir mi?
A
OMD hastalarının yalnızca yaklaşık %50’sinde genetik mutasyon tespit edilebilmektedir. RP1L1 dışında tanımlanmamış başka neden genlerin olabileceği düşünülmektedir. Klinik bulgular ve elektrofizyolojik testlerin kombinasyonu ile tanının doğrulanması önemlidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”OMD’nin tanısı zordur çünkü rutin göz muayenelerinde anormallikler kolayca saptanamaz. Nedeni bilinmeyen iki taraflı görme azalması durumunda bu hastalık akılda tutulmalıdır.
Başlıca test yöntemlerinin özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Test yöntemi | OMD’de bulgu | Tanısal önemi |
|---|---|---|
| Tam alan elektroretinografi | Tamamen normal | Dışlamada yararlı |
| Lokal elektroretinografi/mfERG | Makula yanıtında belirgin azalma | Tanının anahtarı |
| OCT | EZ bulanık, IZ kaybolmuş | Yapısal değerlendirmede yararlı |
- Tam alan elektroretinografi: Çubuk ve koni yanıtlarının tümü normaldir. Periferik retinadaki koni ve çubuk fonksiyonu korunduğu için bu hastalık yalnızca tam alan elektroretinografi ile tespit edilemez. Bu «tam alan ERG normal» bulgusu, hastalığın en belirgin özelliğidir ve retinitis pigmentoza gibi yaygın retina hastalıklarını dışlamak için temel oluşturur.
- Makula lokal elektroretinografi / multifokal elektroretinografi (mfERG): Bu test, hastalığın tanısında anahtardır. Yalnızca makula yanıtı belirgin şekilde azalır. mfERG’de üç fonksiyonel fenotip ayırt edilebilir: parafoveal disfonksiyon, homojen santral disfonksiyon ve yaygın disfonksiyon. Normal tam alan ERG ile anormal mfERG arasındaki ayrışma, kesin tanı için esastır.
- OCT: Spektral domain OCT, EZ’de bulanıklaşma ve kesinti ile IZ kaybını gösterir. Şiddetli vakalarda ONL incelmesi görülür.
- Görme alanı testi: Merkezi hassasiyet azalmasını tespit edebilir, ancak derecesi hafiftir ve dinamik görme alanı testinde anormallik saptanmayabilir.
- Fundus muayenesi ve floresein anjiyografi: Tamamen normaldir.
- Genetik test: RP1L1 mutasyonunun saptanması tanıyı doğrulamada faydalıdır. Ancak mutasyon hastaların yalnızca yaklaşık %50’sinde tespit edilir.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Fundusu normal olup görme keskinliği azalmış hastalarda aşağıdakiler ayırt edilmelidir:
- Kon distrofisi: Fotofobi ve renk görme anormalliği belirgindir ve tam alan elektroretinografide kon yanıtının azalması ile ayırt edilir.
- Erken ABCA4 ilişkili retinopati (Stargardt hastalığı): Fundus otofloresansı veya floresein anjiyografide sıklıkla anormallikler (karanlık koroid gibi) görülür.
- Optik nöropati: Görsel uyarılmış potansiyel (VEP) anormalliği veya rölatif afferent pupil defekti (RAPD) varlığı ile ayırt edilir.
- Ambliyopi: Öykü ve görsel gelişim geçmişine göre değerlendirilir.
- Psikojenik görme bozukluğu: Elektrofizyolojik testlerle objektif retina fonksiyon kaybı kanıtlanırsa dışlanır. Tam alan ERG normal, mfERG anormal bulgusu kombinasyonu ayırıcı tanıda belirleyicidir.
- Erken Best hastalığı (vitelliform makula distrofisi): EOG (elektrookülogram) anormalliği ayırıcı tanıda göstergedir. OMD’de EOG normaldir.
- Santral seröz koryoretinopati (SSKR): Floresein anjiyografide floresan sızıntısı görülmesi ile ayırt edilebilir.
Q
Neden normal fundus muayenesinde anormallik bulunamaz?
A
OMD’de fotoreseptörlerin (özellikle konların) fonksiyon bozukluğu makula bölgesiyle sınırlıdır ve erken dönemde oftalmoskopla tanınabilecek yapısal değişiklikler eşlik etmez. OCT ince dış tabaka anormalliklerini tespit edebilir ve elektrofizyolojik testler makula fonksiyonundaki azalmayı objektif olarak kanıtlar.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Şu anda OMD için etkili bir tedavi bulunmamaktadır.
Tedavinin merkezi az görme rehabilitasyonu olup aşağıdaki yaklaşımlar uygulanır:
- Görme yardımcılarının reçetelenmesi: Büyüteç ve lup gibi az görme yardımcıları reçete edilir.
- Genetik danışmanlık: Otozomal dominant kalıtım sık olduğundan, aileye bilgi verilmesi ve genetik danışmanlık önemlidir.
- Düzenli takip: OCT ve mfERG ile fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin izlenmesi yapılır.
Q
Görme ne kadar azalır?
A
Birçok hastada görme 10-15 yıl içinde kademeli olarak azalır ve ardından stabilize olma eğilimindedir. Sonuçta ciddi görme kaybı nadirdir ve birçok hasta ileri yaşta bile en az bir gözde 0.1 veya daha iyi görme keskinliğini koruyabilir.
6. Patofizyoloji ve detaylı hastalık mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve detaylı hastalık mekanizması”RP1L1 geni, fotoreseptör dış segmentinin aksonem (silyumun merkezi yapısı) bileşenlerini kodlar2). Kesin işlevi bilinmemekle birlikte, fotoreseptör dış segmentinin yapısal bütünlüğü ve işlevinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Hastalığın erken veya hafif vakalarında öncelikle koni hücreleri etkilenir. İlerlemiş vakalarda makuladaki rod hücre fonksiyonu da etkilenir. Bu hastalığın neden esas olarak foveayı etkilediği ve daha yaygın bir koni disfonksiyonunun görülmediği bilinmemektedir.
RP1L1 makülopatisi
Fundus bulguları: Vitelliform lezyonlar veya coğrafik atrofi
OCT bulguları: EZ/IZ kalınlaşması, subretinal birikintiler
Kalıtım şekli: Dominant veya resesif
Seyir: Büyüme ve küçülmenin tekrarlaması
RP1L1 mutasyonlarının fenotipik spektrumu geniştir. Tipik OMD (normal fundus) yanında, RP1L1 makülopatisi olarak fundusta vitelliform lezyonlar, coğrafik atrofi gibi belirgin anormalliklerin eşlik ettiği fenotipler bildirilmiştir2).
Amato & Yang (2025), RP1L1 homozigot mutasyonu (c.831del) olan 8 yaşında bir erkek çocuğu 5 yıl boyunca takip etmiş ve EZ/IZ kalınlaşmasından başlayarak vitelliform lezyona ilerleme ve kısmi emilim gözlemlemiştir2). 13 yaşında BCVA 20/20 iyiydi, ancak mikroperimetride hafif makula fonksiyon kaybı saptanmıştır.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)”Gen tedavisi olasılığı
Section titled “Gen tedavisi olasılığı”OMD, gelecekte gen tedavisi için potansiyel bir hedef olarak dikkat çekmektedir. Diğer birçok kalıtsal retina dejenerasyonundan farklı olarak, OMD hastaları genellikle yetişkinlikte semptom gösterir, ambliyopi eşlik etmez ve ilerleme yavaş ve öngörülebilirdir. Bu nedenle tedavi müdahalesi penceresinin geniş olduğu düşünülmektedir1).
Bununla birlikte, hastalığın nadirliği ve RP1L1 geninin işlevinin yeterince aydınlatılamamış olması, gen tedavisi geliştirmede önemli zorluklardır1).
Fenotipik Spektrumun Genişlemesi
Section titled “Fenotipik Spektrumun Genişlemesi”Son yıllarda, RP1L1 mutasyonlarının neden olduğu fenotiplerin geleneksel OMD kapsamının ötesine genişlediği bildirilmiştir2). Vitelliform lezyonlar ve coğrafik atrofi gibi geleneksel OMD tanımına uymayan fenotiplerin varlığı, RP1L1’in işlevi ve hastalık mekanizmasının anlaşılmasını daha da karmaşık hale getirmektedir.
Mutasyonel yük (çoklu genlerdeki mutasyon miktarı) eksik penetrans ve başlangıç yaşındaki değişkenlikte rol oynayabileceği de belirtilmektedir2). Gelecekte, büyük ölçekli genotip-fenotip korelasyon çalışmaları ile prognoz tahmininin doğruluğunun artması beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
- Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
- Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.