OMD (tipo típico)
Hallazgos de fondo de ojo: Normal
Hallazgos en OCT: EZ indistinto, IZ ausente
Herencia: Principalmente autosómica dominante
Agudeza visual: Disminución lenta
Distrofia Macular Oculta
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la distrofia macular oculta?
Sección titulada «1. ¿Qué es la distrofia macular oculta?»La distrofia macular oculta (DMO) es una distrofia macular hereditaria caracterizada por una pérdida progresiva de la visión central a pesar de hallazgos normales en el fondo de ojo. Fue reportada por primera vez por Miyake en 1989 y también se llama enfermedad de Miyake en honor al descubridor.
El gen causante es RP1L1 (retinitis pigmentosa 1-like 1). El patrón de herencia más común es autosómico dominante, pero también se han reportado casos autosómicos recesivos y esporádicos. Las mutaciones de RP1L1 muestran penetrancia incompleta 1). Solo se identifica una causa genética detectable en aproximadamente el 50% de los pacientes.
La mutación más común es c.133C>T (p.Arg45Trp). La edad de inicio varía ampliamente de 10 a 70 años, con un promedio de 25 a 30 años 1). Anteriormente se pensaba que era más común en pacientes de Asia oriental, pero los informes en suizos y alemanes sugieren la posibilidad de un subdiagnóstico en otros grupos étnicos 1).
Es una de las distrofias maculares, junto con la distrofia macular viteliforme (enfermedad de Best), la enfermedad de Stargardt y la distrofia coroidea areolar central.
Q
¿Son la enfermedad de Miyake y la distrofia macular oculta la misma enfermedad?
A
Son la misma enfermedad. También se llama enfermedad de Miyake por el descubridor. La DMO con herencia autosómica dominante debida a mutación en RP1L1 a veces se denomina específicamente DMO asociada a RP1L1 (enfermedad de Miyake).
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»El síntoma principal es la pérdida visual bilateral lentamente progresiva. La velocidad de progresión varía mucho entre individuos.
- Pérdida de visión: En la primera visita, la agudeza visual corregida suele ser de 0,1 a 0,5 en ambos ojos. En la serie de casos más grande, la agudeza visual media fue de 20/80 (equivalente a 0,25).
- Escotoma central y metamorfopsia: La campimetría muestra disminución de la sensibilidad en el área central. Puede acompañarse de metamorfopsia. Sin embargo, la perimetría dinámica puede no detectar anomalías.
- Fotofobia: Alrededor del 50% de los pacientes experimentan fotofobia durante el curso de la enfermedad, pero solo unos pocos la refieren en la primera visita.
- Sin ceguera nocturna: La función retiniana periférica se conserva, por lo que no hay deterioro visual en la oscuridad. Es un punto de diferenciación importante con la retinitis pigmentaria.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Como sugiere el nombre de esta enfermedad, el examen de fondo de ojo de rutina no revela anomalías.
- Examen de fondo de ojo: Completamente normal a la oftalmoscopia. Sin embargo, en ciertas mutaciones de RP1L1, pueden observarse cambios granulares leves del EPR en la mácula 1).
- Angiografía fluoresceínica (FA): Generalmente normal.
- Autofluorescencia de fondo (FAF): Normal en la mayoría de los casos, pero puede mostrar hiperautofluorescencia leve en la fóvea.
- OCT: Desempeña un papel importante en el diagnóstico. Se observan borrosidad/discontinuidad de la zona elipsoide (EZ) y pérdida de la zona de interdigitación (IZ) en la fóvea. Los casos graves pueden presentar adelgazamiento de la capa nuclear externa (ONL), pero el epitelio pigmentario de la retina (EPR) se conserva. En algunos pacientes, la EZ puede aparecer engrosada y en forma de cúpula.
En un estudio de Nakamura et al., se han propuesto tres estadios clínicos basados en la estructura de los fotorreceptores en la OCT.
Zabek et al. (2022) reportaron un caso de OMD en un hombre suizo de 34 años 1). La AVCC fue de 20/125 en el ojo derecho y 20/160 en el izquierdo. La OCT mostró discontinuidad de la EZ y adelgazamiento de la ONL, y la FAF era casi normal con solo un moteado leve.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa principal de la OMD es una mutación en el gen RP1L1.
- Patrón de herencia: La herencia autosómica dominante es la más común. También se han reportado casos de herencia autosómica recesiva y esporádicos.
- Mutación principal: c.133C>T (p.Arg45Trp) es la más frecuente.
- Penetrancia incompleta: Dentro de una misma familia, algunos individuos portan la mutación pero permanecen asintomáticos 1).
- Tasa de detección genética: Solo en aproximadamente el 50% de los pacientes con OMD se identifica una causa genética detectable.
El gen RP1L1 codifica un componente del axonema (estructura central del cilio) del segmento externo del fotorreceptor y se cree que participa en el mantenimiento de la estructura y función del segmento externo 2). RP1L1 se expresa tanto en bastones como en conos.
Se sabe que las mutaciones en RP1L1 están asociadas no solo con la OMD, sino también con la retinitis pigmentosa autosómica recesiva y la distrofia de conos 2).
Q
¿A veces las pruebas genéticas no encuentran una mutación?
A
Solo en aproximadamente el 50% de los pacientes con OMD se detecta una mutación genética. Puede haber genes causantes no identificados distintos de RP1L1. Es importante confirmar el diagnóstico mediante una combinación de hallazgos clínicos y pruebas electrofisiológicas.
4. Diagnóstico y métodos de prueba
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de prueba»La OMD es difícil de diagnosticar porque los exámenes oculares de rutina a menudo no logran detectar anomalías. Se debe considerar esta enfermedad cuando hay pérdida de visión bilateral inexplicable.
Las características de los principales métodos de prueba se muestran a continuación.
| Método de prueba | Hallazgos en OMD | Significado diagnóstico |
|---|---|---|
| Electrorretinograma de campo completo | Completamente normal | Útil para exclusión |
| Electrorretinograma focal/mfERG | Reducción marcada de la respuesta macular | Clave diagnóstica |
| OCT | Borrosidad de EZ, pérdida de IZ | Útil para evaluación estructural |
- Electrorretinograma de campo completo: Tanto las respuestas de bastones como de conos son completamente normales. Dado que la función de conos y bastones de la retina periférica se conserva, esta enfermedad no puede detectarse solo con el ERG de campo completo. Este “ERG de campo completo normal” es la característica más distintiva de esta enfermedad y proporciona la base para excluir enfermedades retinianas extensas como la retinitis pigmentosa.
- Electrorretinograma focal macular / electrorretinograma multifocal (mfERG): Esta es la prueba clave para el diagnóstico de esta enfermedad. Solo la respuesta macular está marcadamente reducida. El mfERG puede clasificar tres fenotipos funcionales: disfunción parafoveal, disfunción central uniforme y disfunción generalizada. La disociación de un ERG de campo completo normal y un mfERG anormal es esencial para el diagnóstico definitivo.
- OCT: La OCT de dominio espectral detecta borrosidad/discontinuidad de la EZ y pérdida de la IZ. En casos graves, se observa adelgazamiento de la ONL.
- Prueba de campo visual: Puede detectar una disminución de la sensibilidad central, pero el grado es leve y la perimetría dinámica puede ser normal.
- Examen de fondo de ojo y angiografía fluoresceínica: Completamente normales.
- Prueba genética: La detección de la mutación RP1L1 es útil para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, las mutaciones se detectan solo en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»En pacientes con fondo de ojo normal y disminución de la agudeza visual, se deben diferenciar las siguientes condiciones.
- Distrofia de conos: La fotofobia y las anomalías de la visión cromática son prominentes, y se distingue por respuestas de conos reducidas en el electrorretinograma de campo completo.
- Retinopatía temprana asociada a ABCA4 (enfermedad de Stargardt): A menudo muestra anomalías (como coroides oscura) en la autofluorescencia del fondo de ojo o la angiografía fluoresceínica.
- Neuropatía óptica: Se diferencia por anomalías en los potenciales evocados visuales (VEP) o la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (RAPD).
- Ambliopía: Se diagnostica según la historia clínica y el desarrollo visual.
- Trastorno visual psicógeno: Se excluye si se demuestra una disfunción retiniana objetiva mediante pruebas electrofisiológicas. La combinación de un ERG de campo completo normal y un mfERG anormal es clave para la diferenciación.
- Enfermedad de Best temprana (distrofia macular viteliforme): Un EOG anormal es un indicador para la diferenciación. En OMD, el EOG es normal.
- Coriorretinopatía serosa central (CSC): Se puede diferenciar por la fuga de fluoresceína en la angiografía fluoresceínica.
Q
¿Por qué no se encuentra ninguna anomalía en el examen de fondo de ojo de rutina?
A
En OMD, el deterioro funcional de los fotorreceptores (especialmente los conos) se localiza en la mácula y no se acompaña de cambios estructurales visibles con el oftalmoscopio en las etapas iniciales. La OCT puede detectar anomalías sutiles en las capas externas de la retina, y las pruebas electrofisiológicas demuestran objetivamente una función macular reducida.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Actualmente, no existe un tratamiento eficaz para la OMD.
El pilar del tratamiento es la rehabilitación de baja visión, que incluye las siguientes medidas:
- Prescripción de ayudas visuales: Prescribir ayudas para baja visión como lupas y magnificadores.
- Consejo genético: Dado que la herencia autosómica dominante es frecuente, es importante proporcionar información y asesoramiento genético a las familias.
- Seguimiento periódico: Monitorizar los cambios funcionales y estructurales mediante OCT y mfERG.
Q
¿Cuánto disminuye la visión?
A
En muchos pacientes, la visión disminuye lentamente durante 10 a 15 años y luego tiende a estabilizarse. Es raro que se llegue a una discapacidad visual grave, y muchos pacientes mantienen una agudeza visual de 0.1 o mejor en al menos un ojo incluso en la vejez.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad»El gen RP1L1 codifica un componente del axonema (estructura central del cilio) del segmento externo del fotorreceptor 2). Aunque su función exacta no se ha dilucidado, se sugiere que participa en el mantenimiento de la estructura y función del segmento externo del fotorreceptor.
En casos tempranos o leves, las células cono se dañan primero. En casos avanzados, la función de los bastones en la mácula también se ve afectada. No está claro por qué esta enfermedad afecta principalmente a la fóvea y no produce una disfunción más generalizada de los conos.
Maculopatía por RP1L1
Hallazgos de fondo de ojo: Lesiones viteliformes o atrofia geográfica
Hallazgos en OCT: Engrosamiento de EZ/IZ, depósitos subrretinianos
Herencia: Dominante o recesiva
Curso: Aumento y disminución repetidos
El espectro fenotípico de las mutaciones de RP1L1 es amplio. Además de la OMD típica (fondo de ojo normal), se han reportado fenotipos con anomalías evidentes en el fondo de ojo, como lesiones viteliformes y atrofia geográfica, denominados maculopatía por RP1L12).
Amato & Yang (2025) siguieron a un niño de 8 años con una mutación homocigota de RP1L1 (c.831del) durante 5 años, observando una progresión desde engrosamiento de EZ/IZ hasta lesiones viteliformes y absorción parcial2). A los 13 años, la AVCC era buena (20/20), pero la microperimetría mostró una disfunción macular leve.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Potencial de la terapia génica
Sección titulada «Potencial de la terapia génica»La OMD está atrayendo la atención como un objetivo futuro para la terapia génica. A diferencia de muchas otras degeneraciones retinianas hereditarias, los pacientes con OMD a menudo desarrollan síntomas en la edad adulta, no presentan ambliopía y la progresión es lenta y predecible. Por lo tanto, se considera que tiene una ventana terapéutica amplia1).
Sin embargo, la rareza de la enfermedad y el conocimiento insuficiente de la función del gen RP1L1 son desafíos importantes en el desarrollo de la terapia génica1).
Ampliación del espectro fenotípico
Sección titulada «Ampliación del espectro fenotípico»En los últimos años, se ha informado que los fenotipos causados por mutaciones en RP1L1 se están expandiendo más allá del alcance tradicional de la OMD2). La presencia de fenotipos que no se ajustan a la definición convencional de OMD, como lesiones viteliformes y atrofia geográfica, complica aún más la comprensión de la función de RP1L1 y los mecanismos de la enfermedad.
También se ha señalado que la carga mutacional (la carga de mutaciones en múltiples genes) puede estar involucrada en la penetrancia incompleta y la variabilidad en la edad de inicio2). En el futuro, se espera que los estudios de correlación genotipo-fenotipo a gran escala mejoren la precisión de la predicción del pronóstico.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
- Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
- Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.