OMD (typischer Typ)
Fundusbefund: normal
OCT-Befund : EZ unscharf, IZ verschwunden
Vererbungsmodus : Hauptsächlich autosomal-dominant
Sehschärfe : Langsame Abnahme
Okkulte Makuladystrophie
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist okkulte Makuladystrophie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist okkulte Makuladystrophie?“Die okkulte Makuladystrophie (occult macular dystrophy; OMD) ist eine erbliche Makuladystrophie, die trotz normalem Fundusbefund zu einer fortschreitenden Verschlechterung des zentralen Sehvermögens führt. Sie wurde erstmals 1989 von Miyake beschrieben und wird nach dem Entdecker auch als Miyake-Krankheit bezeichnet.
Als verantwortliches Gen wurde RP1L1 (retinitis pigmentosa 1-like 1) identifiziert. Der häufigste Erbgang ist autosomal-dominant, aber auch autosomal-rezessive und sporadische Fälle wurden berichtet. RP1L1-Mutationen zeigen eine unvollständige Penetranz1). Nur bei etwa 50 % der Patienten wird eine nachweisbare genetische Ursache gefunden.
Die häufigste Mutation ist c.133C>T (p.Arg45Trp). Das Erkrankungsalter liegt zwischen 10 und 70 Jahren, im Durchschnitt bei 25–30 Jahren1). Traditionell wurde angenommen, dass sie häufiger bei ostasiatischen Patienten vorkommt, aber es gibt auch Berichte bei Schweizern und Deutschen, was auf eine mögliche Übersehensrate bei anderen Ethnien hindeutet1).
Sie gehört zu den Makuladystrophien, neben der vitelliformen Makuladystrophie (Morbus Best), dem Morbus Stargardt und der zentralen areolären Aderhautdystrophie.
Q
Sind die Miyake-Krankheit und die okkulte Makuladystrophie dieselbe Erkrankung?
A
Es handelt sich um dieselbe Erkrankung. Sie wird nach dem Entdecker Miyake auch als Miyake-Krankheit bezeichnet. Die autosomal-dominante OMD aufgrund von RP1L1-Genmutationen wird speziell als RP1L1-assoziierte OMD (Miyake-Krankheit) bezeichnet.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Das Hauptsymptom ist eine beidseitige, langsam fortschreitende Sehverschlechterung. Die Progressionsgeschwindigkeit variiert stark von Person zu Person.
- Sehverschlechterung : Der bestkorrigierte Visus bei Erstdiagnose liegt häufig zwischen 0,1 und 0,5 auf beiden Augen. In der größten Fallserie betrug der durchschnittliche Visus 20/80 (entspricht 0,25).
- Zentralskotom und Metamorphopsie : Die Gesichtsfelduntersuchung zeigt eine verminderte zentrale Empfindlichkeit. Es kann auch zu Verzerrungen (Metamorphopsie) kommen. Allerdings kann die dynamische Perimetrie möglicherweise keine Auffälligkeiten erkennen.
- Photophobie : Etwa 50 % der Patienten leiden im Verlauf unter Photophobie, aber nur wenige berichten darüber beim ersten Besuch.
- Keine Nachtblindheit : Da die periphere Netzhautfunktion erhalten bleibt, gibt es keine Sehstörungen bei Dunkelheit. Dies ist ein wichtiger Unterschied zur Retinitis pigmentosa.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Wie der Name der Erkrankung sagt, ist die normale Fundusuntersuchung unauffällig.
- Fundusuntersuchung : Ophthalmoskopisch völlig normal. Bei bestimmten RP1L1-Mutationen können jedoch leichte granuläre Veränderungen des RPE im Makulabereich auftreten1).
- Fluoreszenzangiographie (FA) : In der Regel normal.
- Fundusautofluoreszenz (FAF) : In den meisten Fällen normal, kann aber eine leichte foveale Hyperautofluoreszenz zeigen.
- OCT : Spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose. In der Fovea zeigen sich eine Unschärfe oder Diskontinuität der Ellipsoidzone (EZ) und ein Verlust der Interdigitationszone (IZ). In schweren Fällen kann eine Ausdünnung der äußeren Körnerschicht (ONL) auftreten, während das retinale Pigmentepithel (RPE) erhalten bleibt. Bei einigen Patienten kann die EZ verdickt und kuppelförmig erscheinen.
In der Studie von Nakamura et al. wurden drei klinische Stadien basierend auf der Photorezeptorstruktur im OCT vorgeschlagen.
Zabek et al. (2022) berichteten über einen Fall von OMD bei einem 34-jährigen Schweizer Mann1). Der BCVA betrug rechts 20/125 und links 20/160. Das OCT zeigte eine Diskontinuität der EZ und eine Ausdünnung der ONL, während die FAF nahezu normal mit nur leichter Fleckung war.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Hauptursache der OMD ist eine Mutation im RP1L1-Gen.
- Vererbungsmodus: Der autosomal-dominante Erbgang ist am häufigsten. Auch autosomal-rezessive und sporadische Fälle wurden berichtet.
- Hauptmutation: c.133C>T (p.Arg45Trp) ist die häufigste.
- Unvollständige Penetranz: Innerhalb derselben Familie können manche Mutationsträger asymptomatisch sein1).
- Genetische Nachweisrate: Nur bei etwa 50 % der OMD-Patienten wird eine identifizierbare genetische Ursache gefunden.
Das RP1L1-Gen kodiert für einen Bestandteil des Axonems des äußeren Segments der Photorezeptoren (Zentrale Struktur der Zilien) und wird für die Aufrechterhaltung der Struktur und Funktion des äußeren Segments als wichtig erachtet2). RP1L1 wird sowohl in Stäbchen als auch in Zapfen exprimiert.
RP1L1-Mutationen werden neben der OMD auch mit autosomal-rezessiver Retinitis pigmentosa und Zapfendystrophie in Verbindung gebracht2).
Q
Kann es sein, dass im Gentest keine Mutation gefunden wird?
A
Nur bei etwa 50 % der OMD-Patienten wird eine genetische Mutation nachgewiesen. Möglicherweise gibt es andere, noch nicht identifizierte ursächliche Gene außer RP1L1. Es ist wichtig, die Diagnose durch eine Kombination aus klinischen Befunden und elektrophysiologischen Untersuchungen zu bestätigen.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die OMD ist schwer zu diagnostizieren, da Routine-Augenuntersuchungen Auffälligkeiten oft nicht erfassen. Bei ungeklärter beidseitiger Sehverschlechterung sollte an diese Erkrankung gedacht werden.
Die Merkmale der wichtigsten Untersuchungsmethoden sind unten aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Befunde im OMD | Diagnostische Bedeutung |
|---|---|---|
| Ganzfeld-Elektroretinogramm | Völlig normal | Nützlich zum Ausschluss |
| Lokales Elektroretinogramm / mfERG | Deutlich verminderte Makulaantwort | Diagnoseschlüssel |
| OCT | EZ unscharf, IZ verschwunden | Nützlich für die Strukturbeurteilung |
- Ganzfeld-Elektroretinogramm: Sowohl die Stäbchen- als auch die Zapfenantwort sind normal. Da die periphere Netzhautfunktion erhalten ist, kann diese Erkrankung allein mit dem Ganzfeld-ERG nicht erkannt werden. Diese „normale Ganzfeld-ERG“ ist das Hauptmerkmal dieser Erkrankung und dient als Grundlage zum Ausschluss ausgedehnter Netzhauterkrankungen wie Retinitis pigmentosa.
- Lokales Makula-Elektroretinogramm / multifokales ERG (mfERG): Dies ist der Schlüssel zur Diagnose dieser Erkrankung. Nur die Makulaantwort ist deutlich vermindert. Das mfERG kann drei funktionelle Phänotypen unterscheiden: parafoveale Dysfunktion, gleichmäßige zentrale Dysfunktion und ausgedehnte Dysfunktion. Die Diskrepanz zwischen normalem Ganzfeld-ERG und abnormalem mfERG ist für die endgültige Diagnose unerlässlich.
- OCT: Die Spektraldomänen-OCT zeigt eine Unschärfe/Diskontinuität der EZ und ein Verschwinden der IZ. In schweren Fällen ist eine Verdünnung der ONL zu sehen.
- Gesichtsfelduntersuchung: Kann eine verminderte zentrale Empfindlichkeit nachweisen, die jedoch gering ist; die dynamische Perimetrie kann unauffällig sein.
- Funduskopie und Fluoreszenzangiographie: Völlig normal.
- Gentest: Nachweis von RP1L1-Mutationen hilft bei der Diagnosebestätigung. Allerdings werden Mutationen nur bei etwa 50 % der Patienten gefunden.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“Bei Patienten mit normalem Fundus und verminderter Sehschärfe sind folgende Erkrankungen abzugrenzen:
- Zapfendystrophie: Gekennzeichnet durch ausgeprägte Photophobie und Farbsehstörungen; im Ganzfeld-ERG ist die Zapfenantwort reduziert.
- Frühe ABCA4-assoziierte Retinopathie (Morbus Stargardt): Fundusautofluoreszenz oder Fluoreszenzangiographie zeigen häufig Auffälligkeiten (z. B. dunkle Aderhaut).
- Optikusneuropathie: Abgrenzung durch Auffälligkeiten im visuell evozierten Potenzial (VEP) oder Vorliegen eines relativen afferenten Pupillendefekts (RAPD).
- Amblyopie: Beurteilung anhand der Anamnese und der Sehentwicklung.
- Psychogene Sehstörung: Ausgeschlossen, wenn elektrophysiologische Untersuchungen eine objektive Minderung der Netzhautfunktion belegen. Die Kombination aus normalem Ganzfeld-ERG und pathologischem mfERG ist differenzialdiagnostisch entscheidend.
- Früher Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie): Eine pathologische Veränderung im Elektrookulogramm (EOG) ist wegweisend. Bei OMD ist das EOG normal.
- Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC): Abgrenzung durch Fluoreszenzlecks in der Angiographie möglich.
Q
Warum zeigt die normale Funduskopie keine Auffälligkeiten?
A
Bei OMD ist die Funktionsstörung der Photorezeptoren (insbesondere der Zapfen) auf die Makula beschränkt und geht initial nicht mit strukturellen Veränderungen einher, die ophthalmoskopisch erkennbar wären. Die OCT kann subtile Auffälligkeiten der äußeren Schichten erfassen, und elektrophysiologische Untersuchungen belegen objektiv eine verminderte Makulafunktion.
5. Standardtherapie
Abschnitt betitelt „5. Standardtherapie“Derzeit gibt es keine wirksame Behandlung für OMD.
Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der Low-Vision-Versorgung, mit folgenden Maßnahmen.
- Verordnung von Sehhilfen: Verschreibung von Hilfsmitteln für Sehbehinderte wie Lupen und Vergrößerungsgläser.
- Genetische Beratung: Da die Vererbung häufig autosomal-dominant ist, sind Informationsweitergabe an die Familie und genetische Beratung wichtig.
- Regelmäßige Nachsorge: Überwachung funktioneller und struktureller Veränderungen mittels OCT und mfERG.
Q
Wie stark kann die Sehkraft nachlassen?
A
Bei vielen Patienten nimmt die Sehkraft über 10–15 Jahre langsam ab und stabilisiert sich dann. Eine schwere Sehbehinderung ist selten, und viele Patienten behalten auch im Alter mindestens 0,1 Sehkraft auf einem Auge.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen“Das RP1L1-Gen kodiert für einen Bestandteil des Axonems (Zentralstruktur der Zilie) des äußeren Segments der Photorezeptoren2). Die genaue Funktion ist nicht geklärt, aber es wird vermutet, dass es an der Aufrechterhaltung der Struktur und Funktion des äußeren Segments beteiligt ist.
In frühen Stadien oder milden Fällen sind zuerst die Zapfen betroffen. In fortgeschrittenen Fällen ist auch die Funktion der Makulastäbchen beeinträchtigt. Warum diese Erkrankung hauptsächlich die Fovea betrifft und keine ausgedehntere Zapfenfunktionsstörung auftritt, ist unbekannt.
RP1L1-Makulopathie
Fundusbefund : Vitelliforme Läsionen oder geografische Atrophie
OCT-Befund : EZ/IZ-Verdickung, subretinale Ablagerungen
Vererbungsmodus : Dominant oder rezessiv
Verlauf : Wiederholte Zunahme und Abnahme
Das phänotypische Spektrum von RP1L1-Mutationen ist breit. Neben der typischen OMD (normaler Fundus) wurden als RP1L1-Makulopathie Phänotypen mit deutlichen Fundusanomalien wie vitelliformen Läsionen und geografischer Atrophie berichtet2).
Amato & Yang (2025) verfolgten einen 8-jährigen Jungen mit homozygoter RP1L1-Mutation (c.831del) über 5 Jahre und beobachteten eine Progression von EZ/IZ-Verdickung zu vitelliformen Läsionen und teilweiser Resorption2). Im Alter von 13 Jahren war der BCVA mit 20/20 gut, aber die Mikroperimetrie zeigte eine leichte Abnahme der Makulafunktion.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsberichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsberichte)“Möglichkeit der Gentherapie
Abschnitt betitelt „Möglichkeit der Gentherapie“OMD wird als potenzielles Ziel für die Gentherapie in der Zukunft betrachtet. Im Gegensatz zu vielen anderen erblichen Netzhautdegenerationen entwickeln Patienten mit OMD die Krankheit oft im Erwachsenenalter, ohne Amblyopie, mit langsamem und vorhersagbarem Verlauf. Daher wird angenommen, dass ein breites Zeitfenster für therapeutische Interventionen besteht1).
Allerdings stellen die Seltenheit der Erkrankung und die unzureichende Aufklärung der Funktion des RP1L1-Gens große Herausforderungen für die Entwicklung einer Gentherapie dar1).
Erweiterung des phänotypischen Spektrums
Abschnitt betitelt „Erweiterung des phänotypischen Spektrums“In den letzten Jahren wurde berichtet, dass sich der durch RP1L1-Mutationen verursachte Phänotyp über den traditionellen Rahmen der OMD hinaus ausdehnt2). Die Existenz von Phänotypen, die nicht in die klassische Definition der OMD passen, wie vitelliforme Läsionen und geografische Atrophie, erschwert das Verständnis der Funktion von RP1L1 und der Krankheitsmechanismen weiter.
Es wurde auch darauf hingewiesen, dass die mutational load (Mutationslast mehrerer Gene) an unvollständiger Penetranz und Variabilität des Erkrankungsalters beteiligt sein könnte2). Zukünftig wird erwartet, dass groß angelegte Genotyp-Phänotyp-Korrelationsstudien die Genauigkeit der Prognose verbessern.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Zabek O, Lamprakis I, Rickmann A, et al. Rare occult macular dystrophy with a pathogenic variant in the RP1L1 gene in a patient of Swiss descent. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101527.
- Amato A, Yang P. Evolution of vitelliform maculopathy in a pediatric patient with a homozygous RP1L1 variant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102305.
- Toland A. Case Report: Occult Macular Dystrophy. Optom Vis Sci. 2022;99(4):405-412. PMID: 35001063.