Супрахориоидальные устройства — это группа MIGS-устройств, которые используют увеосклеральный путь оттока для направления водянистой влаги в супрахориоидальное пространство и снижения внутриглазного давления1)4).
Увеосклеральный путь оттока был открыт в 1965 году Андерсом Биллом в экспериментах на животных. Это путь, по которому водянистая влага пересекает цилиарное тело и корень радужки, оттекая в супрахориоидальное пространство. Аналоги простагландинов снижают внутриглазное давление, увеличивая отток по этому пути.
В 1905 году Хайне сообщил о хирургическом создании циклодиализной щели при рефрактерной глаукоме, но это не получило широкого распространения из-за послеоперационной гипотонии и резких повышений внутриглазного давления после закрытия щели. Прогресс в дизайне устройств и биосовместимости привел к разработке новых устройств, направленных на контролируемый, непрерывный отток водянистой влаги.
В классификации MIGS супрахориоидальные процедуры выделены в отдельную категорию наряду с трабекулярными процедурами и субконъюнктивальными фильтрационными устройствами1)3).
Пункт
Содержание
Целевое заболевание
Легкая и умеренная открытоугольная глаукома
Целевой путь оттока
Увеосклеральный путь оттока
Подход
Экстраокулярный / Интраокулярный
QЧто такое супрацилиарное устройство?
A
Это общее название для MIGS-устройств, нацеленных на увеосклеральный путь оттока. Они соединяют переднюю камеру с супрацилиарным пространством, увеличивая отток водянистой влаги по дополнительному пути, снижая внутриглазное давление. В отличие от трабекулярных байпасных стентов (iStent, Hydrus), которые нацелены на основной путь, супрацилиарные устройства используют дополнительный путь 4). Существует два типа: экстраокулярный подход (GMS, STARflo) и интраокулярный подход (CyPass, MINIject), которые различаются по степени хирургической инвазивности и гипотензивному эффекту 1).
Экстраокулярный подход обеспечивает доступ к супрацилиарному пространству через трансклеральный разрез. Он требует манипуляций с конъюнктивой и склерой, что может затруднить будущую фильтрующую хирургию. С другой стороны, он позволяет выполнить более широкий разрез ткани и может обеспечить большее снижение давления по сравнению с интраокулярным подходом.
Золотой микрошунт (GMS)
Материал : Медицинское золото 24 карата. Основано на хорошей переносимости золота внутри глаза.
Структура : Два прямоугольных слитых листочка. На проксимальном конце решетка из 60 отверстий диаметром 100 мкм и 1 отверстие диаметром 300 мкм, на дистальном конце 117 отверстий диаметром 110 мкм.
Техника : Конъюнктивальный лоскут на основе свода → Полнослойный склеральный разрез в 2-3 мм от лимба → Обнажение супрацилиарного пространства → Создание туннеля в переднюю камеру → Введение устройства.
Улучшенная версия GMS+ : Изменение положения плавников и изменение дизайна с канала на стойку для увеличения площади оттока.
STARflo
Материал : STAR Biomaterial (пористый медицинский силикон). Разработан для стимулирования интеграции тканей и подавления фиброза.
Структура : Трехчастная монолитная конструкция: головка, шейка и корпус.
Техника: конъюнктивальный лоскут → склеральный послойный лоскут → введение головки в переднюю камеру → полнослойный склеральный разрез по заднему краю лоскута → введение тела в супрахориоидальное пространство
Интраокулярный доступ использует прозрачный роговичный разрез и интраоперационную гониоскопию. Он сохраняет конъюнктиву и склеру, что снижает влияние на будущие фильтрующие операции.
CyPass Micro-Stent
Материал: Полиимид. Длина 6,35 мм, внешний диаметр 0,5 мм, внутренний диаметр 300 мкм
Структура: Фенестрации (боковые отверстия) по всей длине. Способствует оттоку
Техника: Прозрачный роговичный разрез → углубление передней камеры вязкоэластиком → визуализация под гониоскопом → тупая диссекция от склеральной шпоры для создания микроциклодиализа → введение стента
Текущий статус: Добровольный отзыв с рынка в 2018 г. из-за потери клеток эндотелия роговицы2)3)
MINIject
Разработчик: iSTAR Medical (Бельгия)
Классификация: Упоминается в рекомендациях EGS как супрахориоидальная MIGS1)
Особенность: После ухода CyPass является единственным устройством для супрахориоидальной MIGS с интраокулярным доступом
Доступ: Интраокулярный доступ (ab interno). Разработан для снижения воздействия на эндотелий роговицы
В отличие от традиционных устройств, это новый метод, использующий эндогенную цилиарную отслойку в качестве фильтрационного пути в увеосклеральный отток. Аллотрансплантат помещается в щель для предотвращения повторной окклюзии. С помощью CycloPen™ создается цилиарная отслойка (1–2 часа) интраокулярным доступом, и аллотрансплантат, обработанный микротрепаном (длина 5 мм × ширина 500 мкм), полностью помещается в щель. Поскольку он не выступает в переднюю камеру, воздействие на эндотелий роговицы предотвращается.
Интраоперационное фото супрахориоидального устройства
Ygal Rotenstreich; Ifat Sher; Matthew Lawrence; et al. A Novel Device for Suprachoroidal Drug Delivery to Retina: Evaluation in Nonhuman Primates. Translational Vision Science and Technology. 2023 Jun 8. Figure 3. PMCID: PMC10257339. License: CC BY.
Интраоперационное фото, показывающее манипуляции с устройством в супрахориоидальном пространстве. Оно иллюстрирует относительное положение при продвижении кончика устройства из склерального разреза в супрахориоидальное пространство.
GMS: В трехгрупповом РКИ Skaat и соавт. сравнивали два типа GMS (внутренний канал 24 мкм или 48 мкм) с клапаном Ахмеда. Совокупная частота успеха через 5 лет составила 77,8% в группе Ахмеда, 77,8% в группе GMS 24 мкм и 72,7% в группе GMS 48 мкм. С другой стороны, ретроспективное исследование Hueber и соавт. GMS+ второго поколения показало 97% неудач через 4 года, причем 77% потребовали повторной операции.
STARflo: В ранних клинических исследованиях сообщалось о снижении внутриглазного давления с 37,0 до 14,5 мм рт. ст. через 12 месяцев, но в европейском проспективном исследовании через 24 месяца 45% потребовали дополнительной операции, и наблюдалось снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы и дегенерация роговицы (12,5%).
В исследовании GMS на 55 глазах с рефрактерной глаукомой сообщалось об ограниченном успехе 67,3% и полном успехе 5,5% через 2 года. 66,6% неудач были связаны с блокировкой притока из-за образования воспалительной мембраны на переднем конце шунта.
Микро-стент CyPass показал хорошее снижение внутриглазного давления в одобренном FDA РКИ COMPASS при сочетании с операцией по удалению катаракты 2). Однако через 5 лет послеоперационное исследование выявило значительное снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы по сравнению с группой только операции по удалению катаракты 3). Количество удерживающих колец, выступающих в переднюю камеру, отрицательно коррелировало со снижением плотности эндотелиальных клеток роговицы. В результате в августе 2018 года устройство было добровольно отозвано с рынка 2)3).
В целом, MIGS показали снижение внутриглазного давления на 15–50% и уменьшение количества препаратов на 0,4–1,8 4). Сочетание с операцией по удалению катаракты показало дополнительный гипотензивный эффект (2–2,8 мм рт. ст.) и более низкую частоту повторных операций (3% против 24% через 2 года) по сравнению с изолированными MIGS4). Супрахориоидальные MIGS создают искусственный циклодиализ между передней камерой и супрахориоидальным пространством, увеличивая увеосклеральный отток 3).
QПочему CyPass был отозван с рынка?
A
Микро-стент CyPass показал хорошее снижение внутриглазного давления в одобренном FDA исследовании COMPASS, но через 5 лет послеоперационное исследование выявило значительное снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы по сравнению с группой только операции по удалению катаракты 2)3). Количество удерживающих колец, выступающих в переднюю камеру, независимо коррелировало со снижением плотности эндотелиальных клеток роговицы. Из-за этой проблемы безопасности производитель Alcon принял решение о добровольном отзыве в августе 2018 года. Этот опыт подчеркивает важность минимизации воздействия внутрикамерных структур на эндотелий роговицы при проектировании супрахориоидальных устройств.
Водянистая влага вырабатывается цилиарными отростками и выводится из глаза двумя путями. Основной путь — трабекулярно-шлеммов канал — обеспечивает 80–95% общего оттока, а дополнительный путь — увеосклеральный — 5–20%.
Отток по основному пути зависит от внутриглазного давления (ВГД) и увеличивается с его повышением. Отток по дополнительному пути не зависит от ВГД 5). Водянистая влага проходит через цилиарную строму, попадает в супрахориоидальное пространство и выводится через склеру орбитальными сосудами 5).
Механизм действия устройств для супрахориоидального пространства
Устройства для супрахориоидального пространства создают искусственное соединение между передней камерой и супрахориоидальным пространством. Это увеличивает увеосклеральный отток (дополнительный путь) и снижает ВГД 3).
По сути, они создают небольшую циклодиализ, принцип которого идентичен циклодиализу Гейне 1905 года. При традиционном циклодиализе проблемами были спонтанное закрытие щели или неконтролируемая гипотония, тогда как современные устройства направлены на обеспечение контролируемого непрерывного оттока.
Предел снижения ВГД при MIGS, как и для традиционных устройств, воздействующих на трабекулу/шлеммов канал, ограничен дистальным сопротивлением оттоку и эписклеральным венозным давлением 3). Основным показанием является открытоугольная глаукома легкой и средней степени; в тяжелых случаях, требующих значительного снижения ВГД, рекомендуется фильтрующая хирургия с формированием фильтрационной подушки 3).
QКак функционирует увеосклеральный путь оттока?
A
Водянистая влага из передней камеры проходит через строму цилиарного тела и корня радужки в супрахориоидальное пространство. Оттуда она реабсорбируется склеральными сосудами и хориокапиллярами, а также выводится через склеральные поры в эписклеру 5). Этот путь, в отличие от основного (трабекулярно-шлеммов канал), не зависит от ВГД и составляет 5–20% общего оттока водянистой влаги. Аналоги простагландинов снижают ВГД, увеличивая отток по этому пути. Устройства для супрахориоидального пространства создают искусственный циклодиализ и напрямую увеличивают отток в этот дополнительный путь.
После ухода с рынка CyPass Micro-Stent область супрахориоидальных MIGS развивается в следующих направлениях:
MINIject, разработанный iSTAR Medical, является единственным интраокулярным супрахориоидальным MIGS-устройством, упомянутым в рекомендациях EGS 1)
Биоинтервенционный циклодиализ (CycloPen™) — это новая техника, использующая аллотрансплантат для укрепления щели и предотвращения повторной окклюзии; его конструкция не выступает в переднюю камеру, что позволяет избежать воздействия на эндотелий роговицы.
Проводится стандартизация отчетности о клинических конечных точках для MIGS, что позволит проводить точное сравнение между устройствами 3)
Будущие задачи включают следующее.
Накопление долгосрочных данных о безопасности для эндотелия роговицы
Прямое сравнительное исследование супрахориоидальных устройств и устройств, targeting трабекулу
Крупномасштабное клиническое исследование биоинтервенционного циклодиализа
Оптимизация структур передней камеры в дизайне устройств (минимизация воздействия на эндотелий роговицы)
QСуществуют ли в настоящее время доступные супрахориоидальные устройства?
A
После ухода с рынка CyPass Micro-Stent в 2018 году MINIject (iSTAR Medical) является единственным интраокулярным супрахориоидальным MIGS-устройством 1). Экстраокулярные GMS были одобрены в некоторых странах, но из-за вариабельности клинических результатов не получили широкого распространения. Разрабатывается новый метод — биоинтервенционный циклодиализ (усиление аллотрансплантатом с помощью CycloPen™), который привлекает внимание как безустройственный супрахориоидальный подход.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Fellman RL, Mattox CG, Ross C, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):141-159.
Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17(7):e87872.
De Groef L, Bhatt DK, Bhatt AP, et al. The Role of Aqueous Humor Outflow Pathways in Glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
