Suprachoroidale Vorrichtungen sind eine Gruppe von MIGS-Vorrichtungen, die den uveoskleralen Abflussweg nutzen, um Kammerwasser in den suprachoroidalen Raum zu leiten und den Augeninnendruck zu senken1)4).
Der uveosklerale Abflussweg wurde 1965 von Anders Bill in Tierversuchen entdeckt. Es ist ein Weg, über den Kammerwasser den Ziliarkörper und die Iriswurzel durchquert und in den suprachoroidalen Raum abfließt. Prostaglandinanaloga senken den Augeninnendruck, indem sie den Abfluss über diesen Weg erhöhen.
1905 berichtete Heine über die chirurgische Schaffung eines Zyklodialyse-Spalts bei refraktärem Glaukom, aber dies verbreitete sich aufgrund von postoperativer Hypotonie und plötzlichen Augeninnendruckanstiegen nach Spaltverschluss nicht weit. Fortschritte im Vorrichtungsdesign und der Biokompatibilität haben zur Entwicklung neuer Vorrichtungen geführt, die einen kontrollierten, kontinuierlichen Kammerwasserabfluss anstreben.
In der Klassifikation der MIGS werden suprachoroidale Verfahren als eigenständige Kategorie neben trabekulären Verfahren und subkonjunktivalen Filtrationsvorrichtungen eingeordnet1)3).
Dies ist ein Sammelbegriff für MIGS-Devices, die den uveoskleralen Abflussweg anvisieren. Sie verbinden die Vorderkammer mit dem suprachoroidalen Raum und erhöhen den Kammerwasserabfluss über einen Nebenweg, wodurch der Augeninnendruck gesenkt wird. Im Gegensatz zu trabekulären Bypass-Stents (iStent, Hydrus), die den Hauptweg anvisieren, nutzen suprachoroidale Devices den Nebenweg 4). Es gibt zwei Typen: den extraokulären Ansatz (GMS, STARflo) und den intraokulären Ansatz (CyPass, MINIject), die sich im Grad der chirurgischen Invasivität und der drucksenkenden Wirkung unterscheiden 1).
Der extraokuläre Ansatz erreicht den suprachoroidalen Raum über einen transskleralen Schnitt. Er erfordert eine Manipulation von Bindehaut und Sklera, was eine spätere filtrierende Operation erschweren kann. Andererseits ermöglicht er einen breiteren Gewebeschnitt und kann im Vergleich zum intraokulären Ansatz eine stärkere Drucksenkung erwarten lassen.
Gold-Mikro-Shunt (GMS)
Material : Medizinisches 24-Karat-Gold. Basierend auf der guten Verträglichkeit von Gold im Auge.
Struktur : Zwei rechteckige, verschmolzene Blättchen. Am proximalen Ende ein Gitter mit 60 Löchern von 100 μm und 1 Loch von 300 μm, am distalen Ende 117 Löcher von 110 μm.
Technik : Fornix-basierter Bindehautlappen → Vollschicht-Sklerainzision 2-3 mm hinter dem Limbus → Freilegung des suprachoroidalen Raums → Tunnelbildung in die Vorderkammer → Einsetzen des Devices.
Verbesserte Version GMS+ : Änderung der Flügelposition und Designwechsel von Kanal zu Pfosten zur Vergrößerung der Abflussfläche.
STARflo
Material : STAR-Biomaterial (poröses medizinisches Silikon). Entwickelt, um Gewebeintegration zu fördern und Fibrose zu unterdrücken.
Struktur : Dreiteiliges Monoblock-Design: Kopf, Hals und Körper.
Technik: Bindehautlappen → lamellärer Skleralappen → Einführen des Kopfes in die Vorderkammer → Vollwandsklerainzision am hinteren Rand des Lappens → Einführen des Körpers in den suprachoroidalen Raum
Der Ab-interno-Ansatz verwendet einen klaren Hornhautschnitt und eine intraoperative Gonioskopie. Er erhält Bindehaut und Lederhaut, was zukünftige filtrierende Eingriffe weniger beeinträchtigt.
CyPass Micro-Stent
Material: Polyimid. Länge 6,35 mm, Außendurchmesser 0,5 mm, Innendurchmesser 300 μm
Struktur: Fensterungen (Fenestrations) über die gesamte Länge. Fördert den Abfluss
Technik: Klarer Hornhautschnitt → Vertiefung der Vorderkammer mit Viskoelastikum → Visualisierung unter Gonioskopie → stumpfe Dissektion vom Skleralsporn zur Erzeugung einer Mikrozyklodialyse → Einsetzen des Stents
Aktueller Status: 2018 aufgrund von Hornhautendothelzellverlust vom Markt genommen2)3)
MINIject
Entwickler: iSTAR Medical (Belgien)
Klassifikation: In den EGS-Leitlinien als suprachoroidale MIGS aufgeführt1)
Merkmal: Nach dem Rückzug von CyPass das einzige verbliebene Ab-interno-suprachoroidale MIGS-Gerät
Zugang: Ab-interno-Zugang. Konstruiert, um die Auswirkungen auf das Hornhautendothel zu reduzieren
Im Gegensatz zu herkömmlichen Geräten handelt es sich um eine neue Technik, die eine endogene Ziliarkörperabhebung als Filterweg zum uveoskleralen Abflussweg nutzt. Ein Allotransplantat wird in den Spalt gelegt, um einen erneuten Verschluss zu verhindern. Mit dem CycloPen™ wird eine Ziliarkörperabhebung (1–2 Stunden) über einen intraokularen Zugang erzeugt, und ein mit einem Mikrotrepan bearbeitetes Allotransplantat (Länge 5 mm × Breite 500 μm) wird vollständig in den Spalt platziert. Da es nicht in die Vorderkammer vorsteht, werden Auswirkungen auf das Hornhautendothel vermieden.
Ygal Rotenstreich; Ifat Sher; Matthew Lawrence; et al. A Novel Device for Suprachoroidal Drug Delivery to Retina: Evaluation in Nonhuman Primates. Translational Vision Science and Technology. 2023 Jun 8. Figure 3. PMCID: PMC10257339. License: CC BY.
Intraoperatives Foto, das die Handhabung des Geräts im suprachoroidalen Raum zeigt. Es veranschaulicht die relative Position, wenn die Gerätespitze von der Sklerainzision aus in den suprachoroidalen Raum vorgeschoben wird.
GMS: In einer Drei-Gruppen-RCT von Skaat et al. wurden zwei Arten von GMS (interner Kanal 24 μm oder 48 μm) mit dem Ahmed-Glaukomventil verglichen. Die kumulative Erfolgsrate nach 5 Jahren betrug 77,8 % in der Ahmed-Gruppe, 77,8 % in der 24-μm-GMS-Gruppe und 72,7 % in der 48-μm-GMS-Gruppe. Eine retrospektive Studie von Hueber et al. zum GMS+ der zweiten Generation zeigte hingegen eine Versagensrate von 97 % nach 4 Jahren, wobei 77 % eine Zweitoperation benötigten.
STARflo: In frühen klinischen Studien wurde nach 12 Monaten ein Rückgang des Augeninnendrucks von 37,0 auf 14,5 mmHg berichtet, aber eine europäische prospektive Studie zeigte, dass nach 24 Monaten 45 % eine zusätzliche Operation benötigten, und es wurden Hornhautendothelzellverlust und Hornhautdegeneration (12,5 %) festgestellt.
In der GMS-Studie mit 55 Augen mit refraktärem Glaukom wurde ein limitierter Erfolg von 67,3 % und ein vollständiger Erfolg von 5,5 % nach 2 Jahren berichtet. 66,6 % der Versager waren auf einen Zuflussblock durch entzündliche Membranbildung am vorderen Ende des Shunts zurückzuführen.
Der CyPass Micro-Stent zeigte in der FDA-zugelassenen COMPASS-Studie in Kombination mit einer Kataraktoperation eine gute Augeninnendrucksenkung 2). Eine 5-Jahres-Post-Marketing-Studie ergab jedoch eine signifikante Abnahme der Hornhautendothelzelldichte im Vergleich zur alleinigen Kataraktoperation 3). Die Anzahl der in die Vorderkammer ragenden Halteringe korrelierte negativ mit dem Hornhautendothelzellverlust. Aufgrund dieses Ergebnisses wurde das Produkt im August 2018 freiwillig vom Markt genommen 2)3).
Insgesamt wurde bei MIGS eine Senkung des Augeninnendrucks um 15–50 % und eine Reduktion der Medikamente um 0,4–1,8 berichtet 4). Die Kombination mit einer Kataraktoperation zeigte im Vergleich zu alleinigen MIGS einen zusätzlichen drucksenkenden Effekt (2–2,8 mmHg) und eine niedrigere Reoperationsrate (3 % vs. 24 % nach 2 Jahren) 4). Suprachoroidale MIGS erzeugen eine künstliche Zyklodialyse zwischen Vorderkammer und Suprachoroidalraum und erhöhen den uveoskleralen Abfluss 3).
QWarum wurde CyPass vom Markt genommen?
A
Der CyPass Micro-Stent zeigte in der FDA-zugelassenen COMPASS-Studie eine gute Augeninnendrucksenkung, aber eine 5-Jahres-Post-Marketing-Studie ergab eine signifikante Abnahme der Hornhautendothelzelldichte im Vergleich zur alleinigen Kataraktoperation 2)3). Die Anzahl der in die Vorderkammer ragenden Halteringe war unabhängig mit dem Hornhautendothelzellverlust korreliert. Aufgrund dieses Sicherheitsproblems entschied der Hersteller Alcon im August 2018, das Produkt freiwillig zurückzurufen. Diese Erfahrung unterstreicht die Bedeutung der Minimierung der Auswirkungen von Vorderkammerstrukturen auf das Hornhautendothel bei der Konstruktion suprachoroidaler Vorrichtungen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
Das Kammerwasser wird in den Ziliarfortsätzen produziert und über zwei Wege aus dem Auge abgeleitet. Der Hauptweg, der trabekuläre-Schlemm-Kanal-Weg, trägt 80–95 % des gesamten Abflusses, während der Nebenweg, der uveosklerale Weg, 5–20 % ausmacht.
Der Abfluss über den Hauptweg ist druckabhängig und nimmt mit steigendem Augeninnendruck (IOD) zu. Der Abfluss über den Nebenweg ist druckunabhängig 5). Das Kammerwasser durchquert das Ziliarstroma, gelangt in den Suprachoroidalraum und wird über die Sklera durch die Orbitalgefäße abgeleitet 5).
Wirkmechanismus von Suprachoroidalraum-Implantaten
Suprachoroidalraum-Implantate schaffen eine künstliche Verbindung zwischen der Vorderkammer und dem Suprachoroidalraum. Dadurch wird der uveosklerale Abfluss, ein Nebenweg, erhöht und der IOD gesenkt 3).
Im Wesentlichen erzeugen sie eine kleine Zyklodialyse, deren Prinzip mit der Heine’schen Zyklodialyse von 1905 identisch ist. Bei der traditionellen Zyklodialyse waren der spontane Verschluss des Spalts oder eine unkontrollierbare Hypotonie problematisch, während moderne Implantate einen kontrollierten, kontinuierlichen Abfluss anstreben.
Die Grenze der IOD-Senkung von MIGS wird, ähnlich wie bei herkömmlichen Trabekelwerk/Schlemm-Kanal-Implantaten, durch den distalen Abflusswiderstand und den episkleralen Venendruck begrenzt 3). Leichte bis mittelschwere Offenwinkelglaukome sind die Hauptindikation; bei schweren Fällen, die eine starke IOD-Senkung erfordern, wird eine filtrierende Operation (Bleb) empfohlen 3).
QWie funktioniert der uveosklerale Abflussweg?
A
Das Kammerwasser gelangt aus der Vorderkammer durch das Stroma des Ziliarkörpers und der Iriswurzel in den Suprachoroidalraum. Von dort wird es von den Skleralgefäßen und den Choriokapillaren resorbiert und auch durch die Skleraporen zur Episklera abgeleitet 5). Dieser Weg ist im Gegensatz zum Hauptweg (trabekulärer-Schlemm-Kanal) druckunabhängig und macht 5–20 % des gesamten Kammerwasserabflusses aus. Prostaglandin-Analoga senken den IOD, indem sie den Abfluss über diesen Weg erhöhen. Suprachoroidalraum-Implantate erzeugen eine künstliche Zyklodialyse und erhöhen direkt den Abfluss in diesen Nebenweg.
Nach dem Marktrückzug des CyPass Micro-Stent entwickelt sich der Bereich der suprachoroidalen MIGS in folgenden Richtungen:
Der von iSTAR Medical entwickelte MINIject ist das einzige intraokulare suprachoroidale MIGS-Implantat, das in den EGS-Leitlinien aufgeführt ist 1)
Die biointerventionelle Zyklodialyse (CycloPen™) ist eine neue Technik, die ein Allotransplantat zur Verstärkung des Spalts und zur Verhinderung eines erneuten Verschlusses verwendet; ihr Design ragt nicht in die Vorderkammer, wodurch Auswirkungen auf das Hornhautendothel vermieden werden.
Die Standardisierung der Berichterstattung klinischer Endpunkte für MIGS wird vorangetrieben, was einen genauen Vergleich zwischen den Implantaten ermöglichen soll 3)
Zu den zukünftigen Herausforderungen gehören die folgenden Punkte.
Sammlung von Langzeitsicherheitsdaten für das Hornhautendothel
Direkte Vergleichsstudie zwischen suprachoroidalen und trabekulären Geräten
Groß angelegte klinische Studie zur Bio-Interventions-Zyklodialyse
Optimierung der Vorderkammerstrukturen im Gerätedesign (Minimierung der Auswirkungen auf das Hornhautendothel)
QGibt es derzeit verfügbare suprachoroidale Geräte?
A
Nach dem Marktrückzug des CyPass Micro-Stent im Jahr 2018 ist MINIject (iSTAR Medical) das einzige intraokulare suprachoroidale MIGS-Gerät 1). Extraokulare GMS wurden in einigen Ländern zugelassen, aber aufgrund variabler klinischer Ergebnisse nicht weit verbreitet. Eine neue Methode, die Bio-Interventions-Zyklodialyse (Allotransplantatverstärkung mit CycloPen™), wird entwickelt und als gerätefreier suprachoroidaler Ansatz beachtet.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
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Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17(7):e87872.
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