Les dispositifs suprachoroidiens sont un groupe de dispositifs MIGS qui utilisent la voie uvéosclérale pour drainer l’humeur aqueuse dans l’espace suprachoroidien et abaisser la pression intraoculaire1)4).
La voie uvéosclérale a été découverte en 1965 par Anders Bill lors d’expériences animales. C’est une voie par laquelle l’humeur aqueuse traverse le corps ciliaire et la racine de l’iris pour s’écouler dans l’espace suprachoroidien. Les analogues des prostaglandines abaissent la pression intraoculaire en augmentant l’écoulement par cette voie.
En 1905, Heine a rapporté la création chirurgicale d’une fente de cyclodialyse pour le glaucome réfractaire, mais cela ne s’est pas généralisé en raison de l’hypotonie postopératoire et des élévations brutales de la pression intraoculaire après la fermeture de la fente. Les progrès dans la conception des dispositifs et la biocompatibilité ont conduit au développement de nouveaux dispositifs visant un drainage aqueux contrôlé et continu.
Dans la classification des MIGS, les procédures suprachoroidiennes constituent une catégorie distincte aux côtés des procédures trabéculaires et des dispositifs de filtration sous-conjonctivaux1)3).
Il s’agit d’un terme générique pour les dispositifs MIGS ciblant la voie d’écoulement uvéosclérale. Ils relient la chambre antérieure à l’espace suprachoroidien, augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse par une voie accessoire, réduisant ainsi la pression intraoculaire. Contrairement aux stents de pontage trabéculaire (iStent, Hydrus) qui ciblent la voie principale, les dispositifs suprachoroidiens utilisent la voie accessoire 4). Il existe deux types : l’approche extra-oculaire (GMS, STARflo) et l’approche intra-oculaire (CyPass, MINIject), avec des degrés d’invasivité chirurgicale et d’effet hypotenseur différents 1).
4. Types de dispositifs et techniques chirurgicales
L’approche extra-oculaire accède à l’espace suprachoroidien via une incision transsclérale. Elle nécessite une manipulation de la conjonctive et de la sclère, ce qui peut rendre une future chirurgie filtrante difficile. Cependant, elle permet une incision tissulaire plus large et peut offrir une réduction de pression plus importante par rapport à l’approche intra-oculaire.
Gold Micro Shunt (GMS)
Matériau : Or 24 carats de qualité médicale. Basé sur la bonne tolérance de l’or dans l’œil.
Structure : Deux feuillets rectangulaires fusionnés. Grille de 60 trous de 100 μm et 1 trou de 300 μm à l’extrémité proximale, 117 trous de 110 μm à l’extrémité distale.
Technique : Lambeau conjonctival à base forniceale → Incision sclérale en pleine épaisseur à 2-3 mm du limbe → Exposition de l’espace suprachoroidien → Création d’un tunnel dans la chambre antérieure → Insertion du dispositif.
Version améliorée GMS+ : Modification de la position des ailettes et passage d’un canal à un poteau pour augmenter la zone d’écoulement.
STARflo
Matériau : STAR Biomaterial (silicone médical poreux). Conçu pour favoriser l’intégration tissulaire et inhiber la fibrose.
Structure : Monobloc en trois parties : tête, col et corps.
Technique : lambeau conjonctival → lambeau scléral lamellaire → insertion de la tête dans la chambre antérieure → incision sclérale en pleine épaisseur au bord postérieur du lambeau → insertion du corps dans l’espace suprachoroïdien
L’abord interne utilise une incision cornéenne claire et une gonioscopie peropératoire. Il préserve la conjonctive et la sclère, ce qui réduit l’impact sur une éventuelle chirurgie filtrante future.
CyPass Micro-Stent
Matériau : Polyimide. Longueur 6,35 mm, diamètre externe 0,5 mm, diamètre interne 300 μm
Structure : Fenestrations sur toute la longueur. Favorise l’écoulement
Technique : Incision cornéenne claire → approfondissement de la chambre antérieure avec un viscoélastique → visualisation sous gonioscopie → création d’une cyclodialyse par dissection mousse à partir de l’éperon scléral → insertion du stent
Statut actuel : Retiré du marché en 2018 en raison d’une diminution des cellules endothéliales cornéennes2)3)
MINIject
Développeur : iSTAR Medical (Belgique)
Classification : Mentionné dans les directives EGS comme MIGS de l’espace suprachoroïdien1)
Caractéristique : Après le retrait du CyPass, il est le seul dispositif MIGS de l’espace suprachoroïdien par abord interne
Abord : Abord interne (ab interno). Conçu pour réduire l’impact sur l’endothélium cornéen
Contrairement aux dispositifs conventionnels, il s’agit d’une nouvelle technique qui utilise le décollement ciliaire endogène comme voie de filtration vers la voie uvéosclérale. Un allogreffe est placé dans la fente pour empêcher la re-occlusion. À l’aide du CycloPen™, un décollement ciliaire par voie intraoculaire (1 à 2 heures) est créé, et un allogreffe traité par micro-trepan (longueur 5 mm × largeur 500 μm) est complètement placé dans la fente. Comme il ne fait pas saillie dans la chambre antérieure, l’impact sur l’endothélium cornéen est évité.
Ygal Rotenstreich; Ifat Sher; Matthew Lawrence; et al. A Novel Device for Suprachoroidal Drug Delivery to Retina: Evaluation in Nonhuman Primates. Translational Vision Science and Technology. 2023 Jun 8. Figure 3. PMCID: PMC10257339. License: CC BY.
Photo peropératoire montrant la manipulation du dispositif dans l’espace suprachoroidal. Elle illustre la position relative lorsque l’extrémité du dispositif est avancée dans l’espace suprachoroidal à partir de l’incision sclérale.
45 % ont nécessité une chirurgie supplémentaire (2 ans)
Diminution des cellules endothéliales cornéennes
GMS : Dans un essai contrôlé randomisé à trois groupes, Skaat et al. ont comparé deux types de GMS (canal interne de 24 μm ou 48 μm) à la valve d’Ahmed. Le taux de succès cumulé à 5 ans était de 77,8 % pour le groupe Ahmed, 77,8 % pour le groupe GMS 24 μm et 72,7 % pour le groupe GMS 48 μm. En revanche, une étude rétrospective de Hueber et al. sur le GMS+ de deuxième génération a montré un échec de 97 % à 4 ans, et 77 % ont nécessité une chirurgie secondaire.
STARflo : Les premiers essais cliniques ont rapporté une baisse de la pression intraoculaire de 37,0 à 14,5 mmHg à 12 mois, mais un essai prospectif européen a montré qu’à 24 mois, 45 % nécessitaient une chirurgie supplémentaire, avec une diminution des cellules endothéliales cornéennes et une dégénérescence cornéenne (12,5 %).
Dans l’étude GMS portant sur 55 yeux atteints de glaucome réfractaire, un succès limité à 2 ans de 67,3 % et un succès complet de 5,5 % ont été rapportés. 66,6 % des échecs étaient dus à un blocage de l’influx par formation d’une membrane inflammatoire à l’extrémité antérieure du shunt.
Le micro-stent CyPass a montré une bonne baisse de la pression intraoculaire lors de l’essai randomisé contrôlé COMPASS approuvé par la FDA lorsqu’il est combiné à une chirurgie de la cataracte2). Cependant, une étude post-commercialisation à 5 ans a révélé une diminution significative de la densité des cellules endothéliales cornéennes par rapport au groupe de chirurgie de la cataracte seule 3). Le nombre d’anneaux de retenue faisant saillie dans la chambre antérieure était corrélé négativement à la diminution des cellules endothéliales cornéennes. En conséquence, il a été volontairement retiré du marché en août 2018 2)3).
Dans l’ensemble, les MIGS ont rapporté une baisse de la pression intraoculaire de 15 à 50 % et une réduction de 0,4 à 1,8 médicaments 4). La combinaison avec une chirurgie de la cataracte a montré un effet hypotenseur supplémentaire (2 à 2,8 mmHg) et un taux de réintervention plus faible (3 % vs 24 % à 2 ans) par rapport aux MIGS seuls 4). Les MIGS suprachoroidiens créent une cyclodialyse artificielle entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroidien, augmentant l’écoulement uvéoscléral 3).
QPourquoi le CyPass a-t-il été retiré du marché ?
A
Le micro-stent CyPass a montré une bonne baisse de la pression intraoculaire dans l’essai COMPASS approuvé par la FDA, mais une étude post-commercialisation à 5 ans a révélé une diminution significative de la densité des cellules endothéliales cornéennes par rapport au groupe de chirurgie de la cataracte seule 2)3). Le nombre d’anneaux de retenue faisant saillie dans la chambre antérieure était indépendamment corrélé à la diminution des cellules endothéliales cornéennes. En raison de ce problème de sécurité, le fabricant Alcon a décidé de procéder à un rappel volontaire en août 2018. Cette expérience souligne l’importance de minimiser l’impact des structures intra-camérulaires sur l’endothélium cornéen dans la conception des dispositifs suprachoroidiens.
L’humeur aqueuse est produite par les procès ciliaires et est évacuée de l’œil par deux voies. La voie principale, trabéculaire-canal de Schlemm, représente 80 à 95 % du débit total, tandis que la voie accessoire, uvéosclérale, en représente 5 à 20 %.
L’écoulement par la voie principale est dépendant de la pression intraoculaire (PIO) et augmente avec celle-ci. L’écoulement par la voie accessoire est indépendant de la PIO 5). L’humeur aqueuse traverse le stroma ciliaire pour atteindre l’espace suprachoroïdien, puis est évacuée par les vaisseaux orbitaires via la sclère5).
Mécanisme d’action des dispositifs pour l’espace suprachoroïdien
Les dispositifs pour l’espace suprachoroïdien créent une connexion artificielle entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien. Cela augmente l’écoulement uvéoscléral, une voie accessoire, et abaisse la PIO 3).
En substance, ils créent une petite cyclodialyse, dont le principe est identique à la cyclodialyse de Heine de 1905. La cyclodialyse traditionnelle posait des problèmes de fermeture spontanée de la fente ou d’hypotonie incontrôlable, mais les dispositifs modernes visent à assurer un écoulement contrôlé et continu.
La limite de la baisse de PIO des MIGS, comme pour les dispositifs ciblant le trabéculum/canal de Schlemm, est limitée par la résistance à l’écoulement distal et la pression veineuse épisclérale 3). Le glaucome à angle ouvert léger à modéré est la principale indication ; pour les cas sévères nécessitant une forte baisse de PIO, la chirurgie avec bulle est recommandée 3).
QComment fonctionne la voie d'écoulement uvéosclérale ?
A
L’humeur aqueuse traverse le stroma du corps ciliaire et de la racine de l’iris depuis la chambre antérieure pour atteindre l’espace suprachoroïdien. De là, elle est réabsorbée par les vaisseaux scléraux et les choriocapillaires, et également évacuée vers l’épisclère par les pores scléraux 5). Cette voie, contrairement à la voie principale (trabéculaire-canal de Schlemm), est indépendante de la PIO et représente 5 à 20 % de l’écoulement total de l’humeur aqueuse. Les prostaglandines abaissent la PIO en augmentant l’écoulement par cette voie. Les dispositifs pour l’espace suprachoroïdien créent une cyclodialyse artificielle et augmentent directement l’écoulement vers cette voie accessoire.
Après le retrait du marché du CyPass Micro-Stent, le domaine des MIGS de l’espace suprachoroïdien progresse dans les directions suivantes :
Le MINIject, développé par iSTAR Medical, est le seul dispositif MIGS intraoculaire pour l’espace suprachoroïdien mentionné dans les directives de l’EGS 1)
La cyclodialyse bio-interventionnelle (CycloPen™) est une nouvelle technique qui utilise une greffe de tissu pour renforcer la fente et prévenir la re-occlusion ; sa conception sans saillie dans la chambre antérieure évite les effets sur l’endothélium cornéen.
La standardisation des rapports de critères cliniques pour les MIGS est en cours, ce qui devrait permettre une comparaison précise entre les dispositifs 3)
Les défis futurs incluent les points suivants.
Accumulation de données de sécurité à long terme pour l’endothélium cornéen
Essai clinique à grande échelle de la cyclodialyse bio-interventionnelle
Optimisation des structures de la chambre antérieure dans la conception des dispositifs (minimisation de l’impact sur l’endothélium cornéen)
QExiste-t-il actuellement des dispositifs suprachoroidiens disponibles ?
A
Après le retrait du marché du CyPass Micro-Stent en 2018, le MINIject (iSTAR Medical) est le seul dispositif MIGS suprachoroidien par voie intraoculaire 1). Les GMS par voie extraoculaire ont été approuvés dans certains pays, mais leurs résultats cliniques variables ont limité leur adoption. Une nouvelle approche, la cyclodialyse bio-interventionnelle (renforcement par allogreffe avec CycloPen™), est en cours de développement et suscite l’intérêt en tant qu’approche suprachoroidienne sans implantation de dispositif.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Fellman RL, Mattox CG, Ross C, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):141-159.
Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17(7):e87872.
De Groef L, Bhatt DK, Bhatt AP, et al. The Role of Aqueous Humor Outflow Pathways in Glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
