Suprakoroidal cihazlar (Suprachoroidal Devices), uveoskleral çıkış yolunu (uveoscleral outflow pathway) kullanarak aköz hümörü suprakoroidal boşluğa yönlendirip göz içi basıncını düşüren MIGS cihaz grubudur1)4).
Uveoskleral çıkış yolu, 1965 yılında Anders Bill tarafından hayvan deneylerinde keşfedilmiştir. Aköz hümörün siliyer cisim ve iris kökünü geçerek suprakoroidal boşluğa aktığı yoldur. Prostaglandin analogları, bu yoldan çıkışı artırarak göz içi basıncını düşürür.
1905’te Heine, dirençli glokom için siklodiyaliz yarığı (cyclodialysis cleft) oluşturulmasını bildirmiş, ancak postoperatif hipotoni ve yarık kapanması sonrası ani basınç yükselmesi nedeniyle yaygınlaşmamıştır. Cihaz tasarımı ve biyouyumluluktaki ilerlemeler, kontrollü ve sürekli aköz çıkışını hedefleyen yeni cihazların geliştirilmesini sağlamıştır.
MIGS sınıflandırmasında suprakoroidal prosedürler (suprachoroidal procedures), trabeküler cerrahi ve subkonjonktival filtrasyon cihazlarıyla birlikte bağımsız bir kategori olarak yer alır1)3).
Uveoskleral çıkış yolunu hedef alan MIGS cihazlarının genel adıdır. Ön kamara ile suprakoroidal boşluğu birleştirir ve yardımcı yoldan aköz hümör çıkışını artırarak göz içi basıncını düşürür. Trabeküler bypass stentlerinin (iStent ve Hydrus) ana yolu hedeflemesine karşın, suprakoroidal boşluk cihazları yardımcı yolu kullanır4). Göz dışı yaklaşım (GMS ve STARflo) ve göz içi yaklaşım (CyPass ve MINIject) olmak üzere iki türü vardır; cerrahi invazivlik ve göz içi basıncı düşürme etkileri farklıdır1).
Göz dışı yaklaşımda, transskleral insizyon yoluyla suprakoroidal boşluğa erişilir. Konjonktiva ve sklera manipülasyonu gerektirir ve gelecekteki filtrasyon cerrahisini zorlaştırabilir. Öte yandan, daha geniş doku insizyonu mümkündür ve göz içi yaklaşıma kıyasla daha büyük göz içi basıncı düşüşü beklenir.
Altın Mikro Şant (GMS)
Materyal: Tıbbi 24 ayar altın. Altının göz içinde iyi tolere edildiği bilgisine dayanır.
Yapı: İki dikdörtgen kaynaşmış yaprakçık. Proksimal uçta 60 adet 100 μm delik ve 1 adet 300 μm delik, distal uçta 117 adet 110 μm delikten oluşan bir ızgara.
Teknik: Forniks tabanlı konjonktival flep → Limbusun 2-3 mm arkasında tam kat skleral insizyon → Suprakoroidal boşluğun açığa çıkarılması → Ön kamarada tünel oluşturulması → Cihazın yerleştirilmesi.
Geliştirilmiş versiyon GMS+: Kanatçık pozisyonunun değiştirilmesi ve kanaldan direğe tasarım değişikliği ile çıkış alanının genişletilmesi.
STARflo
Materyal: STAR Biyomalzeme (gözenekli tıbbi silikon). Doku entegrasyonunu teşvik etmek ve fibrozu baskılamak üzere tasarlanmıştır.
Yapı: Baş, boyun ve gövdeden oluşan tek parça üç bölümlü yapı.
Teknik: Konjonktival flep → Skleral lameller flep → Başlığın ön kamaraya yerleştirilmesi → Flep arka kenarında tam kat skleral kesi → Gövdenin suprakoroidal boşluğa yerleştirilmesi
Göz içi yaklaşım, saydam kornea kesisi ve intraoperatif gonyoskopi kullanır. Konjonktiva ve sklera korunduğu için gelecekteki filtrasyon cerrahilerine etkisi azdır.
CyPass Micro-Stent
Malzeme: Poliimid. Uzunluk 6.35 mm, dış çap 0.5 mm, iç çap 300 μm
Yapı: Tüm uzunluk boyunca yan delikler (fenestrasyonlar). Çıkışı kolaylaştırır
Teknik: Saydam kornea kesisi → Viskoelastik madde ile ön kamaranın derinleştirilmesi → İntraoperatif gonyoskopi ile görüntüleme → Skleral çıkıntıdan künt diseksiyon ile minyatür siliyer diyaliz oluşturulması → Stentin yerleştirilmesi
Mevcut durum: 2018 yılında kornea endotel hücre kaybı nedeniyle piyasadan gönüllü geri çekildi2)3)
MINIject
Geliştirici: iSTAR Medical (Belçika)
Sınıflandırma: EGS kılavuzunda suprakoroidal MIGS olarak belirtilmiştir1)
Özellik: CyPass’ın geri çekilmesinden sonra tek göz içi suprakoroidal MIGS cihazı olarak konumlandırılmıştır
Yaklaşım: Göz içi yaklaşım (ab interno). Kornea endoteli üzerindeki etkiyi azaltacak şekilde tasarlanmıştır
Geleneksel cihazlardan farklı olarak, bu yeni yöntem endojen siliyer ayrılmayı uveoskleral çıkış yoluna filtrasyon yolu olarak kullanır. Bir allogreft yarığa yerleştirilerek yeniden tıkanmayı önler. CycloPen™ kullanılarak intraoküler yaklaşımla 1-2 saatlik siliyer ayrılma oluşturulur ve mikrotrepan ile işlenmiş bir allogreft (5 mm uzunluk × 500 μm genişlik) yarığa tamamen yerleştirilir. Ön odaya çıkıntı yapmadığı için kornea endoteli üzerindeki etkiden kaçınılır.
Ygal Rotenstreich; Ifat Sher; Matthew Lawrence; et al. A Novel Device for Suprachoroidal Drug Delivery to Retina: Evaluation in Nonhuman Primates. Translational Vision Science and Technology. 2023 Jun 8. Figure 3. PMCID: PMC10257339. License: CC BY.
Suprakoroidal boşluk cihazının kullanıldığı ameliyat sırasındaki fotoğraf. Skleral kesiden cihaz ucunun suprakoroidal boşluğa ilerletilme pozisyonunu göstermektedir.
GMS: Skaat ve arkadaşlarının üç kollu RCT’sinde, iki tip GMS (iç kanal 24 μm veya 48 μm) Ahmed glokom valfi ile karşılaştırıldı. 5 yıllık kümülatif başarı oranı Ahmed grubunda %77.8, 24 μm GMS grubunda %77.8 ve 48 μm GMS grubunda %72.7 idi. Öte yandan, Hueber ve arkadaşlarının ikinci nesil GMS+ üzerine retrospektif çalışmasında 4 yılda %97’si başarısız oldu ve %77’si ikincil cerrahi gerektirdi.
STARflo: İlk klinik çalışmada 12 ayda göz içi basıncının 37.0’dan 14.5 mmHg’ye düştüğü bildirildi, ancak Avrupa prospektif çalışmasında 24 ayda %45’i ek cerrahi gerektirdi ve kornea endotel hücre kaybı ve kornea dejenerasyonu (%12.5) gözlendi.
GMS çalışmasında, 55 dirençli glokom gözünde 2 yılda sınırlı başarı %67.3 ve tam başarı %5.5 olarak bildirildi. Başarısızlık nedenlerinin %66.6’sı, şant ön ucunda inflamatuar membran oluşumuna bağlı giriş tıkanıklığıydı.
CyPass Micro-Stent, FDA onaylı COMPASS çalışmasında katarakt cerrahisi ile birlikte iyi göz içi basıncı düşüşü gösterdi 2). Ancak, 5 yıllık pazarlama sonrası çalışmada, tek başına katarakt cerrahisi grubuna kıyasla anlamlı kornea endotel hücre yoğunluğu azalması tespit edildi 3). Ön odaya çıkıntı yapan tutma halkalarının sayısı, kornea endotel hücre kaybı ile negatif korelasyon gösterdi. Bu sonuçlar üzerine Ağustos 2018’de gönüllü olarak piyasadan çekildi 2)3).
MIGS genel olarak %15-50 göz içi basıncı düşüşü ve 0.4-1.8 ilaç azalması bildirmiştir 4). Katarakt cerrahisi ile kombinasyon, tek başına MIGS’e kıyasla ek göz içi basıncı düşüşü (2-2.8 mmHg) ve daha düşük yeniden cerrahi oranı (2 yılda %3’e karşı %24) göstermiştir 4). Suprakoroidal MIGS, ön oda ile suprakoroidal boşluk arasında yapay bir siliyer cisim diyalizi oluşturarak uveoskleral çıkışı artırır 3).
QCyPass neden piyasadan çekildi?
A
CyPass Micro-Stent, FDA onaylı COMPASS çalışmasında iyi göz içi basıncı düşüşü gösterdi, ancak 5 yıllık pazarlama sonrası çalışmada, tek başına katarakt cerrahisi grubuna kıyasla anlamlı kornea endotel hücre yoğunluğu azalması tespit edildi 2)3). Ön odaya çıkıntı yapan tutma halkalarının sayısı, kornea endotel kaybı ile bağımsız olarak ilişkiliydi. Bu güvenlik sorunu nedeniyle üretici Alcon, Ağustos 2018’de gönüllü geri çağırma kararı aldı. Bu deneyim, suprakoroidal cihaz tasarımında ön oda içi yapıların kornea endoteli üzerindeki etkisini en aza indirmenin önemini göstermiştir.
Aköz hümör, siliyer cisimde üretilir ve iki yolla göz dışına atılır. Ana yol olan trabeküler ağ-Schlemm kanalı yolu, toplam çıkışın %80-95’ini oluştururken, yardımcı yol olan uveoskleral yol %5-20’sini oluşturur.
Ana yoldan çıkış göz içi basıncına bağımlıdır ve göz içi basıncı arttıkça artar. Yardımcı yoldan çıkış ise göz içi basıncına bağımlı değildir 5). Aköz hümör, siliyer cisim interstisyumundan geçerek suprakoroidal boşluğa girer ve sklera yoluyla orbital damarlardan atılır 5).
Suprakoroidal Boşluk Cihazlarının Etki Mekanizması
Suprakoroidal boşluk cihazı, ön kamara ile suprakoroidal boşluk arasında yapay bir bağlantı yolu oluşturur. Bu, yardımcı yol olan uveoskleral çıkışı artırarak göz içi basıncını düşürür 3).
Esasen, küçük bir siklodiyaliz oluşturur ve prensibi 1905’teki Heine siklodiyalizi ile aynıdır. Geleneksel siklodiyalizde yarığın kendiliğinden kapanması veya kontrol edilemeyen hipotoni sorun oluştururken, modern cihazlar kontrollü ve sürekli bir çıkış sağlamayı hedefler.
MIGS’in göz içi basıncı düşürme sınırı, geleneksel trabeküler ağ/Schlemm kanalı hedefli cihazlarda olduğu gibi distal çıkış direnci ve episkleral ven basıncı ile sınırlıdır 3). Hafif-orta dereceli açık açılı glokom ana endikasyondur ve yüksek göz içi basıncı düşüşü gereken ciddi vakalarda bleb oluşturma cerrahisi önerilir 3).
QUveoskleral çıkış yolu nasıl çalışır?
A
Aköz hümör, ön kamaradan siliyer cisim ve iris kökü interstisyumundan geçerek suprakoroidal boşluğa akar. Buradan skleral damarlar ve koroidal kapillerler tarafından yeniden emilir ve ayrıca skleral deliklerden episkleraya atılır 5). Bu yol, ana yoldan (trabeküler ağ-Schlemm kanalı) farklı olarak göz içi basıncına bağımlı değildir ve toplam aköz çıkışının %5-20’sini oluşturur. Prostaglandin analogları, bu yoldan çıkışı artırarak göz içi basıncını düşürür. Suprakoroidal boşluk cihazları, yapay bir siklodiyaliz oluşturarak bu yardımcı yola doğrudan çıkışı artırır.
CyPass Micro-Stent’in piyasadan çekilmesinin ardından suprakoroidal MIGS alanı aşağıdaki yönlerde ilerlemektedir:
MINIject, iSTAR Medical tarafından geliştirilmiş olup, EGS kılavuzlarında yer alan tek intraoküler suprakoroidal MIGS cihazıdır 1)
Biyointervansiyonel siklodiyaliz (CycloPen™), allogreft ile yarık takviyesi yaparak yeniden tıkanmayı önleyen yeni bir yöntemdir ve ön kamaraya çıkıntı yapmayan tasarımıyla kornea endoteline etkiyi önler
MIGS klinik son nokta raporlamasının standardizasyonu ilerlemekte olup, cihazlar arasında doğru karşılaştırma yapılmasını sağlaması beklenmektedir 3)
Gelecekteki zorluklar şunları içerir:
Kornea endoteli için uzun dönem güvenlik verilerinin toplanması
Suprakoroidal boşluk cihazları ile trabeküler hedefli cihazların doğrudan karşılaştırmalı çalışması
Biyo-müdahale siklodiyalizinin büyük ölçekli klinik denemesi
Cihaz tasarımında ön kamara içi yapıların optimizasyonu (kornea endoteli üzerindeki etkinin en aza indirilmesi)
QŞu anda kullanılabilir bir suprakoroidal boşluk cihazı var mı?
A
CyPass Micro-Stent’in 2018’de piyasadan çekilmesinin ardından, intraoküler yaklaşımlı suprakoroidal MIGS olarak MINIject (iSTAR Medical) tek cihazdır 1). Ekstraoküler yaklaşımlı GMS bazı ülkelerde onaylanmıştır, ancak klinik sonuçlar değişkendir ve yaygın olarak kullanılmamaktadır. Yeni bir yöntem olarak biyo-müdahale siklodiyalizi (CycloPen™ ile allogreft takviyesi) geliştirilmekte olup, cihaz yerleştirmeyen bir suprakoroidal yaklaşım olarak dikkat çekmektedir.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Fellman RL, Mattox CG, Ross C, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):141-159.
Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17(7):e87872.
De Groef L, Bhatt DK, Bhatt AP, et al. The Role of Aqueous Humor Outflow Pathways in Glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
