دستگاههای فضای فوقمشیمیهای (Suprachoroidal Devices) گروهی از دستگاههای MIGS هستند که با استفاده از مسیر خروج یوواسکلرال (uveoscleral outflow pathway)، زلالیه را به فضای فوقمشیمیهای هدایت کرده و فشار داخل چشم را کاهش میدهند1)4).
مسیر خروج یوواسکلرال در سال 1965 توسط Anders Bill در آزمایشهای حیوانی کشف شد. این مسیری است که زلالیه از طریق جسم مژگانی و ریشه عنبیه به فضای فوقمشیمیهای تخلیه میشود. داروهای آنالوگ پروستاگلاندین با افزایش خروج از این مسیر، فشار داخل چشم را کاهش میدهند.
در سال 1905، Heine ایجاد شکاف سیکلودالیزیس (cyclodialysis cleft) جراحی را برای گلوکوم مقاوم گزارش کرد، اما به دلیل افت فشار چشم پس از جراحی و افزایش ناگهانی فشار پس از بسته شدن شکاف، به طور گسترده مورد استفاده قرار نگرفت. پیشرفت در طراحی دستگاه و زیستسازگاری منجر به توسعه دستگاههای جدیدی شده است که هدف آنها خروج کنترلشده و مداوم زلالیه است.
در طبقهبندی MIGS، جراحیهای فضای فوقمشیمیهای (suprachoroidal procedures) به عنوان یک دسته مستقل در کنار جراحی ترابکولار و دستگاههای فیلتراسیون زیرملتحمهای در نظر گرفته میشوند1)3).
موضوع
محتوا
بیماری هدف
گلوکوم زاویه باز خفیف تا متوسط
مسیر خروج هدف
مسیر خروج یوواسکلرال
رویکرد
خارج چشمی / داخل چشمی
Qدستگاه فضای فوقمشیمیهای چیست؟
A
این اصطلاح کلی برای دستگاههای MIGS است که مسیر خروجی یووهواسکلرال را هدف قرار میدهند. این دستگاهها اتاق قدامی را به فضای فوقمشیمیهای متصل کرده و با افزایش خروج زلالیه از مسیر فرعی، فشار داخل چشم را کاهش میدهند. برخلاف استنتهای بایپس ترابکولار (iStent و Hydrus) که مسیر اصلی را هدف قرار میدهند، دستگاههای فضای فوقمشیمیهای از مسیر فرعی استفاده میکنند4). دو نوع رویکرد وجود دارد: خارج چشمی (GMS و STARflo) و داخل چشمی (CyPass و MINIject) که از نظر میزان تهاجم جراحی و کاهش فشار داخل چشم متفاوت هستند1).
در رویکرد خارج چشمی، از طریق برش از روی صلبیه به فضای فوقمشیمیهای دسترسی پیدا میشود. این روش نیاز به دستکاری ملتحمه و صلبیه دارد و ممکن است جراحی فیلتراسیون آینده را دشوار کند. از طرفی، برش بافتی وسیعتری امکانپذیر است و کاهش فشار چشم بیشتری نسبت به رویکرد داخل چشمی انتظار میرود.
گلد مایکرو شانت (GMS)
جنس: طلای ۲۴ عیار پزشکی. بر اساس یافتههایی که نشان میدهد طلا در داخل چشم به خوبی تحمل میشود.
ساختار: دو لت مستطیلی ذوب شده. در انتهای نزدیک ۶۰ سوراخ ۱۰۰ میکرومتری و یک سوراخ ۳۰۰ میکرومتری، و در انتهای دور یک شبکه از ۱۱۷ سوراخ ۱۱۰ میکرومتری.
تکنیک: فلپ ملتحمه بر پایه فورنیکس ← برش تمام ضخامت صلبیه در ۲-۳ میلیمتری خلف لیمبوس ← نمایان شدن فضای فوقمشیمیهای ← ایجاد تونل داخل اتاق قدامی ← قرار دادن دستگاه.
نسخه بهبودیافته GMS+: تغییر موقعیت پرهها و تغییر طراحی از کانال به پست برای افزایش ناحیه خروجی.
STARflo
جنس: STAR Biomaterial (سیلیکون متخلخل پزشکی). طراحی شده برای تسهیل یکپارچگی بافت و مهار فیبروز.
ساختار: یکپارچه سه قسمتی شامل سر، گردن و بدنه.
روش: فلپ ملتحمه → فلپ لایهای صلبیه → قرار دادن هد در اتاق قدامی → برش تمام ضخامت صلبیه در لبه خلفی فلپ → قرار دادن بدنه در فضای فوقمشیمیه
رویکرد داخل چشمی از برش قرنیه شفاف و گونیوسکوپی حین عمل استفاده میکند. از آنجا که ملتحمه و صلبیه حفظ میشوند، تأثیر کمتری بر جراحیهای فیلتراسیون آینده دارد.
CyPass Micro-Stent
جنس: پلیایمید. طول ۶.۳۵ میلیمتر، قطر خارجی ۰.۵ میلیمتر، قطر داخلی ۳۰۰ میکرومتر
ساختار: دارای سوراخهای جانبی (fenestrations) در تمام طول. تسهیل خروج
روش: برش قرنیه شفاف → عمیقسازی اتاق قدامی با ماده ویسکوالاستیک → تجسم با گونیوسکوپی حین عمل → ایجاد دیالیز مژگانی کوچک با تشریح بلانت از روی زائده صلبیه → قرار دادن استنت
وضعیت فعلی: در سال ۲۰۱۸ به دلیل کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه از بازار جمعآوری شد2)3)
MINIject
توسعهدهنده: شرکت iSTAR Medical (بلژیک)
طبقهبندی: به عنوان MIGS فضای فوقمشیمیه در راهنمای EGS ذکر شده است1)
ویژگی: پس از خروج CyPass، به عنوان تنها دستگاه MIGS فضای فوقمشیمیه داخل چشمی قرار میگیرد
رویکرد: رویکرد داخل چشمی (ab interno). طراحی شده برای کاهش تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه
برخلاف دستگاههای سنتی، این روش جدید از جداشدگی مژگانی درونزا به عنوان مسیر فیلتراسیون به مسیر خروجی یووهواسکلرال استفاده میکند. یک آلوگرافت در شکاف قرار داده میشود تا از بسته شدن مجدد جلوگیری کند. با استفاده از CycloPen™، یک جداشدگی مژگانی (به اندازه ۱ تا ۲ ساعت) از طریق رویکرد داخل چشمی ایجاد میشود و یک آلوگرافت فرآوریشده با میکروترپان (طول ۵ میلیمتر × عرض ۵۰۰ میکرومتر) به طور کامل در شکاف قرار میگیرد. از آنجایی که به داخل اتاق قدامی برجسته نمیشود، از تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه جلوگیری میکند.
Ygal Rotenstreich; Ifat Sher; Matthew Lawrence; et al. A Novel Device for Suprachoroidal Drug Delivery to Retina: Evaluation in Nonhuman Primates. Translational Vision Science and Technology. 2023 Jun 8. Figure 3. PMCID: PMC10257339. License: CC BY.
تصویر حین عمل جراحی که دستگاه فضای سوپراکروئیدال را نشان میدهد. موقعیت پیشروی نوک دستگاه از طریق برش صلبیه به فضای سوپراکروئیدال را نشان میدهد.
GMS: در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده با سه گروه توسط Skaat و همکاران، دو نوع GMS (کانال داخلی 24 میکرومتر یا 48 میکرومتر) با دریچه احمد مقایسه شد. نرخ موفقیت تجمعی در 5 سال برای گروه احمد 77.8٪، برای GMS 24 میکرومتر 77.8٪ و برای GMS 48 میکرومتر 72.7٪ بود. از سوی دیگر، یک مطالعه گذشتهنگر روی GMS+ نسل دوم توسط Hueber و همکاران نشان داد که در 4 سال، 97٪ موارد شکست خورده و 77٪ نیاز به جراحی ثانویه داشتند.
STARflo: در کارآزمایی بالینی اولیه، کاهش فشار چشم از 37.0 به 14.5 میلیمتر جیوه در 12 ماه گزارش شد، اما در یک مطالعه آیندهنگر اروپایی، 45٪ در 24 ماه نیاز به جراحی اضافی داشتند و کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه و دژنراسیون قرنیه (12.5٪) مشاهده شد.
در مطالعه GMS روی 55 چشم مبتلا به گلوکوم مقاوم، موفقیت محدود 67.3٪ و موفقیت کامل 5.5٪ در 2 سال گزارش شد. 66.6٪ از علل شکست به دلیل انسداد ورودی ناشی از تشکیل غشای التهابی در جلوی شانت بود.
CyPass Micro-Stent در کارآزمایی COMPASS تأیید شده توسط FDA، کاهش خوب فشار چشم را در ترکیب با جراحی آب مروارید نشان داد 2). با این حال، در یک مطالعه پس از بازاریابی 5 ساله، کاهش معنیدار در تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه در مقایسه با گروه جراحی آب مروارید به تنهایی مشاهده شد 3). تعداد حلقههای نگهدارنده بیرونزده به داخل اتاق قدامی با کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه همبستگی منفی داشت. در نتیجه این یافتهها، در آگوست 2018 داوطلبانه از بازار جمعآوری شد 2)3).
به طور کلی، MIGS کاهش فشار چشم 15 تا 50٪ و کاهش 0.4 تا 1.8 دارو را گزارش کرده است 4). ترکیب با جراحی آب مروارید در مقایسه با MIGS به تنهایی، کاهش فشار اضافی (2 تا 2.8 میلیمتر جیوه) و نرخ کمتر جراحی مجدد (3٪ در مقابل 24٪ در 2 سال) را نشان داده است 4). MIGS فضای فوقمشیمیه ای یک دیالیز مصنوعی جسم مژگانی بین اتاق قدامی و فضای فوقمشیمیه ای ایجاد میکند که خروجی یوواسکلرال را افزایش میدهد 3).
Qچرا CyPass از بازار خارج شد؟
A
CyPass Micro-Stent در کارآزمایی COMPASS تأیید شده توسط FDA کاهش خوب فشار چشم را نشان داد، اما در یک مطالعه پس از بازاریابی 5 ساله، کاهش معنیدار در تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه در مقایسه با گروه جراحی آب مروارید به تنهایی مشاهده شد 2)3). تعداد حلقههای نگهدارنده بیرونزده به داخل اتاق قدامی به طور مستقل با کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه همبستگی داشت. به دلیل این مشکل ایمنی، شرکت سازنده Alcon در آگوست 2018 تصمیم به جمعآوری داوطلبانه گرفت. این تجربه اهمیت به حداقل رساندن تأثیر ساختار داخل اتاق قدامی بر سلولهای اندوتلیال قرنیه را در طراحی دستگاههای فضای فوقمشیمیه ای نشان داد.
زلالیه در بخش مژگانی (جسم مژگانی) تولید شده و از دو مسیر از چشم خارج میشود. مسیر اصلی یعنی مسیر ترابکولار-کانال اشلم ۸۰ تا ۹۵ درصد از کل خروجی را تشکیل میدهد و مسیر فرعی یعنی مسیر یوواسکلرال ۵ تا ۲۰ درصد را شامل میشود.
خروج از مسیر اصلی وابسته به فشار داخل چشم است و با افزایش فشار داخل چشم افزایش مییابد. خروج از مسیر فرعی وابسته به فشار داخل چشم نیست 5). زلالیه از طریق بینابینی جسم مژگانی وارد فضای فوقکوروئیدی شده و از طریق صلبیه و عروق حدقه تخلیه میشود 5).
دستگاه فضای فوقکوروئیدی یک مسیر ارتباطی مصنوعی بین اتاق قدامی و فضای فوقکوروئیدی ایجاد میکند. این کار باعث افزایش خروج یوواسکلرال (مسیر فرعی) شده و فشار داخل چشم را کاهش میدهد 3).
در اصل، این دستگاه یک دیالیز مژگانی (سیکلودایالیز) کوچک ایجاد میکند که همان اصل عمل سیکلودایالیز هاینه در سال ۱۹۰۵ است. در سیکلودایالیز سنتی، بسته شدن خودبهخودی شکاف یا افت فشار غیرقابل کنترل مشکلساز بود، اما دستگاههای مدرن به دنبال ایجاد خروج کنترلشده و پایدار هستند.
حد کاهش فشار داخل چشم در جراحیهای MIGS، مشابه دستگاههای هدفگیرنده ترابکولار/کانال اشلم، به مقاومت خروجی دیستال و فشار ورید اپیاسکلرال محدود میشود 3). موارد اصلی مناسب، گلوکوم زاویه باز خفیف تا متوسط است و در موارد شدید که نیاز به کاهش فشار بالایی است، جراحی ایجاد بلب توصیه میشود 3).
Qمسیر خروج یوواسکلرال چگونه عمل میکند؟
A
زلالیه از اتاق قدامی از طریق بینابینی جسم مژگانی و ریشه عنبیه وارد فضای فوقکوروئیدی میشود. سپس توسط عروق صلبیه و مویرگهای کوروئید بازجذب شده و همچنین از طریق منافذ صلبیه به اپیاسکلرا تخلیه میشود 5). این مسیر برخلاف مسیر اصلی (ترابکولار-کانال اشلم) وابسته به فشار داخل چشم نیست و ۵ تا ۲۰ درصد از خروج کل زلالیه را تشکیل میدهد. داروهای پروستاگلاندین با افزایش خروج از این مسیر فشار داخل چشم را کاهش میدهند. دستگاههای فضای فوقکوروئیدی با ایجاد یک سیکلودایالیز مصنوعی، خروج از این مسیر فرعی را مستقیماً افزایش میدهند.
پس از خروج استنت CyPass Micro-Stent از بازار، حوزه MIGS فضای فوقکوروئیدی در جهات زیر در حال پیشرفت است:
MINIject توسط شرکت iSTAR Medical توسعه یافته و به عنوان تنها دستگاه MIGS فضای فوقکوروئیدی داخل چشمی در دستورالعملهای EGS ذکر شده است 1)
سیکلودایالیز با مداخله زیستی (CycloPen™) روش جدیدی است که با تقویت شکاف با پیوند آلوگرافت از بسته شدن مجدد جلوگیری میکند و با طراحی بدون برجستگی در اتاق قدامی، از تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه جلوگیری میکند
استانداردسازی گزارش نقاط پایانی بالینی MIGS در حال انجام است که انتظار میرود مقایسه دقیق بین دستگاهها را ممکن سازد 3)
چالشهای آینده شامل موارد زیر است.
جمعآوری دادههای ایمنی بلندمدت برای اندوتلیوم قرنیه
کارآزمایی مقایسه مستقیم بین دستگاههای فضای فوقمشیمیهای و دستگاههای هدفگیرنده ترابکولار
کارآزمایی بالینی بزرگ برای سیکلودایالیز با مداخله زیستی
بهینهسازی ساختار داخل اتاق قدامی در طراحی دستگاه (به حداقل رساندن تأثیر بر اندوتلیوم قرنیه)
Qآیا در حال حاضر دستگاه فضای فوقمشیمیهای قابل استفاده وجود دارد؟
A
پس از خروج CyPass Micro-Stent از بازار در سال 2018، MINIject (شرکت iSTAR Medical) تنها دستگاه MIGS فضای فوقمشیمیهای با رویکرد داخل چشمی است 1). GMS با رویکرد خارج چشمی در برخی کشورها تأیید شده بود، اما نتایج بالینی متفاوت بوده و به طور گسترده مورد استفاده قرار نگرفته است. به عنوان یک روش جدید، سیکلودایالیز با مداخله زیستی (تقویت با پیوند آلوگرافت توسط CycloPen™) در حال توسعه است و به عنوان یک رویکرد فضای فوقمشیمیهای بدون کاشت دستگاه مورد توجه قرار گرفته است.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Fellman RL, Mattox CG, Ross C, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):141-159.
Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17(7):e87872.
De Groef L, Bhatt DK, Bhatt AP, et al. The Role of Aqueous Humor Outflow Pathways in Glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
