จอประสาทตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส

จอประสาทตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) เป็นโรคตาติดเชื้อที่มีลักษณะเฉพาะคือเนื้อตายและบวมของจอประสาทตาทุกชั้นจาก CMV ในผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
อัตราการมีแอนติบอดีต่อ CMV สูง (70-90%) แต่ไม่ก่อให้เกิดโรคในคนปกติ กลุ่มผู้ป่วยหลักคือผู้ป่วยเอดส์ (CD4 <50/mm³), หลังปลูกถ่ายอวัยวะ, เนื้องอกมะเร็ง, และผู้ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน
รอยโรคที่จอประสาทตาแบ่งเป็น 3 ชนิด: ชนิดเม็ดเล็กบริเวณรอบนอก, ชนิดหลอดเลือดอักเสบที่ขั้วหลัง, และชนิดหลอดเลือดอักเสบแบบกิ่งไม้ ในการปฏิบัติทางคลินิกมักพบแบบผสม ตำแหน่งและขนาดของรอยโรคสำคัญต่อการพยากรณ์โรค
ในระยะแรกแทบไม่พบการอักเสบในช่องหน้าหรือวุ้นตา ซึ่งเป็นจุดแยกที่สำคัญที่สุดจากภาวะจอประสาทตาตายเฉียบพลัน (ARN)
จอประสาทตาตายและเลือดออกแบบ “พิซซ่าไพ” เป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้
การรักษาแนวแรกคือ ganciclovir ฉีดเข้าเส้น (5 มก./กก./ครั้ง วันละ 2 ครั้ง) หรือ valganciclovir รับประทาน (900 มก. วันละ 2 ครั้ง)
หลังจากเริ่ม HAART จอประสาทตาอักเสบจาก CMV ที่สัมพันธ์กับเอดส์ลดลงมากกว่า 90%
เมื่อ CD4 ฟื้นตัวหลังจากเริ่ม ART อาจเกิดม่านตาอักเสบจากการฟื้นตัวของภูมิคุ้มกัน (IRU) ในตาที่เคยเป็นจอประสาทตาอักเสบจาก CMV¹⁾
บริเวณจอประสาทตาตายยังคงบางแม้หลังการรักษา และความเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกยังคงอยู่ จึงต้องติดตามผลระยะยาว

1. จอประสาทตาอักเสบจาก CMV คืออะไร

Human herpesvirus 5 หรือชื่อสามัญ cytomegalovirus (CMV) เป็นไวรัสที่ใหญ่ที่สุดในวงศ์ herpesvirus มี DNA สายคู่ ไวรัสมีความสัมพันธ์กับเนื้อเยื่อต่างๆ ในร่างกายมนุษย์ และผ่านการติดเชื้อครั้งแรก การติดเชื้อซ้ำ หรือการกลับมาทำงานที่จอประสาทตา ทำให้เกิดจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ซึ่งมีลักษณะเด่นคือการตายและบวมของจอประสาทตาทุกชั้น

อัตราการมีแอนติบอดีต่อ CMV สูง (70-90%) และการติดเชื้อส่วนใหญ่ไม่มีอาการในวัยทารก จอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสจากการกลับมาทำงานของไวรัส¹⁾

หากมารดามีการติดเชื้อครั้งแรกหรือการกลับมาทำงานในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ 20-40% ของกรณีจะติดต่อสู่ทารกผ่านรก ทำให้เกิดจอประสาทตาอักเสบจาก CMV แต่กำเนิดซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ TORCH

ระบาดวิทยา:

เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงการระบาดของเอดส์ในทศวรรษ 1980-90 ด้วยการแพร่หลายของ ART อุบัติการณ์ลดลงอย่างมาก แต่ยังคงเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญในผู้ป่วยเอดส์และหลังปลูกถ่ายอวัยวะ^{4, 5, 6)}
ในการสำรวจระดับชาติปี 2002 ของแนวทางการรักษาม่านตาอักเสบ จอประสาทตาอักเสบจาก CMV คิดเป็น 0.8% (24 ราย) และในการสำรวจปี 2009 คิดเป็น 1.0% (37 ราย)¹⁾
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เนื่องด้วยการใช้สารชีวภาพ การบำบัดด้วยเซลล์ CAR-T และเคมีบำบัดขนาดสูงที่แพร่หลายมากขึ้น รายงานของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ไม่ใช่เอดส์จึงเพิ่มขึ้น ^{7, 9)}

Q จอประสาทตาอักเสบจาก CMV สามารถเกิดขึ้นได้แม้ภูมิคุ้มกันปกติหรือไม่?

โดยหลักการแล้ว พบได้น้อยมากในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา รายงานของกลุ่มอาการส่วนหน้าของตาจาก CMV ที่แสดงเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าหรือเยื่อบุผิวดอกระจกตาอักเสบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติมีเพิ่มขึ้น (ดูหัวข้อแยก “ม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV”) จอประสาทตาอักเสบจาก CMV (รอยโรคส่วนหลัง) ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ¹⁾ และพบน้อยมากในผู้ที่มีสุขภาพดี ปัจจัยพื้นฐานรวมถึงการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน การทำงานของภูมิคุ้มกันลดลงจากเบาหวาน และภาวะชราภาพของระบบภูมิคุ้มกัน ^{11, 12)}

Q ผู้ป่วยสามารถมาพบแพทย์ด้วยจอประสาทตาอักเสบจาก CMV โดยไม่ทราบว่าติดเชื้อ HIV ได้หรือไม่?

ได้ ในการศึกษาย้อนหลัง มีรายงานว่า 15% ของผู้ป่วยจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ที่ติดเชื้อ HIV ไปพบจักษุแพทย์ก่อนการวินิจฉัย HIV และใน 9% จอประสาทตาอักเสบจาก CMV เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเอดส์เพียงอย่างเดียว ¹³⁾ เมื่อสงสัยจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ควรทำการตรวจ HIV อย่างจริงจัง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายจอตาและการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV พบรอยโรคจอตาลักษณะเป็นเม็ดสีขาวเหลือง และคราบขาวตามแนวหลอดเลือดแดงจอตา

Patel A, et al. Kyrieleis plaques in cytomegalovirus retinitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3223340. License: CC BY.

ซ้ายเป็นภาพถ่ายจอตา แสดงรอยโรคจอประสาทตาอักเสบแบบเม็ดสีขาวเหลืองกระจายใกล้จุดรับภาพ ร่วมกับเลือดออกในจอตาและคราบขาวตามแนวหลอดเลือดแดงจอตา ขวาเป็นการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแสดงลักษณะหลอดเลือดในบริเวณเดียวกัน ซึ่งแสดงภาพทางคลินิกของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

แตกต่างกันไปตามตำแหน่งและขนาดของรอยโรค

เมื่อจอประสาทตาส่วนกลางถูกทำลาย: มีการมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน
รอยโรคส่วนปลายระยะแรก: มักไม่มีอาการ
หลังการดำเนินโรค: เกิดการแคบลงของลานสายตาและอาการเห็นจุดลอย

ในระยะแรก แทบไม่พบการอักเสบของช่องหน้าตาหรือวุ้นตา และอาการเหล่านี้จะปรากฏเมื่อรอยโรคขยายใหญ่ขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะและเป็นจุดแยกสำคัญจาก ARN

3 รูปแบบของจอตา

จอประสาทตาอักเสบจาก CMV แบ่งเป็น 3 ชนิดตามลักษณะเฉพาะของจอตา ในทางปฏิบัติทางคลินิก ชนิดเหล่านี้มักปะปนกัน และตำแหน่งและขนาดของรอยโรคมีความสำคัญมากกว่าสำหรับการพยากรณ์โรค

ชนิดเม็ดเล็กบริเวณรอบนอก

ลักษณะ: แทบไม่มีเลือดออก มีจุดขาวขุ่นแบบเม็ดเล็กสะสมเป็นรูปพัด

ผลต่อการมองเห็น: หากหลีกเลี่ยงจุดรับภาพ (macula) การมองเห็นจะคงอยู่ค่อนข้างดี

การดำเนินโรค: ชนิดที่พบบ่อยที่สุด ค่อยๆ ลุกลามจากรอบนอกเข้าสู่ศูนย์กลาง

ชนิดหลอดเลือดอักเสบที่ขั้วหลัง

ลักษณะ: มีจุดขาวขุ่นสีเหลือง-ขาวร่วมกับเลือดออกในจอตาและบวมน้ำตามแนวหลอดเลือดที่ขั้วหลัง มีเนื้อตายและเลือดออกกว้างขวางคล้าย “พิซซ่าไพ” เป็นลักษณะเฉพาะ

ผลต่อการมองเห็น: กระทบจุดรับภาพและประสาทตา ทำให้การมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน

การดำเนินโรค: ชนิดที่มีการพยากรณ์การมองเห็นแย่ที่สุด การเริ่มรักษาอย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญ

ชนิดหลอดเลือดอักเสบแบบกิ่งไม้เยือกแข็ง

ลักษณะ: หลอดเลือดจอตากลายเป็นสีขาวคล้ายหลอดเลือดอักเสบแบบกิ่งไม้เยือกแข็ง (frosted branch angiitis; FBA) โดยเฉพาะรอบหลอดเลือดใหญ่

ความถี่: ชนิดที่พบได้ค่อนข้างน้อย อาจปรากฏเป็นสัญญาณของ CMV-IRIS¹⁰⁾

ข้อควรระวัง: ในทางปฏิบัติทางคลินิก ทั้งสามชนิดมักปะปนกัน และตำแหน่งและขนาดของรอยโรคมีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรค

การแบ่งโซนรอยโรคมีความสำคัญในการพิจารณาความเร่งด่วนของการรักษา

โซน	ขอบเขต	ความสำคัญทางคลินิก
โซน 1	ภายใน 1 DD ของจานประสาทตา และ 2 DD ของจอประสาทตา	เริ่มการรักษาทันที
โซน 2	จากเส้นศูนย์สูตรถึงหลอดเลือดดำวอร์ติโคส	พิจารณาการรักษา
โซน 3	ส่วนปลายสุด	สามารถสังเกตอาการได้

จอประสาทตาลอก (RD) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ยิ่งรอยโรคมีขอบเขตกว้างมากเท่าใด ความเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดก็ยิ่งสูงขึ้น แม้ว่าจะลดลงหลังจากการแพร่หลายของ ART แต่ยังคงต้องเฝ้าระวังในระยะยาวแม้หลังการรักษา ³⁾.

Tang และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย HIV ที่เกิดหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบแบบน้ำค้างแข็ง 35 วันหลังจากเริ่ม HAART ¹⁰⁾ IL-6 ในอารมณ์ขันน้ำเพิ่มขึ้นเป็น 2,845 pg/mL และ IL-8 เป็น 967.8 pg/mL บ่งชี้ถึงจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในรูปแบบ IRIS แบบ unmasking การอักเสบดีขึ้นด้วยการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเท่านั้น

จอประสาทตาลอกร่วม

ในรอยโรคจอประสาทตาอักเสบจาก CMV เรื้อรัง จอประสาทตาทุกชั้นจะตายและบางลงเป็นรูปร่างคล้ายลูกไม้ เมื่อมีแรงดึงของวุ้นตา จะเกิดรอยฉีกขาดหลายแห่งและจอประสาทตาลอกได้ง่าย ดังนั้นแม้จอประสาทตาอักเสบจะสงบลงแล้ว ก็ยังต้องติดตามผลในระยะยาว

Q ทำไมจอประสาทตาลอกจึงเกิดขึ้นได้ง่ายในจอประสาทตาอักเสบจาก CMV?

ชั้นจอประสาทตาที่ตายจะบางลงเหมือนลูกไม้ เมื่อมีแรงดึงของวุ้นตา จะเกิดรอยฉีกขาดหลายแห่งได้ง่าย โดยเฉพาะที่ขอบของเนื้อตาย การบางลงจะรุนแรงและมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดรอยฉีกขาด แม้จอประสาทตาอักเสบจะสงบลงหลังการรักษา จอประสาทตาที่บางยังคงอยู่ จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

จอประสาทตาอักเสบจาก CMV ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ การตรวจสอบโรคพื้นเดิมที่ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ได้มา (เอดส์) หรือประวัติการใช้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัย ¹⁾.

ปัจจัยเสี่ยงหลัก:

เอดส์: ผู้ป่วยที่มีจำนวนลิมโฟไซต์ที CD4+ ลดลงเหลือ ≤50/มม.³ ในอดีตเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ¹⁾.
หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ: การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด การปลูกถ่ายไต การปลูกถ่ายตับ
มะเร็งร้าย: การให้เคมีบำบัดสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาว/มะเร็งต่อมน้ำเหลือง การรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูง
ยาชีวภาพ: การใช้ infliximab, rituximab เป็นต้น
หลังการบำบัดด้วยเซลล์ CAR-T: มีรายงานผู้ป่วยในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง ⁸⁾.
การฉีดสเตียรอยด์ในน้ำวุ้นตา: มีรายงาน 9 รายหลังการปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนชนิดปลดปล่อยช้า (Ozurdex®) โดยมีระยะเวลาเฉลี่ยในการเกิดอาการ 2.6 เดือนหลังการฉีด ¹²⁾.
เบาหวาน: เกี่ยวข้องกับการทำลายกำแพงเลือด-จอประสาทตาและการเพิ่มขึ้นของปริมาณไวรัส CMV ¹²⁾.
COVID-19 รุนแรง: มีรายงานปฏิสัมพันธ์กับการแฝงตัวและการกลับมาทำงานของ CMV ¹⁴⁾.
การติดเชื้อแต่กำเนิด: หากมารดามีการติดเชื้อปฐมภูมิหรือการกลับมาทำงานในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ 20-40% จะมีการติดเชื้อผ่านรก

หากคุณกำลังได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน โปรดสังเกตอาการตาแดง ตาพร่ามัว หรือการเปลี่ยนแปลงของลานสายตาตั้งแต่เนิ่นๆ และไปพบจักษุแพทย์
ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV แนะนำให้ตรวจ CD4 เป็นประจำ และหาก CD4 ต่ำ (<100/มม.³) ควรตรวจตา ¹⁾.
การรักษาระดับ CD4 โดยการรักษาด้วย ART (การรักษาด้วยยาต้านไวรัส) อย่างต่อเนื่องเป็นมาตรการป้องกันที่ดีที่สุดสำหรับจอประสาทตาอักเสบจาก CMV

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจนสำหรับจอประสาทตาอักเสบจาก CMV แต่เนื่องจากมีรอยโรคจอประสาทตาที่มีลักษณะเฉพาะ จึงสามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้โดยการรวมประวัติผู้ป่วย (ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง) และผลการตรวจอวัยวะภายในตา

จุดสำคัญในการวินิจฉัย

การตรวจ/การประเมิน	เนื้อหา
ผลการตรวจอวัยวะภายในตา	ยืนยันสามรูปแบบ (ชนิดเม็ดเล็กบริเวณรอบนอก, ชนิดหลอดเลือดอักเสบที่ขั้วหลัง, ชนิดหลอดเลือดอักเสบแบบกิ่งไม้) ในระยะแรก การอักเสบของช่องหน้าม่านตาและวุ้นตาแก้วตาอักเสบมีน้อย
PCR เชิงปริมาณของของเหลวในลูกตา (แบบเรียลไทม์)	มีความไวและความจำเพาะสูง ใช้สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน อาจตรวจไม่พบในระยะแรกเมื่อไม่มีเซลล์อักเสบในช่องหน้าม่านตา¹⁾
PCR หลายรายการ (การแพทย์ขั้นสูง)	การค้นหาไวรัสหลายชนิดอย่างครอบคลุมด้วยตัวอย่างปริมาณน้อย มีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจาก ARN¹⁾
การตรวจ CMV แอนติเจนในเลือดและ PCR เลือด	ค่า参考สำหรับการวินิจฉัยเสริม สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน ควรใช้ PCR เฉพาะที่ของตา
การยืนยันประวัติผู้ป่วย	ค่า CD4, ประวัติการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน, สถานะการรักษาด้วย ART เป็นต้น

เกณฑ์ ACTG (AIDS Clinical Trials Group)¹⁾:

confirmed (ยืนยัน): ลักษณะจอประสาทตาที่จำเพาะ + PCR ของเหลวในลูกตาบวก หรือการยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา
probable (สันนิษฐาน): มีเพียงลักษณะจอประสาทตาที่จำเพาะ (โดยมีภูมิหลังผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง)

เกณฑ์ ACTG (AIDS Clinical Trials Group)¹⁾:

confirmed (ยืนยัน): ลักษณะจอประสาทตาที่จำเพาะ + PCR ของเหลวในลูกตาบวก หรือการยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา
probable (สันนิษฐาน): มีเพียงลักษณะจอประสาทตาที่จำเพาะ (โดยมีภูมิหลังผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง)

Next-generation sequencing (NGS) ได้รับรายงานว่าเป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยในกรณีที่วินิจฉัยยากด้วย PCR และมีตัวอย่างการใช้ในกรณีหลัง CAR-T⁸⁾ ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันกด HIV-negative การวินิจฉัยมักล่าช้า ดังนั้นไม่ควรตัดออกโดยอาศัยการตรวจซีรั่มเพียงอย่างเดียว แต่ควรใช้ลักษณะทางตาและการตรวจของเหลวในลูกตาร่วมกัน^{7, 9)}

ในการแยกจาก cotton-wool spot ขนาดของรอยโรคอาจช่วยได้ รอยโรค <750 μm บ่งชี้ cotton-wool spot ในขณะที่รอยโรคที่ใหญ่กว่าบ่งชี้ CMV retinitis

การวินิจฉัยแยกโรค:

จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (ARN): เกิดในคนปกติ ร่วมกับอักเสบส่วนหน้ารุนแรง จอประสาทตาอักเสบ และหลอดเลือดอักเสบอุดตัน
จอประสาทตาชั้นนอกตายแบบลุกลาม (PORN): ภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง อักเสบส่วนหน้าน้อย ดำเนินโรคเร็วจากชั้นนอก
ท็อกโซพลาสโมซิสทางตา: แผลเป็นเก่ารอบรอยโรคที่ยัง active ร่วมกับจอประสาทตาอักเสบ
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา: ขุ่นแก้วตาคล้ายแก้ว พบเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
จอประสาทตาจากเชื้อ HIV: จุดขาวคล้ายสำลี (<750 μm) ไม่มีการอักเสบ

Q การทดสอบที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยจอประสาทตาอักเสบจาก CMV คืออะไร?

การวินิจฉัยทางคลินิกขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของจอตา (หนึ่งใน 3 แบบ) และประวัติผู้ป่วย (ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง) สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การตรวจ PCR แบบเรียลไทม์เชิงปริมาณของของเหลวในลูกตา (อารมณ์ขันในช่องหน้าหรือวุ้นตา) มีความไวและความจำเพาะสูงที่สุด ¹⁾ PCR หลายเชื้อโรค (การแพทย์ขั้นสูง) มีข้อดีในการแยกแยะไวรัสหลายชนิดจากตัวอย่างขนาดเล็ก ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งในการแยกความแตกต่างจากจอประสาทตาอักเสบชนิดเนื้อตายเฉียบพลัน

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยยาต้าน CMV คือการให้แกนซิโคลเวียร์ทางหลอดเลือดดำเป็นทางเลือกแรก และขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของรอยโรคและการมีผลข้างเคียง อาจใช้วาลแกนซิโคลเวียร์ชนิดรับประทานหรือฟอสคาร์เนททางหลอดเลือดดำหรือการฉีดเข้าแก้วตาเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกัน จอประสาทตาอักเสบจาก CMV มักเกิดร่วมกับการติดเชื้อ CMV แฝงในหลายอวัยวะ ดังนั้นพื้นฐานของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสคือการรักษาทั่วร่างกาย

ยาต้านไวรัสทั่วร่างกาย

ต่อไปนี้เป็นใบสั่งยาหลัก:

ยา	ชื่อผลิตภัณฑ์	ขนาดยาเริ่มต้น	ขนาดยาบำรุงรักษา
แกนซิโคลเวียร์ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ	ดีโนซินสำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (500 มก.)	5 มก./กก./ครั้ง วันละ 2 ครั้ง	5 มก./กก./ครั้ง วันละ 1 ครั้ง
วาลแกนซิโคลเวียร์ชนิดรับประทาน	ยาเม็ดวาลิกซา (450 มก.)	4 เม็ด (1,800 มก.) แบ่งให้ 2 ครั้งหลังอาหาร	2 เม็ด (900 มก.) ครั้งเดียวหลังอาหาร
ฟอสคาร์เนทฉีดเข้าหลอดเลือดดำ	ยาฉีดฟอสคาเวียร์ (24 มก./มล.)	90 มก./กก./ครั้ง วันละ 2 ครั้ง	90 มก./กก./ครั้ง วันละ 1 ครั้ง

การรักษาแบบเหนี่ยวนำโดยทั่วไปจะดำเนินการเป็นเวลา 2-3 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะรักษาแบบประคับประคองต่อไป ฟอสคาร์เนทเป็นทางเลือกเมื่อมีการกดไขกระดูกจากแกนซิโคลเวียร์อย่างรุนแรง แต่ต้องระวังพิษต่อไต

การฉีดเข้าแก้วตา (นอกประกัน)

ในกรณีที่มีปัญหาผลข้างเคียงหรือรอยโรคอยู่ที่ขั้วหลัง อาจทำการฉีด GCV หรือฟอสคาร์เนทเข้าแก้วตา (นอกประกัน)

การฉีดแกนซิโคลเวียร์เข้าแก้วตา: ขนาดเหนี่ยวนำ 400 ไมโครกรัม × 2 ครั้ง/สัปดาห์ (หรือ 800 ไมโครกรัม × 1 ครั้ง/สัปดาห์) ขนาดประคับประคอง 400 ไมโครกรัม × 1 ครั้ง/สัปดาห์ ในต่างประเทศบางครั้งใช้ 2,000 ไมโครกรัม × 1 ครั้ง/สัปดาห์
การฉีดฟอสคาร์เนทเข้าแก้วตา: ขนาดเหนี่ยวนำ 2,400 ไมโครกรัม × 2 ครั้ง/สัปดาห์ ขนาดประคับประคอง 2,400 ไมโครกรัม × 1 ครั้ง/สัปดาห์

ซิโดโฟเวียร์ (กรณีดื้อยาหลายชนิด)

ฟอสคาร์เนทและซิโดโฟเวียร์เป็นทางเลือกที่สองเมื่อไม่ทนหรือดื้อต่อ GCV/VGCV ซิโดโฟเวียร์ให้สัปดาห์ละครั้ง (เหนี่ยวนำ) → ทุก 2 สัปดาห์ (ประคับประคอง) มีผลข้างเคียงคือความดันลูกตาลดลง (ถึง 50%) ม่านตาอักเสบส่วนหน้า และพิษต่อไต จึงต้องให้โพรเบเนซิดก่อน

การจัดการ IRU (uveitis จากการสร้างภูมิคุ้มกันใหม่)

หลังจากเริ่ม HAART ในระหว่างที่ CD4 ฟื้นตัว อาจเกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่มากเกินไปต่อแอนติเจน CMV ที่เหลืออยู่ (เกิดขึ้นใน 10-17% ของ CMV ส่วนใหญ่ภายใน 3 เดือนหลังจากเริ่ม HAART) การจัดการมีดังนี้:

ให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสต่อไป
สำหรับการอักเสบที่ชัดเจน ให้ใช้สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกายในขนาดปานกลาง
สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำชนิด cystoid macular edema (CME) ให้ฉีดสเตียรอยด์รอบเบ้าตา ใต้ Tenon capsule หรือเข้าในน้ำวุ้นตา
IRIS ชนิดหลอดเลือดอักเสบแบบ frost branch (FBA) อาจหายได้เองหลังการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ¹⁰⁾

ระยะเวลาการรักษาและการติดตามผล

หลังจากสิ้นสุดการรักษาแบบ induction ให้รักษาแบบ maintenance ต่อ ในผู้ป่วย HIV/AIDS ให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างน้อย 6 เดือน และหากจำนวน CD4+ T cell >100/μL คงอยู่นาน 4-6 เดือน ให้พิจารณาหยุด การติดตามผล: ระหว่าง induction สัปดาห์ละครั้ง ระหว่าง maintenance ทุก 2 สัปดาห์ด้วยการตรวจ fundus ผ่านม่านตาขยาย หลังจากคงที่แล้วเดือนละครั้ง

การผ่าตัดเมื่อมีจอประสาทตาลอก

ในกรณีที่มีจอประสาทตาลอกชนิด rhegmatogenous ให้การรักษาโดยการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรคและระดับของการลอก ให้ผสมผสานดังนี้:

การตัดน้ำวุ้นตา (vitrectomy)
การจี้แสงในลูกตา (endophotocoagulation)
การรัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน (scleral buckling)
การฉีดแก๊สระยะยาวหรือซิลิโคนออยล์

หากได้รับการรักษาในเวลาที่เหมาะสม การพยากรณ์โรคไม่เลวร้ายเท่ากับจอประสาทตาตายเฉียบพลัน

การรักษาโรคพื้นฐาน

การหยุดการกดภูมิคุ้มกันเป็นการรักษาที่รากฐาน ในผู้ติดเชื้อ HIV การเริ่มหรือรักษาการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) เพื่อฟื้นฟู CD4 เป็นพื้นฐานสำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ต้องระวังการเกิดม่านตาอักเสบจากการฟื้นคืนภูมิคุ้มกัน (IRU) หลังจากเริ่ม ART (→ ดูหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยา/กลไกการเกิดโรคโดยละเอียด”)

แกนซิโคลเวียร์และวัลแกนซิโคลเวียร์อาจทำให้เกิดการกดไขกระดูก (นิวโทรพีเนีย, เกล็ดเลือดต่ำ) จำเป็นต้องตรวจตรานับเม็ดเลือดอย่างสม่ำเสมอระหว่างการให้ยา
ฟอสคาร์เนทมีพิษต่อไตสูง ต้องติดตามการทำงานของไตและให้สารน้ำอย่างเพียงพอระหว่างการให้ยา
วัลแกนซิโคลเวียร์ต้องปรับขนาดยาตามการทำงานของไต
ระวังการเกิด IRU หลังจากเริ่ม ART อาจทำให้เกิดจอประสาทตาบวมน้ำ ต้อกระจก และจอตาเสื่อมชนิดมี proliferation

Q อะไซโคลเวียร์หรือวาลาไซโคลเวียร์ไม่ได้ผลกับจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ใช่หรือไม่?

ไม่ได้ผล CMV มีความไวต่ออะไซโคลเวียร์และวาลาไซโคลเวียร์ต่ำ ยารักษา HSV/VZV ไม่เพียงพอ สำหรับ CMV แกนซิโคลเวียร์หรือวัลแกนซิโคลเวียร์เป็นตัวเลือกแรก หากใช้แกนซิโคลเวียร์ได้ยากเนื่องจากผลข้างเคียง เช่น การกดไขกระดูก ให้ใช้ฟอสคาร์เนทเป็นทางเลือก

6. พยาธิสรีรวิทยา/กลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การแฝงตัวและการกลับมากระตุ้นของ CMV

CMV เป็นไวรัส DNA สายคู่ที่ใหญ่ที่สุดในวงศ์ Herpesviridae หลังการติดเชื้อครั้งแรก ไวรัสจะแฝงตัวในเซลล์ต้นกำเนิดไมอีลอยด์ โมโนไซต์ และแมคโครฟาจ เมื่อการทำงานของภูมิคุ้มกันลดลง ไวรัสจะกลับมากระตุ้นและแพร่กระจายทางเลือดเข้าสู่ดวงตา ทำให้เกิดจอประสาทตาอักเสบจาก CMV

กลไกการทำลายจอประสาทตา

CMV ติดเชื้อทุกชั้นของจอประสาทตา และการทำลายเซลล์โดยตรงจากไวรัสเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดเนื้อตายที่จอประสาทตา การอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรงเช่นใน ARN พบได้น้อย และเนื่องจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันอ่อนแอ ทำให้อาการอักเสบไม่ชัดเจน นี่คือสาเหตุที่การอักเสบของช่องหน้าม่านตาและวุ้นตาแทบไม่พบในระยะแรก

CMV ผลิตอินเตอร์ลิวคิน-10 ของไวรัส (cmvIL-10) เพื่อกดภูมิคุ้มกัน โปรตีน pp65 ยับยั้งเส้นทางสัญญาณ cGAS-STING และโมเลกุลคล้าย MHC-I หลบเลี่ยงการโจมตีของเซลล์ NK ¹⁴⁾ กลไกการหลบหลีกภูมิคุ้มกันเหล่านี้เป็นพื้นฐานของการติดเชื้อเรื้อรังแบบต่อเนื่อง นอกจากนี้ยังพบว่า CMV เพิ่มการแสดงออกของตัวรับ ACE2 ซึ่งอาจส่งเสริมการติดเชื้อร่วมกับ SARS-CoV-2 ¹⁴⁾

การติดเชื้อไวรัสร่วมหลายชนิด

การติดเชื้อร่วม CMV กับ VZV และ EBV มีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่าการติดเชื้อเดี่ยว

Kondo และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ทั้งสองข้างที่มีการติดเชื้อร่วม EBV และ VZV ¹⁵⁾ การตรวจ PCR เชิงปริมาณพบระดับสูงของ CMV 6.7×10⁷ ชุด/มล. และ VZV 1.3×10⁸ ชุด/มล. ซึ่งนำไปสู่จอประสาทตาลอกในทั้งสองข้าง

ม่านตาอักเสบจากการฟื้นตัวของภูมิคุ้มกัน (IRU)

เมื่อจำนวนลิมโฟไซต์ที CD4+ เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) อาจเกิดการแย่ลงของการติดเชื้อฉวยโอกาสที่มีอยู่หรือเกิดรอยโรคใหม่ ภาวะนี้เรียกว่ากลุ่มอาการฟื้นฟูภูมิคุ้มกัน (IRIS) ในจักษุวิทยา เป็นที่รู้จักกันว่า IRU เกิดขึ้นในตาที่มีประวัติจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ที่สงบแล้วหลังจากเริ่ม ART ทำให้เกิดวุ้นตาอักเสบ ¹⁾

กลไกของ IRU: ทฤษฎีหลักคือเมื่อ ART ฟื้นฟูการตอบสนองของทีเซลล์ที่จำเพาะต่อ CMV แอนติเจน CMV ที่เหลือซึ่งจำลองแบบเล็กน้อยภายในเซลล์ที่ขอบของรอยโรคจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ที่สงบแล้วจะกระตุ้นให้เกิดม่านตาอักเสบผ่านการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน IRIS ชนิด “เปิดโปง” เป็นภาวะที่การติดเชื้อที่เคยควบคุมได้ปรากฏชัดขึ้นทันทีหลังจากเริ่ม HAART ¹⁰⁾

อาการและการวินิจฉัย IRU: นอกจากรอยโรคเริ่มต้นเช่นม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดีและวุ้นตาอักเสบแล้ว อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นจอประสาทตาบวมน้ำและต้อกระจก ประวัติการเริ่ม ART และการเพิ่มขึ้นของจำนวนลิมโฟไซต์ที CD4+ เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย

การรักษา IRU: แตกต่างกันไปตามความรุนแรงและระยะเวลา ตั้งแต่การหายเองตามธรรมชาติด้วยการสังเกตไปจนถึงกรณีที่ต้องหยุด ART ให้สเตียรอยด์ทั้งตัว หรือการผ่าตัด แต่การเริ่มการรักษาด้วยยาต้าน CMV อีกครั้งสำหรับเชื้อที่เหลือเป็นพื้นฐาน ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การเพิ่มขึ้นของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในผู้ป่วยที่ไม่ใช่เอดส์

ในขณะที่จอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในผู้ป่วยเอดส์ลดลงอย่างมากเนื่องจากการแพร่หลายของ ART รายงานในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ไม่ใช่เอดส์ เช่น หลังปลูกถ่ายอวัยวะ การบำบัดด้วยเซลล์ CAR-T และผู้ใช้สารชีวภาพกำลังเพิ่มขึ้น ^{7, 9)} ความหลากหลายของสาเหตุของภูมิคุ้มกันบกพร่องเป็นความท้าทายในการกำหนดมาตรฐานของข้อบ่งชี้ ระยะเวลา และการเลือกยาสำหรับการป้องกัน CMV ต้องระวังการวินิจฉัยที่ล่าช้าในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ลบ ^{7, 9)}

การวิจัยการตอบสนองของทีเซลล์ที่จำเพาะต่อ CMV

ในจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ที่ดื้อยาหรือกลับเป็นซ้ำ การทำความเข้าใจการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์นอกเหนือจากยาต้านไวรัสเป็นสิ่งสำคัญ Li และคณะ (2022) รายงานถึงความเป็นไปได้ของการระดมทีเซลล์ที่จำเพาะต่อ CMV ไม่เพียงพอในจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ¹⁶⁾ และการอธิบายกลไกการหลบหลีกภูมิคุ้มกันเฉพาะที่อาจนำไปสู่การพัฒนาการรักษาในอนาคต ปัจจุบัน การรักษาที่เกี่ยวข้องกับทีเซลล์อยู่ในขั้นตอนการวิจัยและไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

ยาใหม่สำหรับ CMV ที่ดื้อยา

เลเทอร์โมเวียร์ (letermovir) และมาริบาเวียร์ (maribavir) เป็นยาต้านไวรัสชนิดใหม่ที่แสดงประสิทธิภาพต่อ CMV ที่ดื้อต่อ GCV/ฟอสคาร์เนท โดยเฉพาะมาริบาเวียร์ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับการติดเชื้อ CMV ที่ดื้อหรือไม่ตอบสนองหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (HSCT) หลักฐานสำหรับจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ยังมีจำกัด แต่คาดว่าจะนำไปใช้ในกรณีที่ดื้อยาหลายชนิด

จอประสาทตาอักเสบจาก CMV หลังการรักษาด้วย CAR-T

Zu และคณะ (2022) รายงานกรณีแรกของโลกของจอประสาทตาอักเสบจาก CMV หลังการรักษาด้วยเซลล์ CAR-T ⁸⁾ การลดลงอย่างรุนแรงของภูมิคุ้มกันแบบฮิวโมรัลจากการรักษาด้วย CAR-T เชื่อว่ากระตุ้นการกลับมาทำงานของ CMV และใช้ NGS ในการวินิจฉัย ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการตรวจคัดกรอง CMV หลังผ่าตัดและการติดตามทางจักษุวิทยาในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย CAR-T

ปฏิสัมพันธ์ระหว่าง COVID-19 และ CMV

CMV อาจเอื้อต่อการติดเชื้อร่วมกับ SARS-CoV-2 โดยเพิ่มการแสดงออกของ ACE2 ¹⁴⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานการกลับมาทำงานของ CMV หลังจาก COVID-19 ที่รุนแรง ¹⁴⁾ ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งมี COVID-19 รุนแรง ควรพิจารณาการประเมินทางจักษุวิทยา

ปัจจัยทางพันธุกรรมของโฮสต์

การระบุความหลากหลายทางพันธุกรรมของโฮสต์ที่ส่งผลต่อความไวต่อ CMV กำลังก้าวหน้า ¹⁴⁾ ในอนาคต การตรวจคัดกรองทางพันธุกรรมของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอาจถูกนำมาใช้ในกลยุทธ์การป้องกัน

การพยากรณ์โรคระยะยาวในยุค ART

การติดตามระยะยาวโดย Studies of Ocular Complications of AIDS (SOCA) แสดงให้เห็นว่าการพยากรณ์ความคมชัดของการมองเห็นของผู้ป่วยจอประสาทตาอักเสบจาก CMV ในยุค ART ดีขึ้น แต่อาการบวมน้ำที่จุดรับภาพ ต้อกระจก และจอประสาทตาเสื่อมชนิดโปรลิเฟอเรทีฟวุ้นตาจาก IRU เป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง ³⁾

ความสัมพันธ์กับม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานม่านตาอักเสบและเยื่อบุกระจกตาอักเสบจาก CMV (ม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV) ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ซึ่งขยายขอบเขตของการติดเชื้อ CMV ในลูกตา รายงาน TITAN 2 นำเสนอฉันทามติระหว่างประเทศสำหรับการจัดการม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV และคาดว่าจะมีการสะสมหลักฐานในอนาคต ²⁾

การจัดการการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด

การวิจัยเกี่ยวกับการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรคระยะยาวของภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยาของการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด (จอประสาทตาอักเสบจาก CMV และฝ่อของเส้นประสาทตา) กำลังดำเนินอยู่ การเริ่มต้นการรักษาด้วยยาต้านไวรัสตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยปรับปรุงการพยากรณ์การทำงานของการมองเห็น

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2: global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75.
Jabs DA, Ahuja A, Van Natta ML, et al. Long-term outcomes of cytomegalovirus retinitis in the era of modern antiretroviral therapy. Ophthalmology. 2015;122(7):1452-1463.
Holland GN. AIDS and ophthalmology: the first quarter century. Am J Ophthalmol. 2008;145(3):397-408.
Jabs DA. Cytomegalovirus retinitis and the acquired immunodeficiency syndrome—bench to bedside: LXVII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):198-216.
Heiden D, Ford N, Wilson D, et al. Cytomegalovirus retinitis: the neglected disease of the AIDS pandemic. PLoS Med. 2007;4(12):e334.
Yeh S, Albini TA, Moshfeghi AA, et al. Cytomegalovirus retinitis in an era of CMV prophylaxis and non-AIDS immunosuppression. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(4):309-313.
Zu C, Xu Y, Wang Y, et al. Cytomegalovirus retinitis and retinal detachment following chimeric antigen receptor T cell therapy for relapsed/refractory multiple myeloma. Curr Oncol. 2022;29(2):901-907. doi:10.3390/curroncol29020044. PMID: 35200544; PMCID: PMC8870699.
Downes K, Tarasewicz D, Weisfeld-Adams JD, et al. Cytomegalovirus retinitis in HIV-negative patients: associated conditions and clinical outcomes. Ophthalmology. 2016;123(4):898-906. doi:10.1016/j.ophtha.2015.11.037. PMID: 26798906; PMCID: PMC4874138.
Tang Z, Chen SN, Lu Y, Li X. Frosted branch angiitis as immune reconstitution inflammatory syndrome associated with cytomegalovirus retinitis after highly active antiretroviral therapy: analysis of intraocular and plasma cytokines. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101046. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101046. PMID: 33831856.
Shukla R, et al. CMV retinitis in a young immunocompetent patient. Cureus. 2023;15(9):e44948.
Shoji MK, et al. CMV retinitis associated with intravitreal dexamethasone implant. J Vitreoretin Dis. 2024;8(2):215-219.
Ferreira Tatá C, Ramires T, Piteira M, et al. Cytomegalovirus retinitis as a sole manifestation of HIV infection. Cureus. 2021;13(10):e18642.
Stoicescu ER, et al. CMV retinitis in the context of SARS-CoV-2 infection: a case study and comprehensive review of viral interactions. Pathogens. 2024;13(11):938. doi:10.3390/pathogens13110938. PMID: 39599491.
Kondo H, Egawa M, Yanai R, Mitamura Y. Bilateral cytomegalovirus retinitis with co-infection of Epstein-Barr virus and varicella-zoster virus: a rare case. Cureus. 2025;17(12):e99893. doi:10.7759/cureus.99893. PMID: 41583226; PMCID: PMC12824466.
Li Y, Liu N, Wang X, Chen W, et al. CMV-specific T cells are refractory to mobilization during CMV retinitis in immunocompetent individuals. J Immunol Res. 2022;2022:6285510. doi:10.1155/2022/6285510. PMID: 35693064.