Oküler Toksokariazis (OT), köpek yuvarlak kurdu (Toxocara canis) veya kedi yuvarlak kurdu (Toxocara cati) larvalarının hematojen yolla göze girerek oluşturduğu zoonotik bir enfeksiyondur. Oküler larva migrans (OLM) olarak da adlandırılır. İlk kez 1950’de Wilder tarafından nematod endoftalmisi olarak bildirilmiştir3).
Toksokariazisin başlıca iki formu vardır. Ateş, hepatomegali ve eozinofili ile seyreden sistemik enfeksiyon olan viseral larva migrans (VLM) ve gözle sınırlı oküler toksokariazis (OT). İkisinin aynı anda görülmesi çok nadirdir. Ortalama başlangıç yaşı VLM için 15-30 ay, oküler toksokariazis için 7,5 yıldır.
Enfeksiyöz üveit nedenleri arasında toksokariazisin oranı yaklaşık %1,1 olarak bildirilmiştir5). ABD’de toksokaria antikor seroprevalansının yaklaşık %13,9 olduğu tahmin edilmektedir1). Ancak semptomatik oküler toksokariazis nadirdir; 2009-2010 yılları arasındaki 12 aylık dönemde ABD’de bildirilen yeni vaka sayısı sadece 68’dir1). Tanı anında ortanca yaş 8,5 yıl olup, vakaların %68’inde kalıcı görme kaybı gelişmiştir1). Güneydoğu Asya’da seroprevalansın %34’e ulaştığı bildirilmiştir2).
Çoğunluğu çocuk olmakla birlikte, erişkinlerde de bildirilmiş vakalar vardır. Erişkinlerde köpek/kedi teması veya çiğ et tüketimi risk faktörüdür ve klinik şüphe düşük olduğu için tanı gecikebilir1). Literatür taramasında 17 ila 68 yaş arası vaka raporları bulunmaktadır1).
Oküler toksokariazis yavaş ilerler ve görme azalması dışında sübjektif belirtiler az olabilir.
Oküler toksokariazis vakalarının yaklaşık %90’ı tek taraflıdır ve aşağıdaki üç klinik tipe ayrılır.
Arka Kutup Granülomu
Sıklık: Tüm vakaların %25-46’sını oluşturur.
Bulgular: Makulada beyaz ila gri renkli, kabarık bir granülom oluşur. Boyutu, optik disk çapının 0,5 ila 4 katı arasında değişir. Sıklıkla proliferatif membran oluşumu eşlik eder.
Seyir: Akut fazda vitreus iltihabı ile birlikte sınırları belirsiz beyaz bir lezyon olarak ortaya çıkar, iltihap geriledikten sonra sınırları belirgin beyaz bir kabartı haline gelir.
Görme prognozu: Medyan görme keskinliği 20/50 civarındadır.
Periferik Granülom
Sıklık: En sık görülen hastalık tipidir ve %20-40’ını oluşturur.
Bulgular: Fundusun periferinde sarı-beyaz bir kitle oluşur ve buradan vitreus bantları ve retina kıvrımları arka kutba doğru uzanır. Traksiyonel optik disk ve makula deplasmanı görülür.
Komplikasyonlar: Yüksek oranda traksiyonel retina dekolmanı ve makula deplasmanı ile komplike olur; en şiddetli hastalık formudur.
Görme prognozu: Medyan görme keskinliği 20/70 civarındadır.
Endoftalmi tipi
Sıklık: Yaklaşık %25’ini oluşturur.
Bulgular: Ön ve arka segmenti içeren yaygın inflamasyon gösterir ve yoğun vitreus bulanıklığı ile karakterizedir.
Özellik: Neredeyse her zaman tek taraflıdır ve bakteriyel endoftalmiden ayırt edilmelidir.
Görme prognozu: Medyan görme keskinliği 20/200 ila 20/400 arasında olup en kötüdür.
Vitreit hastaların %90’ından fazlasında görülür ve en yaygın bulgudur. Ayrıca retinal perivaskülit 4), kistoid makula ödemi, epiretinal membran ve katarakt gibi komplikasyonlar gelişebilir. Görme azalmasının %80-90’ı 20/40 veya daha kötüdür ve başlıca nedenleri vitreit, kistoid makula ödemi ve traksiyonel retina dekolmanıdır 3). Traksiyonel retina dekolmanı periferik granülomatöz tipin %20-40’ında gelişir; cerrahi uygulandığında yarıdan fazlasında görme artışı olur, ancak sıklıkla tekrar cerrahi gerekebilir.
Oküler toksokariazisin nedeni, köpek yuvarlak kurdu (Toxocara canis) veya kedi yuvarlak kurdu (Toxocara cati) enfeksiyonudur. Bu yuvarlak kurtlar köpek ve kedilerin bağırsaklarında parazitlenir ve dışkıyla yumurta atarlar. Köpekler ve tilkilerde endemik olarak bulunur; ayrıca paratenik konakçı olan tavuk veya sığır karaciğerinin çiğ tüketilmesiyle de enfeksiyon oluşabilir.
İnsanlarda başlıca bulaşma yolları şunlardır:
Evcil hayvan teması ve çiğ et tüketimi öyküsünün sorgulanması tanıda faydalıdır. Küçük çocuklarda %20-80 oranında antikor pozitifliği bildirilmiş olup, gerçek enfeksiyon fırsatları sık olmasına rağmen çoğu asemptomatik seyreder.
Sadece köpek beslemek her zaman enfeksiyona neden olmaz. Düzenli parazit tedavisi ve hijyen önlemleri ile risk azaltılabilir. Bir yaşın üzerindeki köpeklerde köpek yuvarlak kurdu taşıma oranı yaklaşık %20’ye düşer. Ancak yavru köpekler yüksek oranda parazit taşıdığından özellikle dikkatli olunmalıdır.
Oküler toksokariazis tanısı, klinik bulgular, öykü ve serolojik testlerin birleştirilmesiyle konur. Üveit tedavi kılavuzu, karakteristik fundus bulgularına toksokara larva spesifik antijenine karşı serum antikor pozitifliğinin eklenmesiyle tanı konulmasını önermektedir 5).
Evcil hayvan (köpek, kedi) teması, pika varlığı ve çiğ et tüketimi ayrıntılı olarak sorgulanır. Hastaların %90’ından fazlasında belirlenebilir bir maruziyet öyküsü vardır.
| Test yöntemi | Örnek | Özellik |
|---|---|---|
| Serum ELISA | Serum | Basit ancak OT’de duyarlılığı düşük |
| Toxocara CHECK® | Serum | Ülkede kullanılan basit kit |
| İntraoküler ELISA | Ön kamara sıvısı / vitreus | Yüksek duyarlılık ve kesin tanı |
| Goldmann-Witmer oranı | Ön kamara sıvısı | Göz içi antikor üretimini değerlendirir |
| PCR | Ön kamara sıvısı | Doğrudan DNA tespiti mümkün |
Visseral larva migransın aksine, oküler toksokariyaziste sıklıkla periferik eozinofili veya IgE yüksekliği görülmez. Eozinofil sayısı normal olsa bile bu hastalık dışlanamaz1). Çocuklarda poliklonal IgE yüksekliği görülebilir. Serum anti-toksokara antikorlarının (özellikle IgM yüksekliği) kontrolü faydalıdır.
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Evet. Oküler toksokariazis, gözde lokalize bir enfeksiyondur ve visseral larva migransın aksine genellikle periferik kan eozinofilisi eşlik etmez1). Eozinofil normal aralıkta olsa bile bu hastalık dışlanmamalıdır.
Oküler toksokariazis tedavisinin temelini, inflamasyonun baskılanması, etken mikroorganizmanın elimine edilmesi ve vitreoretinal komplikasyonların yönetimi oluşturur.
Tedavinin temelini steroid ilaçlar oluşturur. Endoftalmi tipi veya şiddetli vitreit ile seyreden posterior/periferik granülom tipinde, lokal enjeksiyon (Tenon kapsülü altına triamsinolon asetonid 40 mg)2) veya oral prednizolon (0.5-1 mg/kg/gün) uygulanır.
Anthelmintik ilaçların oküler toksokariyazdaki etkinliği yeterince kanıtlanmamıştır. Canlı larvaları içeren granülomlarda genellikle hafif inflamasyon görülür ve tedavi gereksiz olabilir. Ancak aşağıdaki durumlarda kullanımı düşünülmelidir.
Oküler toksokariyazisin yaklaşık %25’i cerrahi gerektirir.
Cerrahi gerektiren hastaların %87’si ameliyat öncesinde 20/400’den daha az görme keskinliğine sahipti ve anatomik başarıya rağmen fonksiyonel iyileşme genellikle sınırlıdır. İlk muayenedeki görme keskinliği, nihai görme keskinliğinin en güçlü öngörücüsüdür. Arka kutup granülomu olan küçük çocuklarda görme alanı defekti veya maküler kıvrım oluşabilir, bu da görme azalmasına veya ambliyopiye yol açabilir; ambliyopi tedavisi (kapama tedavisi gibi) endikasyonu değerlendirilmelidir.
Prognoz, hastalık tipine, komplikasyonların varlığına ve tedaviye başlama zamanına büyük ölçüde bağlıdır. Arka kutup granülomunda medyan görme keskinliği 20/50, periferik granülomda 20/70, endoftalmi tipinde ise 20/200 ila 20/400’dür. Sekonder komplikasyonu olmayan vakalar iyi seyreder, ancak traksiyonel retina dekolmanı olan vakalarda cerrahi sonrası görme iyileşmesi sağlanamayabilir. Erken tanı en önemli faktördür.
Köpek ve kediler son konaktır; erişkin solucanlar bağırsakta yaşar ve yumurta bırakır. Yumurtalar çevrede 2-4 hafta içinde embriyonlu yumurta haline gelir ve enfeksiyon yeteneği kazanır.
İnsan embriyonlu yumurtayı ağız yoluyla aldığında, bağırsakta larvalar yumurtadan çıkar. Larvalar ince bağırsak duvarını delip kan yoluyla tüm vücuda yayılır ve karaciğer, akciğer, beyin, kas, göz gibi birçok organa ulaşabilir1). Göze ulaşan larvalar arka segmente girerek lokal inflamatuar yanıta neden olur. VLM ve oküler toksokariazis aynı hastada çok nadir görülür; enfeksiyon bölgesine göre farklı klinik tablolar ortaya çıkar.
Göze giren larvalara karşı konak, eozinofilik granülom oluşturarak kapsülleme (enkapsülasyon) yapar. Histolojik olarak nekrotik olmayan dev hücreli granülom karakteristiktir ve plazma hücreleri ile eozinofillerin karışık inflamasyonu eşlik eder3).
Melendez ve ark. (2025), 5 yaşında bir kız çocuğunda erken oküler toksokariazis vakası bildirdi. Maküladaki epiretinal granülomun histolojik incelemesinde, fibröz nodül içinde nekrotik olmayan dev hücreli granülom ve plazma hücreleri ile eozinofillerden oluşan karışık inflamasyon tespit edildi. Parazit tespit edilmedi3).
Enflamasyon devam ettiğinde, vitreus bantları oluşur ve retinaya traksiyon kuvveti uygulanır. Bu traksiyon kuvveti traksiyonel retina dekolmanına yol açar. Periferik granülomdan optik diske uzanan vitreus fibrovasküler bantlarının oluşumu bu hastalık için karakteristik bir bulgudur3)4).
Ayrıca, retina yırtığı oluştuğunda regmatojen retina dekolmanına yol açabilir 3). Erken evrede vitreus kordonları klinik olarak belirgin olmasa bile, granülom tabanındaki traksiyonun retina yırtığına neden olabileceğine dikkat edilmelidir 3).
Oküler toksokariyazda intravitreal deksametazon salınımlı implantın güvenlik ve etkinliğine dair raporlar bulunmaktadır3). Şiddetli vitreit ile birlikte makulayı etkilemeyen olgularda, sistemik uygulamadan kaçınarak lokal olarak yüksek doz steroid etkisi elde etme yöntemi olarak değerlendirilmektedir.
Koroidal neovaskülarizasyon veya makula ödemi ile komplike olan oküler toksokariyazda, anti-VEGF ilaçların (ranibizumab, bevacizumab) intravitreal uygulaması olgu raporları düzeyinde bildirilmiştir4). Kronik inflamasyona bağlı vasküler sızıntı ve neovaskülarizasyonun kontrolünde umut verici olmakla birlikte, antiparaziter tedavinin yerini almaz.
Tanchuling ve ark. (2025), ankilozan spondilit ve oküler toksokariazisin birlikte görüldüğü, bilateral panüveit ile başvuran 16 yaşında bir erkek çocuk vakası bildirmiştir. Toxocara IgG ve HLA-B27’nin her ikisi de pozitif olup, enfeksiyonun immün disregülasyon yoluyla otoimmün hastalığın gelişimine katkıda bulunabileceği düşünülmüştür2).
Parazit enfeksiyonu ve otoimmün hastalıklar arasındaki ilişkiye dair, üveitli ankilozan spondilit hastalarında toksokara antikor pozitiflik oranının %38’e ulaştığı bildirilmiştir2); bu durum, immün anormalliklerin ortak temeli olarak enfeksiyonun rolüne dikkat çekmektedir.
