Scleropetalia hắc võng mạc

Những điểm chính cần biết

1. Viêm hắc võng mạc sclopetaria là gì

Viêm hắc võng mạc sclopetaria (chorioretinitis sclopetaria) là chấn thương mắt kín do tác động của vật thể di chuyển tốc độ cao đi qua gần nhãn cầu. Đặc trưng bởi vỡ toàn bộ lớp hắc mạc, màng Bruch và võng mạc, để lộ củng mạc trần (bare sclera).

Bệnh này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1872 bởi Herman Cohn. “Sclopetaria” bắt nguồn từ tiếng Latin “sclopetum” (súng ngắn). Năm 1901, Goldzieher đã mô tả nó là “chorioretinitis plastica sclopetaria”.

Tổn thương xảy ra như một chấn thương trực tiếp (coup injury) tại vị trí va chạm. Điều này khác với vỡ hắc mạc thông thường (contrecoup injury) nơi sóng xung kích gây tổn thương ở phía đối diện.

Q Nó khác với vỡ hắc mạc thông thường như thế nào?

Vỡ hắc mạc thông thường xảy ra ở phía đối diện (contrecoup) của va chạm và chỉ vỡ hắc mạc. Trong khi đó, sclopetaria hắc võng mạc xảy ra tại vị trí va chạm (coup) và vỡ toàn bộ các lớp hắc mạc, màng Bruch và võng mạc.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh viêm hắc võng mạc do chấn thương xuyên thấu

Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.

Ảnh chụp đáy mắt màu của mắt trái bệnh nhân cho thấy sẹo hắc võng mạc thái dương hình sao chổi phù hợp với sclopetaria.

Triệu chứng chủ quan

Sau chấn thương, các triệu chứng sau đây xuất hiện.

Giảm thị lực: Mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí vỡ và phạm vi/mức độ xuất huyết.
Ruồi bay: Cảm giác có vật thể nổi do xuất huyết dịch kính.
Khiếm khuyết thị trường: Có thể gây ra khiếm khuyết thị trường tương ứng với vị trí vỡ.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu thay đổi giữa giai đoạn cấp tính và mạn tính.

Lộ củng mạc

bare sclera: có thể nhìn thấy dưới dạng vùng trắng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh.

Rách màng bồ đào: Kèm theo khuyết toàn bộ chiều dày của màng bồ đào, màng Bruch và võng mạc.

Dấu hiệu xuất huyết

Xuất huyết dịch kính: Thường gặp ở giai đoạn cấp tính. Có thể cản trở quan sát đáy mắt.

Xuất huyết dưới võng mạc và trong võng mạc: Xảy ra lan rộng xung quanh vị trí vỡ.

Các dấu hiệu cấp tính khác

Phù hoàng điểm, phù gai thị: Xuất hiện do phản ứng viêm.

RAPD, liệt cơ ngoài nhãn cầu: Dấu hiệu gợi ý tổn thương thần kinh thị giác hoặc cơ ngoài nhãn cầu.

Tăng nhãn áp: Có thể xảy ra như glôcôm thứ phát sau chấn thương.

Dấu hiệu giai đoạn mạn tính

Sẹo xơ tế bào thần kinh đệm: Hình thành vài tuần sau chấn thương.

Đường viền hình móc câu (claw-like): Sẹo có đường viền không đều là đặc trưng.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Khi sóng xung kích đi qua vùng quanh mắt với tốc độ cao, lực nén của nó phá hủy hắc mạc và võng mạc. Nam giới trẻ tuổi là nhóm bệnh nhân phổ biến nhất.

Các vật thể gây ra chính được liệt kê dưới đây.

Phân loại	Ví dụ cụ thể
Đạn dược	Đạn súng hơi, đạn ghém, đạn
Dụng cụ thể thao	Bóng sơn
Khác	Nút chai, cành cây, mảnh kim loại

Q Có thể phòng ngừa bằng kính bảo hộ không?

Kính bảo hộ là phương tiện hiệu quả để giảm nguy cơ chấn thương mắt do vật thể bay tốc độ cao. Tuy nhiên, không thể ngăn ngừa hoàn toàn mọi tổn thương, chẳng hạn như khi chịu tác động trực tiếp. Điều quan trọng là chọn kính bảo hộ đạt tiêu chuẩn phù hợp cho các công việc và thể thao có nguy cơ.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán dựa trên tiền sử chấn thương và dấu hiệu đáy mắt. Trong giai đoạn cấp tính, xuất huyết dịch kính có thể hạn chế quan sát đáy mắt.

Các phương pháp xét nghiệm chính được trình bày dưới đây.

Phương pháp xét nghiệm	Dấu hiệu chính
Soi đáy mắt sau khi giãn đồng tử	Lộ củng mạc, xuất huyết
OCT	Rách hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc
CT	Dị vật trong hốc mắt

Vai trò của từng xét nghiệm như sau.

Khám đáy mắt giãn đồng tử: Xác định bare sclera, xuất huyết, vị trí vỡ. Chụp ảnh góc rộng Optos hữu ích để đánh giá tổng thể tổn thương.
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Đánh giá phạm vi và độ sâu vỡ của hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc.
CT: Xác định sự hiện diện và vị trí của dị vật trong hốc mắt. Cũng hữu ích để phân biệt với vỡ nhãn cầu.
Siêu âm B: Đánh giá tính toàn vẹn của thành nhãn cầu khi không nhìn thấy đáy mắt do xuất huyết dịch kính.
FA (Chụp mạch huỳnh quang): Xác nhận vùng giảm huỳnh quang tại vị trí vỡ. Cũng được dùng để phát hiện tân mạch hắc mạc.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau đây.

Vỡ màng mạch: Loại contrecoup. Chỉ vỡ màng mạch, không vỡ toàn bộ lớp.
Lỗ hoàng điểm do chấn thương: Khuyết toàn bộ lớp ở vùng hoàng điểm.
Chấn động võng mạc (commotio retinae): Thay đổi phù nề trắng. Không kèm vỡ.
Tắc động mạch võng mạc: Thay đổi trắng do co thắt/tắc mạch sau chấn thương.
Bong non do chấn thương: bong võng mạc thứ phát từ vị trí vỡ.
Vỡ nhãn cầu: vết thương xuyên toàn bộ lớp. Kèm hạ nhãn áp, biến dạng nhãn cầu.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Theo dõi

Trong nhiều trường hợp, theo dõi là phương pháp cơ bản. Sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm sợi lan rộng khiến vết rách võng mạc có xu hướng tự sẹo hóa và đóng lại.

Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật là cần thiết nếu có các biến chứng sau đây.

Vỡ nhãn cầu: Cần khâu vết thương cấp cứu.
Bong mạc (bong võng mạc): Thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính hoặc phẫu thuật độn củng mạc.
Dị vật nội nhãn: Tiến hành phẫu thuật lấy dị vật.

Các phương pháp phẫu thuật chính như sau:

Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV): Loại bỏ xuất huyết dịch kính, sửa chữa bong võng mạc.
Phẫu thuật độn củng mạc: Thực hiện cho bong võng mạc do rách.
Phẫu thuật lấy dị vật: Thực hiện khi có dị vật trong nhãn cầu hoặc hốc mắt.
Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu: Biện pháp cuối cùng khi không thể bảo tồn nhãn cầu.

Xử trí tân mạch hắc mạc (CNV)

Mạch máu tân tạo hắc mạc có thể phát triển từ vùng sẹo sau chấn thương. Trong trường hợp đó, tiến hành quang đông laser hoặc tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF.

Tiên lượng thị lực

Tiên lượng thị lực nhìn chung còn hạn chế. Tỷ lệ đạt thị lực 20/20 được báo cáo là 16,4%. Các vỡ liên quan đến hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác có tiên lượng đặc biệt xấu.

Q Có nhất thiết phải phẫu thuật không?

Trong nhiều trường hợp, có thể hy vọng tự lành nhờ sự tăng sinh tế bào xơ thần kinh đệm, do đó theo dõi là hướng dẫn cơ bản. Tuy nhiên, nếu kèm bong võng mạc, vỡ nhãn cầu hoặc dị vật nội nhãn thì cần phẫu thuật. Việc đánh giá đáy mắt định kỳ như đã nêu trong Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm rất quan trọng để phát hiện sớm biến chứng.

Q Thị lực có thể phục hồi đến mức nào?

Tỷ lệ đạt thị lực 20/20 chỉ là 16,4%. Tiên lượng đặc biệt xấu khi điểm vàng hoặc dây thần kinh thị giác nằm trong vùng vỡ, hoặc có kèm gãy xương hốc mắt hoặc bệnh thần kinh thị giác. Rất khó dự đoán kết quả cuối cùng chỉ dựa vào thị lực ngay sau chấn thương.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát sinh chi tiết

Khi vật thể tốc độ cao đi qua gần nhãn cầu, sóng xung kích tạo ra làm biến dạng thành nhãn cầu, gây bong và vỡ hắc mạc và võng mạc thần kinh cảm giác khỏi củng mạc.

Sự khác biệt về tính đàn hồi của các lớp mô quyết định kiểu vỡ.

Màng Bruch

Không đàn hồi: Dễ bị tổn thương dưới lực nén, có thể vỡ ngay cả khi năng lượng tương đối thấp.

Điểm khởi đầu vỡ: Sự vỡ của màng Bruch gây chảy máu dưới võng mạc cấp tính từ lớp mao mạch màng mạch.

Biểu mô sắc tố võng mạc

Không đàn hồi: Giống như màng Bruch, kém đàn hồi và dễ vỡ.

Tăng sản: Trong giai đoạn mãn tính, biểu mô sắc tố võng mạc tăng sản, tham gia vào quá trình hình thành sẹo.

Võng mạc – Củng mạc

Có đàn hồi: Tương đối đàn hồi cao, chỉ bị tổn thương khi chịu tác động năng lượng cao.

Bảo tồn củng mạc: Củng mạc có độ đàn hồi cao nhất và thường được bảo tồn (bare sclera).

Diễn tiến bệnh lý sau chấn thương như sau:

Giai đoạn cấp tính: Vỡ màng Bruch và hắc mạc → xuất huyết dưới võng mạc từ mao mạch hắc mạc.
Giai đoạn bán cấp: Nguyên bào sợi và tế bào thần kinh đệm được kích hoạt, bắt đầu di chuyển đến vị trí vỡ.
Giai đoạn mãn tính: Vài tuần sau chấn thương, mô sợi hình thành và tạo ra sẹo hình móc câu (claw-like).

Nghiên cứu mô bệnh học của Duboby năm 1974 đã xác nhận sự khiếm khuyết của màng Bruch và hắc mạc, mất tế bào cảm thụ ánh sáng, và tăng sản biểu mô sắc tố võng mạc.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Mối quan hệ giữa xơ hóa và bong võng mạc

Trước đây, người ta cho rằng sự tăng sinh tế bào xơ thần kinh đệm sẽ bịt kín vị trí vỡ và ngăn ngừa bong võng mạc. Tuy nhiên, Papakostas (2014) đã báo cáo rằng bong võng mạc thực sự được xác nhận trong một trường hợp scroperaria kèm tổn thương hốc mắt, đặt ra nghi vấn về quan niệm truyền thống rằng “xơ hóa ngăn ngừa bong võng mạc”.

Năng lượng và tiên lượng thị lực

Nghiên cứu của Ludwig và cộng sự cho thấy, chấn thương do các vật thể có năng lượng tương đối thấp như súng hơi có xu hướng tiên lượng xấu hơn. Ngay cả khi năng lượng va chạm nhỏ, vỡ ở phía thái dương và hoàng điểm vẫn dẫn đến thị lực kém, tỷ lệ đạt thị lực cuối cùng 20/20 chỉ là 16,4%.

Đối với các vật thể năng lượng cao (như đạn), chấn thương thường được chẩn đoán và điều trị sớm dưới dạng vỡ nhãn cầu, trong khi với chấn thương do vật thể năng lượng thấp, cấu trúc nhãn cầu được bảo tồn nhưng hoàng điểm bị tổn thương, được cho là một nguyên nhân gây tiên lượng xấu.

Tài liệu tham khảo

Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.