Sklera Açığa Çıkması
bare sclera: Beyaz bir alan olarak görülebilir. Bu hastalığın en karakteristik bulgusudur.
Koroid Yırtığı: Koroid, Bruch membranı ve retinanın tam kat defekti ile birliktedir.
Koryoretinal Skleropetalya
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Koryoretinit Skleropetaria Nedir?
Section titled “1. Koryoretinit Skleropetaria Nedir?”Koryoretinit skleropetaria (chorioretinitis sclopetaria), yüksek hızlı bir cismin göz küresinin yakınından geçmesiyle oluşan kapalı göz travmasıdır. Koroid, Bruch membranı ve retinanın tüm katmanlarının yırtılması ve skleranın açığa çıkması (bare sklera) ile karakterizedir.
Bu hastalık ilk kez 1872’de Herman Cohn tarafından tanımlanmıştır. «Sclopetaria» Latince «sclopetum» (tabanca) kelimesinden türemiştir. 1901’de Goldzieher buna «chorioretinitis plastica sclopetaria» adını vermiştir.
Hasar, darbe bölgesinde doğrudan darbe (coup injury) olarak oluşur. Bu, şok dalgasının karşı tarafa hasar verdiği normal koroid yırtılmasından (contrecoup injury) farklıdır.
Q
Normal koroid yırtılmasından farkı nedir?
A
Normal koroid yırtılması, darbenin karşı tarafında (contrecoup) oluşur ve sadece koroid yırtılır. Oysa koroid-retina sklopetariası, darbe bölgesinde (coup) oluşur ve koroid, Bruch membranı ve retinanın tüm katmanları yırtılır.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
Hastanın sol gözünün renkli fundus fotoğrafı, sklopetaria ile uyumlu kuyruklu yıldız şeklinde temporal koryoretinal skar göstermektedir.
Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”Yaralanmadan sonra aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
- Görme azalması: Yırtılma bölgesine ve kanamanın yaygınlığına/lokalizasyonuna bağlı olarak derecesi değişir.
- Uçuşan cisimler: Vitreus kanamasına bağlı yüzen cisimlerin hissedilmesi.
- Görme alanı defekti: Yırtılma bölgesine karşılık gelen görme alanı defekti oluşabilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Akut ve kronik dönemde bulgular değişir.
Kanama Bulguları
Vitreus kanaması: Akut dönemde sık görülür. Fundus muayenesini engelleyebilir.
Subretinal ve intraretinal kanama: Yırtık çevresinde yaygın olarak oluşur.
Diğer akut dönem bulguları
Makula ödemi ve papil ödemi: Enflamatuar yanıta bağlı olarak ortaya çıkar.
RAPD ve dış göz kası felci: Optik sinir veya dış göz kaslarında hasarı düşündüren bulgular.
Göz içi basınç artışı: Travma sonrası sekonder glokom olarak ortaya çıkabilir.
Kronik Dönem Bulguları
Fibrogliyal skar: Yaralanmadan birkaç hafta sonra oluşur.
Pençe benzeri sınır (claw-like): Düzensiz sınırlı skar karakteristiktir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Şok dalgası göz çevresinden yüksek hızla geçerken, basınç kuvveti koroid ve retinayı tahrip eder. Genç erkekler en sık görülen hasta grubudur.
Başlıca neden olan nesneler aşağıda gösterilmiştir.
| Sınıflandırma | Örnekler |
|---|---|
| Mermiler | Havalı tüfek saçması, saçma, mermi |
| Spor malzemeleri | Boyama topu |
| Diğer | Mantar, ağaç dalı, metal parçaları |
Q
Koruyucu gözlükle önlenebilir mi?
A
Koruyucu gözlük, yüksek hızlı cisimlerin neden olduğu göz yaralanması riskini azaltmada etkili bir yöntemdir. Ancak doğrudan darbe gibi tüm yaralanmaları tamamen önlemek zordur. Riskli iş ve sporlarda uygun standartta koruyucu gözlük seçmek önemlidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanı, travma öyküsü ve fundus bulgularına dayanarak konur. Akut dönemde vitreus kanaması fundus gözlemini sınırlayabilir.
Başlıca test yöntemleri aşağıda verilmiştir:
| Test Yöntemi | Başlıca Doğrulayıcı Bulgular |
|---|---|
| Pupil genişletilerek fundus muayenesi | Sklera açığa çıkması, kanama |
| OCT | Koroid ve retina pigment epiteli yırtığı |
| BT | Göz içi yabancı cisim |
Her bir testin rolü aşağıdaki gibidir:
- Pupil dilatasyonu ile fundus muayenesi: Bare sklera, kanama ve yırtık bölgesini değerlendirmek için. Optos ultra geniş açılı görüntüleme, lezyonun genel görünümünü anlamada faydalıdır.
- OCT (Optik Koherens Tomografi): Koroid ve retina pigment epitelindeki yırtığın kapsamını ve derinliğini değerlendirir.
- BT: Orbita içi yabancı cismin varlığını ve konumunu doğrulamak için kullanılır. Ayrıca göz küresi rüptüründen ayırt etmede de faydalıdır.
- B-ultrason: Vitreus hemorajisi nedeniyle fundus görülemediğinde göz duvarının bütünlüğünü değerlendirir.
- FA (Floresein Anjiyografi): Yırtık bölgesinde hipofloresansı doğrulamak için kullanılır. Ayrıca koroidal neovaskülarizasyonu tespit etmek için de kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılması gerekir.
- Koroid rüptürü: kontrkup tipi. Tam kat yırtık değil, sadece koroid.
- Travmatik makula deliği: Makulada tam kat defekt.
- Retina sarsıntısı (commotio retinae): Beyaz ödemli değişiklikler. Yırtık eşlik etmez.
- Retina arter tıkanıklığı: Travma sonrası vazospazm ve tıkanıklığa bağlı beyaz değişiklikler.
- Travmatik retina dekolmanı: Yırtık bölgesinden ikincil ayrılma.
- Glob rüptürü: Tam kat yara. Göz içi basıncı düşüklüğü ve glob deformitesi eşlik eder.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Çoğu vakada izlem temel yaklaşımdır. Yaygın glial-fibröz proliferasyon oluşmasıyla retina yırtıkları kendiliğinden skarlaşma ve kapanma eğilimi gösterir.
Cerrahi Endikasyonlar
Section titled “Cerrahi Endikasyonlar”Aşağıdaki komplikasyonlar mevcutsa cerrahi gerekir:
- Göz küresi rüptürü: Acil primer sütür gerektirir.
- Retina dekolmanı: Vitrektomi veya skleral çökertme uygulanır.
- Göz içi yabancı cisim: Yabancı cisim çıkarma ameliyatı yapılır.
Başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:
- Vitrektomi (PPV): Vitreus kanamasının temizlenmesi ve retina dekolmanının onarımı.
- Skleral çökertme: Regmatojen retina dekolmanı için uygulanır.
- Yabancı cisim çıkarma: Göz içi veya orbita içi yabancı cisim varlığında yapılır.
- Göz küresinin çıkarılması (enükleasyon): Gözün korunmasının mümkün olmadığı durumlarda son çare.
Koroidal neovaskülarizasyon (CNV) yönetimi
Section titled “Koroidal neovaskülarizasyon (CNV) yönetimi”Yaralanma sonrası skar dokusundan koroidal neovaskülarizasyon gelişebilir. Bu durumda lazer fotokoagülasyon veya intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu yapılır.
Görme prognozu
Section titled “Görme prognozu”Görme prognozu genellikle sınırlıdır. 20/20 görme keskinliğine ulaşma oranı %16.4 olarak bildirilmiştir. Makula veya optik siniri içeren rüptürlerde prognoz özellikle kötüdür.
Q
Cerrahi her zaman gerekli midir?
A
Birçok vakada fibrogliyal hücre proliferasyonu ile kendiliğinden iyileşme beklenebileceğinden, temel yaklaşım izlemdir. Ancak retina dekolmanı, göz küresi rüptürü veya intraoküler yabancı cisim eşlik ediyorsa cerrahi gerekir. Tanı ve Test Yöntemleri bölümünde belirtilen düzenli fundus değerlendirmesi ile komplikasyonların erken tespiti önemlidir.
Q
Görme ne kadar düzelir?
A
20/20 görme keskinliğine ulaşma oranı sadece %16,4’tür. Makula veya optik sinirin rüptür alanına dahil olması veya orbital kırık ve optik nöropati eşlik etmesi durumunda prognoz özellikle kötüdür. Sadece ilk görme keskinliğine dayanarak nihai sonucu tahmin etmek zordur.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Yüksek hızlı bir cismin göz küresinin yakınından geçerken oluşturduğu şok dalgası, göz duvarını deforme eder ve koroid ile nörosensöriyel retinayı skleradan ayırıp yırtar.
Her doku katmanının elastik özelliklerindeki farklılık, yırtılma paternini belirler.
Bruch membranı
Elastik olmayan: Basınç kuvvetine karşı zayıftır ve nispeten düşük enerjiyle bile yırtılır.
Yırtılmanın başlangıcı: Bruch membranının yırtılması, koroid kapiller tabakasından akut subretinal kanamaya neden olur.
Retina pigment epiteli
Elastikiyetsizlik: Bruch membranı gibi elastikiyeti düşüktür ve kolayca yırtılır.
Hiperplazi: Kronik dönemde retina pigment epitelinde hiperplazi oluşur ve skar oluşumuna katkıda bulunur.
Retina ve Sklera
Elastikiyetli: Nispeten yüksek elastikiyete sahiptir ve yalnızca yüksek enerjili darbelerde hasar görür.
Skleranın korunması: Sklera en yüksek elastikiyete sahiptir ve genellikle korunur (çıplak sklera).
Yaralanma sonrası patolojik ilerleme aşağıdaki gibidir:
- Akut faz: Bruch membranı ve koroid yırtılması → koroid kapiller tabakasından subretinal kanama.
- Subakut faz: Fibroblastlar ve glial hücrelerin aktivasyonu ve yırtık bölgesine göçün başlaması.
- Kronik faz: Yaralanmadan birkaç hafta sonra fibröz doku oluşumu ve pençe benzeri skarın tamamlanması.
1974’te Duboby tarafından yapılan histopatolojik incelemede, Bruch membranı ve koroid defekti, fotoreseptör kaybı ve retina pigment epitelinde hiperplazi doğrulandı.
7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”Fibrozis ve Retina Dekolmanı Arasındaki İlişki
Section titled “Fibrozis ve Retina Dekolmanı Arasındaki İlişki”Geleneksel olarak, glial-fibrotik hücre proliferasyonunun yırtılma bölgesini kapatarak retina dekolmanını önlediği düşünülüyordu. Ancak Papakostas (2014), orbital hasarla birlikte görülen bir skleropetalya vakasında retina dekolmanının doğrulandığını bildirerek, “fibrozisin dekolmanı önlediği” yönündeki geleneksel kavramı sorgulamıştır.
Enerji Miktarı ve Görme Prognozu
Section titled “Enerji Miktarı ve Görme Prognozu”Ludwig ve arkadaşlarının çalışmasında, havalı tabanca gibi nispeten düşük enerjili nesnelerle yaralanmanın daha kötü prognoza yol açma eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Darbe enerjisi düşük olsa bile, temporal veya maküler bölgedeki yırtılma kötü görmeye neden olur ve son görme keskinliğinin 20/20’ye ulaşma oranı genel olarak %16,4’te kalmıştır.
Yüksek enerjili nesneler (mermi gibi) erken dönemde göz küresi yırtılması olarak teşhis ve tedavi edilirken, düşük enerjili nesnelerle yaralanmada göz küresi yapısı korunur ancak makula hasar görür ve bu durum kötü prognozun bir nedeni olarak düşünülmektedir.
Kaynakça
Section titled “Kaynakça”- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.