Sklerafreilegung
bare sclera : als weißer Bereich sichtbar. Dies ist der charakteristischste Befund dieser Erkrankung.
Aderhautruptur : mit einem vollschichtigen Defekt der Aderhaut, Bruch-Membran und Netzhaut.
Chorioretinale Skleropetarie
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist Chorioretinitis sclopetaria?
Abschnitt betitelt „1. Was ist Chorioretinitis sclopetaria?“Die Chorioretinitis sclopetaria ist ein geschlossenes Augentrauma, das durch die Erschütterung eines sich mit hoher Geschwindigkeit in der Nähe des Augapfels bewegenden Objekts verursacht wird. Sie ist gekennzeichnet durch eine Ruptur aller Schichten der Aderhaut, der Bruch-Membran und der Netzhaut, wodurch die Sklera freiliegt (bare sclera).
Diese Erkrankung wurde erstmals 1872 von Herman Cohn beschrieben. „Sclopetaria“ leitet sich vom lateinischen „sclopetum“ (Handfeuerwaffe) ab. 1901 bezeichnete Goldzieher sie als „Chorioretinitis plastica sclopetaria“.
Die Verletzung tritt als direkte Schädigung (Coup-Verletzung) an der Aufprallstelle auf. Dies unterscheidet sich pathophysiologisch von der üblichen Aderhautruptur (Contrecoup-Verletzung), bei der die Druckwelle die gegenüberliegende Seite schädigt.
Q
Wie unterscheidet sich dies von einem normalen Aderhautriss?
A
Eine typische Aderhautruptur tritt auf der dem Aufprall gegenüberliegenden Seite (Contrecoup) auf und betrifft nur die Aderhaut. Im Gegensatz dazu tritt die Chorioretinitis sclopetaria an der Aufprallstelle (Coup) auf und unterscheidet sich dadurch, dass alle Schichten der Aderhaut, Bruch-Membran und Netzhaut reißen.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
Farbfundusfotografie des linken Auges des Patienten mit einer kometenförmigen temporalen chorioretinalen Narbe, die mit einer Sclopetaria vereinbar ist.
Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Nach der Verletzung treten folgende Symptome auf.
- Sehverschlechterung : Der Schweregrad variiert je nach Ort und Ausmaß der Ruptur und Blutung.
- Mouches volantes : Wahrnehmung von Floaters aufgrund einer Glaskörperblutung.
- Gesichtsfeldausfall : Es kann ein dem Rupturort entsprechender Gesichtsfeldausfall auftreten.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die Befunde ändern sich zwischen der akuten und der chronischen Phase.
Blutungsbefunde
Glaskörperblutung: tritt häufig in der akuten Phase auf. Kann die Fundusbeobachtung behindern.
Subretinale Blutung und intraretinale Blutung: treten ausgedehnt um die Rupturstelle herum auf.
Weitere akute Befunde
Makulaödem und Papillenödem: treten als Begleiterscheinung der Entzündungsreaktion auf.
RAPD und äußere Augenmuskellähmung: Befunde, die auf eine Schädigung des Sehnervs oder der äußeren Augenmuskeln hindeuten.
Augeninnendruckerhöhung: kann als sekundäres Glaukom infolge des Traumas auftreten.
Chronische Befunde
Fibrogliale Narbe : bildet sich einige Wochen nach der Verletzung.
Hakenförmige Grenze (claw-like) : Narbe mit unregelmäßigen Grenzen ist charakteristisch.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Wenn die Schockwelle schnell um das Auge herum verläuft, zerstört ihre Kompressionskraft die Aderhaut und Netzhaut. Junge Männer sind die am häufigsten betroffene Patientengruppe.
Die Hauptursachen sind unten aufgeführt.
| Klassifikation | Beispiele |
|---|---|
| Geschosse | Luftgewehrkugeln, Schrot, Kugeln |
| Sportartikel | Paintball-Farbe |
| Sonstiges | Kork, Äste, Metallstücke |
Q
Kann eine Schutzbrille dies verhindern?
A
Schutzbrillen sind ein wirksames Mittel, um das Risiko von Augenverletzungen durch Hochgeschwindigkeitsgeschosse zu verringern. Allerdings ist es schwierig, alle Verletzungen vollständig zu verhindern, z. B. bei direktem Aufprall. Bei risikoreichen Arbeiten oder Sportarten ist es wichtig, eine Schutzbrille mit geeigneten Normen auszuwählen.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose wird anhand des Traumaverlaufs und der Fundusbefunde gestellt. In der akuten Phase kann die Fundusbeobachtung durch eine Glaskörperblutung eingeschränkt sein.
Die wichtigsten Untersuchungsmethoden sind:
| Untersuchungsmethode | Wichtigste Befunde |
|---|---|
| Fundusuntersuchung unter Mydriasis | Sklerafreilegung, Blutung |
| OCT | Aderhaut- und Netzhautpigmentepithelriss |
| CT | Intraorbitaler Fremdkörper |
Die Rolle der einzelnen Untersuchungen ist wie folgt.
- Fundusuntersuchung unter Mydriasis : Überprüfung auf freiliegende Sklera, Blutung und Rissstelle. Optos-Ultraweitwinkelaufnahmen sind nützlich, um das gesamte Ausmaß der Läsion zu erfassen.
- OCT (optische Kohärenztomographie) : Beurteilung der Ausdehnung und Tiefe der Ruptur von Aderhaut und retinalem Pigmentepithel.
- CT : Bestätigung des Vorhandenseins und der Lage eines intraorbitalen Fremdkörpers. Auch nützlich zur Abgrenzung von einer Bulbusruptur.
- B-Scan-Ultraschall : Beurteilung der Integrität der Augenwand, wenn der Fundus aufgrund einer Glaskörperblutung nicht sichtbar ist.
- FA (Fluoreszenzangiographie) : Bestätigung einer Hypofluoreszenz im Bereich der Ruptur. Wird auch zum Nachweis einer choroidalen Neovaskularisation verwendet.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“Eine Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist erforderlich.
- Aderhautruptur: Contrecoup-Typ. Keine vollschichtige Ruptur, nur die Aderhaut.
- Traumatisches Makulaloch: Vollschichtiger Defekt der Makula.
- Commotio retinae: Weißes ödematöses Veränderung. Ohne Ruptur.
- Netzhautarterienverschluss: Weiße Veränderung durch posttraumatischen Vasospasmus oder Verschluss.
- Traumatische Netzhautablösung: Sekundäre Ablösung von der Rupturstelle.
- Bulbusruptur: Vollschichtige Wunde. Mit Hypotonie und Bulbusdeformität.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Beobachtung
Abschnitt betitelt „Beobachtung“In vielen Fällen ist die Beobachtung die grundlegende Strategie. Durch die ausgedehnte fibrogliale Proliferation neigen Netzhautrisse dazu, spontan zu vernarben und sich zu schließen.
Operationsindikationen
Abschnitt betitelt „Operationsindikationen“Bei folgenden Komplikationen ist eine Operation erforderlich:
- Augapfelruptur: Eine notfallmäßige primäre Naht ist erforderlich.
- Netzhautablösung: Vitrektomie oder Skleraeindellung.
- Intraokularer Fremdkörper: Fremdkörperentfernung.
Die wichtigsten Operationsverfahren sind:
- Vitrektomie (PPV): Entfernung von Glaskörperblutungen, Wiederanlegen der Netzhaut.
- Skleraeindellung: Durchgeführt bei rhegmatogener Netzhautablösung.
- Fremdkörperentfernung: Durchgeführt bei intraokularem oder orbitalem Fremdkörper.
- Enukleation : Letzte Maßnahme, wenn der Augapfel nicht erhalten werden kann.
Behandlung der choroidalen Neovaskularisation (CNV)
Abschnitt betitelt „Behandlung der choroidalen Neovaskularisation (CNV)“Aus der Narbenregion nach einer Verletzung kann eine choroidale Neovaskularisation entstehen. In diesem Fall wird eine Laserphotokoagulation oder eine intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten durchgeführt.
Sehprognose
Abschnitt betitelt „Sehprognose“Die Sehprognose ist insgesamt begrenzt. Die Rate des Erreichens eines Sehvermögens von 20/20 wird mit 16,4 % angegeben. Bei Rissen, die die Makula oder den Sehnerv betreffen, ist die Prognose besonders schlecht.
Q
Ist eine Operation immer notwendig?
A
In vielen Fällen ist eine spontane Heilung durch fibrogliale Proliferation zu erwarten, daher ist die Beobachtung die grundlegende Strategie. Eine Operation ist jedoch bei Netzhautablösung, Bulbusruptur oder intraokularem Fremdkörper erforderlich. Eine regelmäßige Fundusbeurteilung, wie in Diagnose und Untersuchungsmethoden beschrieben, ist wichtig für die Früherkennung von Komplikationen.
Q
Wie gut kann sich das Sehvermögen erholen?
A
Die Rate des Erreichens einer Sehschärfe von 20/20 beträgt nur 16,4 %. Die Prognose ist besonders schlecht, wenn die Makula oder der Sehnerv in der Rupturstelle eingeschlossen ist oder wenn eine Orbitafraktur oder Optikusneuropathie vorliegt. Es ist schwierig, das endgültige Ergebnis allein anhand der Sehschärfe unmittelbar nach der Verletzung vorherzusagen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Die Stoßwelle, die entsteht, wenn ein Hochgeschwindigkeitsobjekt in der Nähe des Augapfels vorbeifliegt, verformt die Augenwand und löst die Aderhaut und die neurosensorische Netzhaut von der Lederhaut ab, wobei sie einreißen.
Die Unterschiede in den elastischen Eigenschaften der einzelnen Gewebeschichten bestimmen das Rissmuster.
Bruch-Membran
Nicht elastisch : Anfällig für Druckkräfte, reißt bereits bei relativ geringer Energie.
Ausgangspunkt des Risses : Der Riss der Bruch-Membran verursacht eine akute subretinale Blutung aus der Choriokapillaris.
Retinales Pigmentepithel
Nicht-Elastizität : Ähnlich der Bruch-Membran ist sie wenig elastisch und reißt leicht.
Hyperplasie : In der chronischen Phase kommt es zu einer Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels, die an der Narbenbildung beteiligt ist.
Netzhaut und Sklera
Elastizität : Relativ elastisch, wird nur durch Stöße mit hoher Energie beschädigt.
Erhalt der Sklera : Die Sklera ist am elastischsten und bleibt normalerweise erhalten (bare sclera).
Der pathologische Verlauf nach der Verletzung ist wie folgt.
- Akute Phase: Ruptur der Bruch-Membran und Aderhaut → subretinale Blutung aus der Aderhautkapillarschicht.
- Subakute Phase : Fibroblasten und Gliazellen werden aktiviert und beginnen, zur Rupturstelle zu wandern.
- Chronische Phase: Einige Wochen nach der Verletzung bildet sich fibröses Gewebe und eine klauenartige (claw-like) Narbe entsteht.
Die histopathologische Untersuchung von Duboby aus dem Jahr 1974 bestätigte Defekte der Bruch-Membran und der Aderhaut, einen Verlust der Photorezeptoren und eine Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Zusammenhang zwischen Fibrose und Netzhautablösung
Abschnitt betitelt „Zusammenhang zwischen Fibrose und Netzhautablösung“Traditionell wurde angenommen, dass die Proliferation fibroglialer Zellen die Rupturstelle verschließt und eine Netzhautablösung verhindert. Papakostas (2014) berichtete jedoch über einen Fall von Skleropetalie mit Orbitalverletzung, bei dem tatsächlich eine Netzhautablösung bestätigt wurde, und stellte damit das traditionelle Konzept in Frage, dass Fibrose eine Ablösung verhindert.
Energiemenge und Sehprognose
Abschnitt betitelt „Energiemenge und Sehprognose“In der Studie von Ludwig et al. zeigte sich, dass Verletzungen durch relativ energiearme Objekte wie Luftgewehre tendenziell eine schlechtere Prognose aufweisen. Selbst bei geringer Aufprallenergie führen temporale oder makuläre Rupturen zu einer schlechten Sehkraft, und die Rate, eine endgültige Sehschärfe von 20/20 zu erreichen, lag insgesamt bei nur 16,4 %.
Während bei hochenergetischen Objekten (wie Kugeln) eine Augenruptur frühzeitig diagnostiziert und behandelt wird, wird angenommen, dass bei Verletzungen durch energiearme Objekte die Augenstruktur erhalten bleibt, während die Makula geschädigt wird, was zur schlechten Prognose beiträgt.
Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „Literaturverzeichnis“- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.