สโคเปทาเรียของคอรอยด์และจอประสาทตา

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

จอประสาทตาฉีกขาดจากแรงกระแทก (choroidal rupture) เป็นการบาดเจ็บที่ตาชนิดปิดจากแรงกระแทกของวัตถุความเร็วสูง
ลักษณะเด่นคือการฉีกขาดทะลุทุกชั้นของคอรอยด์, เยื่อบรูค และจอประสาทตา โดยชั้นตาขาวยังคงอยู่ (bare sclera)
พบการเปิดเผยของตาขาวสีขาวและเลือดออกในจอประสาทตา
การฉีกขาดของจอประสาทตามักหายได้เองโดยการเจริญของเซลล์เกลียและไฟโบรบลาสต์อย่างกว้างขวาง
หากมีภาวะจอประสาทตาลอกหรือลูกตาทะลุร่วมด้วย จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
การพยากรณ์โรคทางสายตามีจำกัด โดยรายงานว่าอัตราการมองเห็นถึง 20/20 อยู่ที่ 16.4%
การป้องกันเบื้องต้นด้วยแว่นตาป้องกันมีความสำคัญที่สุด

1. จอประสาทตาอักเสบจากแรงกระแทก (Chorioretinitis Sclopetaria) คืออะไร

จอประสาทตาอักเสบจากแรงกระแทก (chorioretinitis sclopetaria) เป็นการบาดเจ็บที่ตาชนิดปิดซึ่งเกิดจากแรงกระแทกเมื่อวัตถุเคลื่อนที่ด้วยความเร็วสูงผ่านใกล้ลูกตา มีลักษณะเฉพาะคือการฉีกขาดของชั้นคอรอยด์ เยื่อบรูค และจอประสาทตาทุกชั้น ทำให้ตาขาวโผล่ (bare sclera)

โรคนี้ถูกบันทึกครั้งแรกโดย Herman Cohn ในปี 1872 คำว่า “sclopetaria” มาจากภาษาละติน “sclopetum” (ปืนพก) ในปี 1901 Goldzieher เรียกโรคนี้ว่า “chorioretinitis plastica sclopetaria”

การบาดเจ็บเกิดขึ้นเป็นรอยโรคตรงจุดที่ถูกกระแทก (coup injury) ซึ่งแตกต่างจากรอยฉีกขาดของคอรอยด์ทั่วไป (contrecoup injury) ที่คลื่นกระแทกทำให้เกิดความเสียหายที่ด้านตรงข้าม

Q แตกต่างจากรอยฉีกขาดของคอรอยด์ทั่วไปอย่างไร?

รอยฉีกขาดของคอรอยด์ทั่วไปเกิดขึ้นที่ด้านตรงข้ามกับแรงกระแทก (contrecoup) และมีเพียงคอรอยด์ที่ฉีกขาด ในขณะที่ chorioretinitis sclopetaria เกิดขึ้นที่จุดที่ถูกกระแทก (coup) และทำให้คอรอยด์, Bruch membrane, และจอประสาทตาฉีกขาดทั้งสามชั้น

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตาสีของตาซ้ายของผู้ป่วยแสดงรอยแผลเป็นคอริโอเรตินัลรูปดาวหางบริเวณขมับ ซึ่งสอดคล้องกับภาวะ sclopetaria

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

หลังการบาดเจ็บ อาจมีอาการดังต่อไปนี้

สายตาลดลง: ระดับความรุนแรงแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่แตกและขอบเขตของเลือดออก
อาการเห็นจุดลอย (Floaters): การรับรู้ถึงสิ่งลอยในน้ำวุ้นตาจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา
การสูญเสียลานสายตา: อาจเกิดการสูญเสียลานสายตาที่สอดคล้องกับตำแหน่งที่แตก

อาการทางคลินิก

อาการแสดงจะเปลี่ยนแปลงไปตามระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง

การเผยให้เห็นตาขาว

bare sclera: มองเห็นเป็นบริเวณสีขาว เป็นอาการแสดงที่จำเพาะที่สุดของโรคนี้

การฉีกขาดของคอรอยด์ : มีการสูญเสียเนื้อเยื่อทุกชั้นของคอรอยด์ เยื่อบรูค และจอประสาทตา

ลักษณะเลือดออก

เลือดออกในน้ำวุ้นตา : พบบ่อยในระยะเฉียบพลัน อาจรบกวนการตรวจดูอวัยวะภายในลูกตา

เลือดออกใต้จอประสาทตาและเลือดออกในจอประสาทตา : เกิดขึ้นอย่างกว้างขวางรอบบริเวณที่แตก

อาการและอาการแสดงอื่นๆ ในระยะเฉียบพลัน

จอประสาทตาบวมน้ำ/หัวประสาทตาบวมน้ำ: เกิดจากการอักเสบ

RAPD/กล้ามเนื้อตาภายนอกอ่อนแรง: บ่งชี้ถึงความเสียหายของเส้นประสาทตาหรือกล้ามเนื้อตา

ความดันลูกตาสูง: อาจเกิดเป็นต้อหินทุติยภูมิจากการบาดเจ็บ

อาการในระยะเรื้อรัง

แผลเป็นจากเนื้อเยื่อเส้นใยและเซลล์เกลีย : เกิดขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ

ขอบคล้ายตะขอ (claw-like) : แผลเป็นที่มีขอบไม่สม่ำเสมอเป็นลักษณะเด่น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เมื่อคลื่นกระแทกเคลื่อนที่ผ่านบริเวณรอบดวงตาด้วยความเร็วสูง แรงอัดจะทำลายคอรอยด์และจอประสาทตา ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชายหนุ่ม

วัตถุที่เป็นสาเหตุหลักแสดงดังต่อไปนี้

ประเภท	ตัวอย่าง
กระสุนปืน	ลูกกระสุนปืนลม, ลูกปราย, กระสุน
อุปกรณ์กีฬา	ลูกเพนต์บอล
อื่นๆ	ไม้ก๊อก กิ่งไม้ เศษโลหะ

Q สามารถป้องกันได้ด้วยแว่นตานิรภัยหรือไม่?

แว่นตาป้องกันเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บทางตาจากวัตถุที่เคลื่อนที่ด้วยความเร็วสูง อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถป้องกันการบาดเจ็บทั้งหมดได้อย่างสมบูรณ์ เช่น ในกรณีที่ได้รับแรงกระแทกโดยตรง การเลือกแว่นตานิรภัยที่ได้มาตรฐานเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญสำหรับงานหรือกีฬาที่มีความเสี่ยง

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

การวินิจฉัยทำได้จากประวัติการบาดเจ็บและผลการตรวจอวัยวะภายในลูกตา ในระยะเฉียบพลัน การตรวจอวัยวะภายในลูกตาอาจถูกจำกัดเนื่องจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา

วิธีการตรวจหลักมีดังนี้

วิธีการตรวจ	ผลการตรวจที่สำคัญ
การตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา	การเปิดเผยตาขาว, เลือดออก
OCT	การฉีกขาดของคอรอยด์และจอประสาทตา
CT	สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา

บทบาทของการตรวจแต่ละประเภทมีดังนี้

การตรวจอวัยวะภายในตาภายใต้การขยายม่านตา: เพื่อยืนยันตำแหน่งของตาขาวเปลือย เลือดออก หรือรอยฉีกขาด การถ่ายภาพมุมกว้างพิเศษ Optos มีประโยชน์ในการมองเห็นภาพรวมของรอยโรค
OCT (เครื่องตรวจการเชื่อมโยงแสง): เพื่อประเมินขอบเขตและความลึกของการฉีกขาดของคอรอยด์และเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา
CT: เพื่อยืนยันการมีอยู่และตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา และมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจากการแตกของลูกตา
อัลตราซาวนด์ B-scan : ใช้ประเมินความสมบูรณ์ของผนังลูกตาเมื่อมองไม่เห็นจอประสาทตาเนื่องจากมีเลือดออกในน้ำวุ้นตา
FA (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน) : ใช้ยืนยันบริเวณที่มีการรั่วซึมซึ่งแสดงเป็นจุดเรืองแสงต่ำ และใช้ในการตรวจหาเส้นเลือดผิดปกติใต้จอประสาทตา

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้

การฉีกขาดของคอรอยด์ (Choroidal rupture) : แบบ contrecoup เป็นการฉีกขาดเฉพาะชั้นคอรอยด์ ไม่ใช่ทุกชั้น
รูที่จอประสาทตาส่วนกลางจากอุบัติเหตุ (Traumatic macular hole) : การขาดหายไปของชั้นจอประสาทตาทุกชั้นบริเวณจุดรับภาพ
จอประสาทตาช้ำ (Commotio retinae) : การเปลี่ยนแปลงแบบบวมสีขาว ไม่มีการฉีกขาด
โรคหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตัน (Retinal artery occlusion) : การเปลี่ยนแปลงสีขาวจากการหดเกร็งหรืออุดตันของหลอดเลือดหลังการบาดเจ็บ
จอประสาทตาลอกจากบาดแผล：การลอกแบบทุติยภูมิจากบริเวณที่แตก
ลูกตาทะลุ：แผลทะลุทุกชั้น ร่วมกับความดันลูกตาต่ำและลูกตาผิดรูป

5. การรักษามาตรฐาน

การสังเกตอาการ

ในหลายกรณี การสังเกตอาการเป็นแนวทางพื้นฐาน การเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยเกลียอย่างกว้างขวางทำให้จอประสาทตาฉีกขาดมีแนวโน้มที่จะเกิดแผลเป็นและปิดเองตามธรรมชาติ

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

หากพบภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้ จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

ลูกตาทะลุ: จำเป็นต้องเย็บปิดแผลฉุกเฉิน
จอประสาทตาลอก: ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาหรือการเย็บยึดตาขาว
สิ่งแปลกปลอมในลูกตา: ทำการผ่าตัดนำสิ่งแปลกปลอมออก

วิธีการผ่าตัดหลักมีดังนี้

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV): เพื่อเอาเลือดออกในน้ำวุ้นตาและซ่อมแซมจอประสาทตาลอก
การผนึกตาขาว (Scleral Buckling) : ดำเนินการสำหรับจอประสาทตาลอกชนิดมีรู
การผ่าตัดนำสิ่งแปลกปลอมออก : ดำเนินการเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือในเบ้าตา
การตัดลูกตาออก (Enucleation) : วิธีสุดท้ายเมื่อไม่สามารถรักษาลูกตาไว้ได้

การจัดการกับเส้นเลือดผิดปกติใต้จอประสาทตา (CNV)

หลอดเลือดคอรอยด์ผิดปกติ (CNV) อาจเกิดขึ้นจากบริเวณแผลเป็นหลังการบาดเจ็บ ในกรณีดังกล่าวจะทำการจี้ด้วยเลเซอร์หรือฉีดยา anti-VEGF เข้าในน้ำวุ้นตา

พยากรณ์โรคทางสายตา

โดยทั่วไปพยากรณ์โรคทางสายตามีข้อจำกัด รายงานว่าอัตราการมองเห็นถึง 20/20 อยู่ที่ 16.4% การแตกที่รวมถึงจอประสาทตาส่วนกลางหรือเส้นประสาทตาจะมีพยากรณ์โรคที่แย่เป็นพิเศษ

มีรายงานว่าในกรณีที่ต้องผ่าตัดทันที 91.7% มีค่า BCVA ต่ำกว่า 20/20 แม้ในกรณีที่มีจอประสาทตาลอกหรือลูกตาทะลุ การฟื้นฟูการมองเห็นหลังผ่าตัดมักมีข้อจำกัด เนื่องจากตำแหน่ง ขอบเขต และภาวะแทรกซ้อนมีผลต่อการมองเห็นสุดท้าย การพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

Q จำเป็นต้องผ่าตัดเสมอไปหรือไม่?

ในหลายกรณีสามารถรอให้หายเองได้จากการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใยเกลีย ดังนั้นการติดตามอาการจึงเป็นแนวทางพื้นฐาน อย่างไรก็ตาม หากมีจอประสาทตาลอก ลูกตาทะลุ หรือสิ่งแปลกปลอมในลูกตา จำเป็นต้องผ่าตัด การประเมินอวัยวะตาอย่างสม่ำเสมอตามที่กล่าวใน การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ มีความสำคัญต่อการตรวจพบภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่เนิ่นๆ

Q การมองเห็นจะฟื้นฟูได้มากเพียงใด?

อัตราการถึงระดับสายตา 20/20 อยู่ที่เพียง 16.4% การพยากรณ์โรคจะแย่เป็นพิเศษเมื่อจอประสาทตาหรือเส้นประสาทตาอยู่ในบริเวณที่แตก หรือเมื่อมีกระดูกเบ้าตาหักหรือโรคเส้นประสาทตาร่วมด้วย การทำนายผลลัพธ์สุดท้ายจากระดับสายตาทันทีหลังได้รับบาดเจ็บเป็นเรื่องยาก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

คลื่นกระแทกที่เกิดจากวัตถุความเร็วสูงเคลื่อนที่ผ่านใกล้ลูกตาทำให้ผนังลูกตาผิดรูป และทำให้คอรอยด์และจอประสาทตาส่วนรับความรู้สึกหลุดลอกและแตกออกจากตาขาว

ความแตกต่างในคุณสมบัติความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อแต่ละชั้นเป็นตัวกำหนดรูปแบบการแตก

เยื่อบรูค

ความไม่ยืดหยุ่น: เปราะบางต่อแรงกด และสามารถแตกได้แม้ใช้พลังงานค่อนข้างต่ำ

จุดเริ่มต้นของการแตก: การแตกของเยื่อบรูคทำให้เกิดเลือดออกใต้จอประสาทตาเฉียบพลันจากชั้นคอริโอแคปิลลาริส

เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา

ไม่ยืดหยุ่น: เช่นเดียวกับเยื่อบรูค มีความยืดหยุ่นต่ำ แตกง่าย

การเจริญเกิน: ในระยะเรื้อรังเกิดการเจริญเกินของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดแผลเป็น

จอตาและตาขาว

ยืดหยุ่น: ค่อนข้างยืดหยุ่นสูง ได้รับความเสียหายจากแรงกระแทกพลังงานสูงเท่านั้น

การรักษาลูกตาไว้ : ตาขาวมีความยืดหยุ่นสูงที่สุด โดยปกติจะถูกเก็บรักษาไว้ (bare sclera)

การดำเนินโรคหลังการบาดเจ็บมีดังนี้

ระยะเฉียบพลัน : การแตกของ Bruch membrane และคอรอยด์ → เลือดออกใต้จอประสาทตาจากชั้นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์
ระยะกึ่งเฉียบพลัน : ไฟโบรบลาสต์และเซลล์เกลียถูกกระตุ้น เริ่มเคลื่อนที่ไปยังบริเวณที่แตก
ระยะเรื้อรัง: ภายในไม่กี่สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ เนื้อเยื่อเส้นใยจะก่อตัวขึ้นและเกิดแผลเป็นรูปตะขอ (claw-like) ที่สมบูรณ์

ในการศึกษาทางจุลพยาธิวิทยาโดย Duboby ในปี 1974 พบว่ามีการขาดหายของ Bruch membrane และคอรอยด์ การสูญเสียเซลล์รับแสง และการเจริญเกินของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ความสัมพันธ์ระหว่างพังผืดกับจอประสาทตาลอก

เดิมทีเชื่อกันว่าการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไฟโบรเกลียจะปิดบริเวณที่แตกและป้องกันจอประสาทตาลอก อย่างไรก็ตาม Papakostas (2014) รายงานว่าพบจอประสาทตาลอกจริงในกรณีของสโคพีทาเรียที่มีการบาดเจ็บที่เบ้าตา ซึ่งทำให้เกิดข้อสงสัยต่อแนวคิดเดิมที่ว่า “พังผืดป้องกันการลอก”

ปริมาณพลังงานและการพยากรณ์การมองเห็น

ในการศึกษาของ Ludwig และคณะ พบว่าการบาดเจ็บจากวัตถุที่มีพลังงานค่อนข้างต่ำ เช่น ปืนลม มักมีแนวโน้มการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า แม้พลังงานกระแทกจะน้อย แต่การแตกของลูกตาบริเวณขมับและจอประสาทตาส่วนกลาง (macula) ก็ทำให้การมองเห็นไม่ดี และอัตราการบรรลุการมองเห็นสุดท้ายที่ 20/20 โดยรวมอยู่ที่เพียง 16.4%

สำหรับวัตถุพลังงานสูง (เช่น กระสุนปืน) มักได้รับการวินิจฉัยและรักษาเป็นการแตกของลูกตาตั้งแต่ระยะแรก ในขณะที่การบาดเจ็บจากวัตถุพลังงานต่ำ โครงสร้างลูกตาอาจยังคงอยู่แต่จอประสาทตาส่วนกลางได้รับความเสียหาย ซึ่งถือเป็นสาเหตุหนึ่งของการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

เอกสารอ้างอิง

Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.