ภาวะเส้นสีจอประสาทตา (Angioid Streaks; AS) เป็นโรคที่เกิดจากความเสื่อมของเส้นใยยืดหยุ่นทั่วร่างกายเนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรม เส้นใยยืดหยุ่นของ Bruch membrane ก็เสื่อมและแตก ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่มีลักษณะเป็นเส้นสีขาวมีเม็ดสีเรียงตัวเป็นรัศมีจากหัวประสาทตา
เป็นโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เกิดจากความเสื่อมของเส้นใยยืดหยุ่นทั่วร่างกาย ทำให้ Bruch membrane อ่อนแอและแตก เกิดเป็นเส้นสีจอประสาทตา Doyne รายงานครั้งแรกในปี 1889 และ Knapp ตั้งชื่อว่า “angioid streaks” ในปี 1892
ทางระบาดวิทยา ความชุกของ PXE รายงานอยู่ที่ 1:25,000 ถึง 1:100,000 และผู้ป่วย PXE 85-100% มี AS ร่วมด้วย 2) AS พบได้ทั้งสองตาและพบบ่อยในเพศชาย
วิธีการจำโรคทางระบบที่เกี่ยวข้องคือ PEPSI เป็นที่รู้จัก
PXE เป็นโรคที่เกี่ยวข้องที่พบบ่อยที่สุด และภาวะที่ PXE ร่วมกับรอยด่างสีของจอประสาทตาเรียกว่า Grönblad-Strandberg syndrome PXE เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 และเป็นโรคทางระบบที่ส่งผลต่ออวัยวะ 3 ระบบ ได้แก่ ตา ผิวหนัง และระบบหัวใจและหลอดเลือด 3) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา อัตราการเกิดร่วมกับกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอสได้รับการประเมินใหม่ และปัจจุบันเชื่อว่ามีน้อยกว่า 1% 2)
เกณฑ์การวินิจฉัย PXE ของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ: PXE ได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นโรคหายากที่ได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ในปี 2015
| รายการวินิจฉัย | เนื้อหา |
|---|---|
| ①รอยโรคที่ผิวหนัง | จุดเหลืองบริเวณรอยพับ ผิวหนังหย่อนคล้อย ฯลฯ |
| ②พยาธิสภาพผิวหนัง | การเสื่อมของเส้นใยยืดหยุ่นร่วมกับการมีหินปูนเกาะ |
| ③ลักษณะที่พบในจอตา | การมีรอยเส้นสีคล้ำที่จอตา |
| ④ยีน | การกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 |
รอยเส้นสีของเม็ดสีจอประสาทตามักไม่มีอาการ และมักถูกค้นพบโดยบังเอิญ มักไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้จนกระทั่งเกิด CNV และอาจถูกตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจตา หรือการตรวจผิวหนัง
เมื่อมี CNV ร่วมด้วย จะเกิดอาการดังต่อไปนี้
เมื่อเกิด CNV ขึ้นแล้ว มักจะดื้อต่อการรักษาและกลับมาเป็นซ้ำบ่อยครั้ง
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและตรวจอวัยวะภายในตาจะพบอาการแสดงดังต่อไปนี้
รอยเส้นสี (angioid streaks) เป็นการเปลี่ยนแปลงของเส้นที่ไม่สม่ำเสมอซึ่งแผ่ออกจากหัวประสาทตาเป็นรัศมี (คล้ายดาวทะเล) โดยปกติแล้วเส้นเหล่านี้จะมีสีขาวร่วมกับการสะสมของเม็ดสี รูปร่างอาจเป็นแบบเปลวไฟหรือรูปดาวทะเล มักพบในตาทั้งสองข้าง
จอประสาทตาแบบเปลือกส้ม (peau d’orange fundus) เป็นอาการแสดงที่จำเพาะต่อ PXE โดยพบการสะสมของเม็ดสีแบบเม็ดหยาบและจุดสีเหลืองขาวบริเวณรอบนอกผสมกันในภาพจอประสาทตา ตั้งแต่ขั้วหลังไปจนถึงบริเวณรอบกลาง นอกจากนี้ มักพบการฝ่อของจอประสาทตาและคอรอยด์รอบหัวประสาทตา และดรูเซนของหัวประสาทตาร่วมด้วย
AS เพียงอย่างเดียว
รอยเส้นรอบหัวประสาทตาเป็นรัศมี (peripapillary radial streaks): การเปลี่ยนแปลงเป็นเส้นที่แผ่ออกจากหัวประสาทตาเป็นรัศมี (คล้ายดาวทะเล) มีสีขาวร่วมกับการสะสมของเม็ดสี
จอประสาทตาแบบเปลือกส้ม (peau d’orange fundus): การสะสมของเม็ดสีแบบเม็ดหยาบและจุดสีเหลืองขาว พบได้จำเพาะใน PXE
ฝ่อรอบหัวประสาทตา : เกิดการฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตารอบหัวประสาทตา
อาการ : ปกติไม่มีอาการ การมองเห็นยังคงปกติ
ร่วมกับ CNV
รอยโรคยกนูนสีเทาขาว : เกิดเส้นเลือดใหม่บน RPE (type 2 CNV, Gass type 2) มักเกิดที่จอประสาทตาส่วนกลางและลุกลามไปยังรอยบุ๋มจอตา
เลือดออกใต้จอประสาทตา : เลือดออกที่จอประสาทตาส่วนกลางจากการแตกของ CNV อาจมีจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาและการลอกของ RPE ร่วมด้วย
อาการ : เกิดภาพบิดเบี้ยว จุดบอดกลางภาพ และการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว
การดำเนินโรค : การพยากรณ์โรคตามธรรมชาติแย่มาก ลุกลามไปยังจอประสาทตาส่วนกลางในระยะเวลาสั้น ดื้อต่อการรักษาและกลับเป็นซ้ำบ่อย
ในรายงานผู้ป่วย Mandura และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย PXE หญิงอายุ 27 ปี พบว่าการมองเห็นทั้งสองข้าง 20/20 ความดันลูกตาปกติ ไม่มี CNV และเลือดออกใต้จอประสาทตา ซึ่งแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย PXE อาจมีระยะที่ไม่เกิด CNV ร่วมด้วย 1)
พยาธิสภาพพื้นฐานของรอยเส้น pigment จอประสาทตาคือการกลายเป็นปูนและความเปราะบางของ Bruch membrane โดยโรคที่เกี่ยวข้องมากที่สุดคือ PXE PXE เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 และมีรูปแบบทางพันธุกรรม 3 แบบ การถ่ายทอดแบบ autosomal recessive พบได้บ่อยที่สุด 3)
ลักษณะทางคลินิกของแต่ละรูปแบบทางพันธุกรรมของ PXE แสดงดังนี้
| รูปแบบทางพันธุกรรม | ลักษณะทางคลินิก |
|---|---|
| แบบ AR (autosomal recessive) | รูปแบบทางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุด มีรอยโรคใน 3 อวัยวะ ได้แก่ ตา ผิวหนัง และระบบหัวใจและหลอดเลือด |
| AD type 1 (ถ่ายทอดทาง autosomal dominant) | ผื่นตามข้อพับ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ความดันโลหิตสูง จอประสาทตาอักเสบรุนแรง |
| AD type 2 (ถ่ายทอดทาง autosomal dominant) | ผื่นเป็นปื้น จอประสาทตาเสื่อมเล็กน้อย |
การกลายพันธุ์ p.R1268Q ในยีน ABCC6 มีรายงานว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด angioid streaks ในระยะเริ่มต้น 3)
ABCC6 เข้ารหัสโปรตีน MRP6 (multidrug resistance-associated protein 6) ซึ่งแสดงออกสูงในตับและไต และเกี่ยวข้องกับการปล่อยสารต้านการกลายเป็นหินปูน (เช่น inorganic pyrophosphate และ fetuin A) เข้าสู่กระแสเลือด การกลายพันธุ์ของยีนทำให้ขาดสารต้านการกลายเป็นหินปูน ส่งผลให้แคลเซียมไปจับที่เนื้อเยื่อยืดหยุ่นทั่วร่างกาย 4)
ในโรคพาเก็ท (Paget disease) ซึ่งมีการหมุนเวียนของกระดูกเพิ่มขึ้นทำให้ serum ALP สูง อัตราการเกิด pseudoxanthoma elasticum ร่วมด้วยสูงถึง 8-15% 2) ในโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว เฮโมโกลบิน S ทำให้เม็ดเลือดแดงผิดรูป นำไปสู่การสะสมของธาตุเหล็กที่ Bruch membrane ทำให้เยื่อนี้เปราะบาง 2) นอกจากนี้ การบาดเจ็บแบบทื่อสามารถกระตุ้นให้ Bruch membrane ฉีกขาด และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด choroidal neovascularization 2)
การป้องกันการฉีกขาดของเยื่อบรูคจากบาดแผลเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ควรสวมแว่นตาป้องกันชนิดแข็งระหว่างเล่นกีฬา และหลีกเลี่ยงการกระแทกโดยตรงต่อดวงตา ควรหลีกเลี่ยงการกดลูกตา และแนะนำให้ไปพบจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอเพื่อตรวจหา CNV ตั้งแต่ระยะแรก 2)
การวินิจฉัยส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกโดยการตรวจอวัยวะภายในตา โดยพื้นฐานคือการตรวจหาเส้นลายลักษณะเฉพาะที่แผ่ออกจากหัวประสาทตา
ผลการตรวจหลักจากการตรวจภาพต่างๆ แสดงดังต่อไปนี้
| การตรวจ | ผลการตรวจหลัก |
|---|---|
| FA (การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน) | บริเวณรอยเส้นสี: window defect + การย้อมสีเนื้อเยื่อ → เรืองแสงมากเกินไปชัดเจน บริเวณที่มีเม็ดสีสะสม: เรืองแสงน้อยจากการบดบัง CNV: ลักษณะของ CNV แบบคลาสสิก |
| ICGA (การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน) | บริเวณรอยเส้นสีจะชัดเจนที่สุดในระยะหลังจากการย้อมสีเนื้อเยื่อทำให้เรืองแสงมากเกินไป มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค |
| OCT | ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี CNV แบบแบนแผ่กว้างในแนวราบ ในช่วงที่มีการทำงานสูงจะมีไฟบรินใต้จอตา เลือดออกใต้จอตา และจอตาบวมน้ำ การประเมินชั้นของรอยโรคเส้นสีด้วย en face OCT มีประโยชน์5) |
| FAF (การเรืองแสงอัตโนมัติของจอตา) | ตรวจจับความเสียหายของ RPE ที่กว้างกว่าวิธีสังเกตอื่น มีประโยชน์ในการประเมินขอบเขตของรอยโรค |
หากให้ความสนใจเฉพาะรอยโรคที่จุดรับภาพ อาจวินิจฉัยผิดเป็นจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD) หรือโพลิปอยด์คอรอยด์วาสคูโลพาที (PCV) การสังเกตรอบหัวประสาทตาเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรค
เมื่อสงสัย AS การตรวจดูผิวหนังด้วยสายตาเป็นสิ่งสำคัญ หากสงสัยว่ามี PXE ร่วมด้วย ควรปรึกษาแพทย์ผิวหนังและพิจารณาตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง หากยืนยัน PXE แล้ว การตรวจหาความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดก็เป็นสิ่งจำเป็น
ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ จึงพบโดยบังเอิญจากการตรวจตาเป็นประจำหรือการไปพบแพทย์ผิวหนัง (เมื่อวินิจฉัย PXE) อาจตรวจพบได้จากการตรวจตาคัดกรองในผู้ป่วยโรคพาเก็ทหรือโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว เมื่อมีอาการภาพบิดเบี้ยวหรือสายตาลดลง มักมี CNV ร่วมด้วยแล้ว ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การตรวจตาเป็นประจำแม้ไม่มีอาการจึงมีความสำคัญ
AS เพียงอย่างเดียว (ไม่มี CNV ร่วม) ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ การติดตามผลเป็นระยะเป็นพื้นฐาน ให้คำปรึกษาผู้ป่วยเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บ 2)
เมื่อเกิด CNV ระหว่างจานประสาทตาและจอประสาทตาส่วนกลาง มักจะลุกลามไปยังจอประสาทตาส่วนกลางในระยะเวลาอันสั้น การพยากรณ์โรคตามธรรมชาติแย่มาก จำเป็นต้องเริ่มการรักษาอย่างรวดเร็ว
การรักษาแบบเดิม (ประสิทธิภาพจำกัด) : การผ่าตัดเอาเส้นเลือดใหม่ การจี้ด้วยเลเซอร์ การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) การฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่ เคยถูกนำมาใช้ แต่ประสิทธิภาพการรักษาจำกัดและมักเกิดการกลับเป็นซ้ำ ทำให้การรักษายาก
ทางเลือกแรกในปัจจุบัน: การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา
การพยากรณ์โรคระยะยาวมีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง ผู้ป่วยจำนวนมากต้องฉีดยาต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปี มีรายงานว่าการพยากรณ์การมองเห็นระยะยาวมีข้อจำกัดเนื่องจากการลุกลามของฝ่อจอตา 10)
PDT เคยใช้รักษา CNV นอกโฟเวียก่อนยุค anti-VEGF แต่ปัจจุบันการรักษาหลักคือ anti-VEGF เพียงอย่างเดียว 2)
การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) รายงานว่าสามารถรักษาเสถียรภาพหรือทำให้การมองเห็นดีขึ้นได้ใน 12 เดือน 7), 8), 9) อย่างไรก็ตาม อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง และมักต้องฉีดยาเพิ่มเติมมากกว่าจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ ในระยะยาว จุดภาพชัดอาจฝ่อลงและพยากรณ์โรคการมองเห็นจำกัดในบางราย 10)
เยื่อบรูค (Bruch membrane) เป็นโครงสร้าง 5 ชั้นที่อุดมด้วยอีลาสตินและคอลลาเจน อยู่ระหว่างเส้นเลือดฝอยคอรอยด์และเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (RPE) ทำหน้าที่ขนส่งของเสียและสารอาหาร 2)
ใน PXE การกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 ทำให้ MRP6 ทำงานบกพร่อง ส่งผลให้การหลั่งสารต้านการกลายเป็นหินปูน เช่น ไพโรฟอสเฟตอนินทรีย์และเฟตูอินเอ จากตับลดลง ทำให้แคลเซียมไปจับที่เนื้อเยื่อยืดหยุ่นทั่วร่างกาย รวมถึงเยื่อบรูคที่กลายเป็นหินปูน อ่อนแอ และแตกในที่สุด 4)
เส้นเลือดใหม่ชนิด type 2 CNV เกิดขึ้นผ่านบริเวณที่เยื่อบรูคแตกและ RPE เสียหาย การหนาตัวและการกลายเป็นหินปูนของเยื่อบรูคยังพบได้ในรกของทารกในครรภ์ จึงสงสัยว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิก
พยาธิสภาพของรอยเส้นจอประสาทตาดำเนินไปเป็นระยะ
ระยะเริ่มต้น
เยื่อ Bruch หนาขึ้น: การกลายเป็นปูนเริ่มขึ้นและเยื่อหนาขึ้น
เม็ดสีลดลง: เม็ดสีใน RPE ลดลง
อาการ: ในระยะนี้ไม่มีอาการ
ระยะลุกลาม
การหลุดลอกของเม็ดสี: RPE หลุดลอกบางส่วน
การเกิดรอยด่างสี: ปรากฏเป็นเส้นรัศมีรอบหัวประสาทตาในจอตา
อาการ: โดยทั่วไปไม่มีอาการหากมีเพียงเส้น
ระยะสุดท้าย
ความสัมพันธ์กับโรคทางระบบ: PXE เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 ทำให้เกิดความเสียหายแบบก้าวหน้าต่อเส้นใยยืดหยุ่นทั่วร่างกาย เช่น ผิวหนัง ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบทางเดินอาหาร และรก อาจมีโรคร่วมทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (โรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย เลือดออกในทางเดินอาหาร) ควรพิจารณาตรวจเพิ่มเติมโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจร่วมกับแพทย์ผิวหนัง 2)
ทางพยาธิวิทยา พบการกลายเป็นปูนและหนาตัวของเยื่อบรูชอย่างกว้างขวาง บริเวณรอยฉีกขาด RPE จะบางลง และมีเนื้อเยื่อเส้นใยหลอดเลือดแทรกเข้าไป ทำให้เกิดเลือดออกใต้จอตา CNV และแผลเป็นรูปจาน 2)
AS-CNV มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงกว่า AMD-CNV จึงมีการถกเถียงถึงความจำเป็นของสูตรการให้ยาที่เข้มข้นมากขึ้น ผลลัพธ์ระยะยาว (เกิน 5 ปี) พบว่าผู้ป่วยจำนวนมากมีพยากรณ์โรคทางสายตาที่จำกัดเนื่องจากการลุกลามของจอประสาทตาเสื่อม การพัฒนาวิธีการรักษาที่ยับยั้งการลุกลามของจอประสาทตาเสื่อมจึงเป็นความท้าทายในอนาคต 10)
ความก้าวหน้าของ OCTA ทำให้สามารถประเมินโครงสร้างจุลภาคของ CNV ได้ ซึ่งคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการประเมินผลการรักษาและการตรวจพบการกลับเป็นซ้ำ 6) นอกจากนี้ยังมีรายงานการใช้ en face OCT ในการประเมินชั้นของรอยโรคเส้นใยสี 5)
สำหรับ PXE ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 มีรายงานการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาด้วยการต้านการกลายเป็นหินปูน เช่น การเสริมไพโรฟอสเฟตอนินทรีย์และเอทิโดรเนต
Kranenburg และคณะ (2018) ได้ทำการทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของ etidronate (bisphosphonate) ในการยับยั้งการดำเนินของภาวะหินปูนเกาะผิดที่ในผู้ป่วย PXE 11) พบว่าสามารถยับยั้งการดำเนินของหินปูนในบางส่วนได้ แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพ
การวิเคราะห์พยาธิสภาพของ PXE โดยใช้แบบจำลองหนู (Abcc6-/-) กำลังดำเนินการอยู่ และการวิจัยพื้นฐานเกี่ยวกับการบำบัดด้วยยีนและการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมายระดับโมเลกุลก็กำลังพัฒนาเช่นกัน 4)
