Les stries angioïdes rétiniennes (Angioid Streaks ; AS) sont une maladie caractérisée par une dégénérescence des fibres élastiques dans tout l’organisme due à une prédisposition congénitale. La dégénérescence des fibres élastiques de la membrane de Bruch entraîne des ruptures, se manifestant par des stries blanches radiaires autour de la papille optique avec des dépôts pigmentaires.
Il s’agit d’une maladie du tissu conjonctif due à une dégénérescence des fibres élastiques systémiques, entraînant une fragilisation et des ruptures de la membrane de Bruch, visibles sous forme de stries angioïdes. Doyne l’a décrite pour la première fois en 1889, et Knapp l’a nommée « angioid streaks » en 1892.
Sur le plan épidémiologique, la prévalence de la PXE est estimée entre 1:25 000 et 1:100 000, et 85 à 100 % des patients atteints de PXE présentent des AS. 2) Les AS sont bilatérales et plus fréquentes chez les hommes.
Un moyen mnémotechnique pour les maladies systémiques associées est PEPSI.
Le PXE est la maladie associée la plus fréquente ; l’association du PXE avec des stries angioïdes rétiniennes est appelée syndrome de Grönblad-Strandberg. Le PXE est dû à des mutations du gène ABCC6 et est une maladie systémique touchant trois organes : les yeux, la peau et le système cardiovasculaire.3) Récemment, le taux d’association avec le syndrome d’Ehlers-Danlos a été réévalué et est considéré comme inférieur à 1 % en réalité.2)
Critères diagnostiques du PXE du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales : Le PXE est devenu une maladie rare désignée bénéficiant d’une aide financière médicale en 2015.
| Critères diagnostiques | Contenu |
|---|---|
| ①Lésions cutanées | Taches jaunes aux plis de flexion, relâchement cutané, etc. |
| ②Histologie cutanée | Dégénérescence des fibres élastiques avec calcification |
| ③Examen du fond d’œil | Présence de stries angioïdes rétiniennes |
| ④Gène | Mutation du gène ABCC6 |
Le PXE (pseudoxanthome élastique) est le plus fréquent, suivi de la maladie de Paget, de la drépanocytose et des formes idiopathiques. Un moyen mnémotechnique est « PEPSI » (PXE, Ehlers-Danlos, Paget, Sickle cell, Idiopathic). Chez les patients atteints de PXE, des stries angioïdes rétiniennes sont observées dans 85 à 100 % des cas. 2)
Les stries angioïdes rétiniennes sont généralement asymptomatiques et souvent découvertes fortuitement. Elles sont souvent asymptomatiques jusqu’à l’apparition d’une néovascularisation choroïdienne (NVC), et peuvent être identifiées lors d’un examen ophtalmologique ou dermatologique de routine.
Lorsqu’une NVC se développe, les symptômes suivants apparaissent :
Une fois la CNV apparue, elle est souvent résistante au traitement et récidive fréquemment.
L’examen à la lampe à fente et le fond d’œil révèlent les signes suivants.
Les stries angioïdes sont des modifications linéaires irrégulières s’étendant radialement (en forme d’étoile de mer) autour de la papille optique. Elles sont généralement de couleur blanche avec une pigmentation. Leur morphologie peut être en flammèche ou en étoile de mer. Elles sont habituellement bilatérales.
Le fond d’œil peau d’orange est un signe caractéristique de la PXE, se présentant sous la forme d’un fond d’œil avec un mélange de granulations pigmentaires rugueuses au pôle postérieur et dans la région périphérique moyenne, et de taches blanc-jaunâtre en périphérie. De plus, une atrophie choroïdienne périnerveuse et des drusens de la papille optique sont fréquemment associés.
AS isolé
Stries radiaires péripapillaires : modifications linéaires s’étendant radialement (en forme d’étoile de mer) à partir de la papille optique. Blanches avec pigmentation.
Fond d’œil peau d’orange : granulations pigmentaires et taches blanc-jaunâtre. Caractéristique de la PXE.
Atrophie péripapillaire : une atrophie choroïdienne et rétinienne se forme autour de la papille optique.
Symptômes : généralement asymptomatique. L’acuité visuelle reste normale.
Complication par NVC
Lésion surélevée blanc-grisâtre : formation de néovaisseaux sur l’EPR (NVC de type 2, Gass type 2). Survient fréquemment dans la région maculaire et s’étend vers la fovéa.
Hémorragie sous-rétinienne : hémorragie maculaire due à la rupture de la NVC. Peut s’accompagner d’un décollement séreux de la rétine ou de l’EPR.
Symptômes : apparition de métamorphopsies, de scotome central et d’une baisse rapide de l’acuité visuelle.
Évolution : le pronostic naturel est très défavorable. Extension à la macula en peu de temps. Résistant au traitement et récidivant.
Dans un rapport de cas, Mandura et al. (2021) ont décrit une patiente de 27 ans atteinte de PXE présentant une acuité visuelle de 20/20 aux deux yeux, une pression intraoculaire normale, et l’absence de NVC et d’hémorragie sous-rétinienne, ce qui montre qu’une évolution sans NVC est possible chez les patients atteints de PXE. 1)
Les stries angioïdes de la rétine seules n’entraînent généralement pas de baisse de l’acuité visuelle. Les lésions éloignées de la fovéa permettent de maintenir une vision normale. 1) Les troubles visuels surviennent principalement en cas de complication par une néovascularisation choroïdienne (NVC). Il est important de consulter régulièrement un ophtalmologiste pour évaluer la présence ou non d’une NVC.
La pathologie sous-jacente des stries angioïdes de la rétine est la calcification et la fragilisation de la membrane de Bruch, et la maladie la plus fréquemment associée est le pseudoxanthome élastique (PXE). Le PXE est dû à des mutations du gène ABCC6 et trois formes génétiques sont connues. La transmission autosomique récessive est la plus courante. 3)
Les caractéristiques cliniques de chaque forme génétique de PXE sont présentées ci-dessous.
| Forme génétique | Caractéristiques cliniques |
|---|---|
| Forme autosomique récessive (AR) | Forme génétique la plus courante. Atteinte des trois organes : yeux, peau et système cardiovasculaire. |
| AD type 1 (autosomique dominant) | Éruption cutanée des plis, angine de poitrine, hypertension, choriorétinite sévère |
| AD type 2 (autosomique dominant) | Éruption maculaire, dégénérescence rétinienne légère |
La mutation p.R1268Q du gène ABCC6 est associée à l’apparition précoce de stries angioïdes de la rétine. 3)
ABCC6 code pour MRP6 (protéine 6 associée à la multirésistance aux médicaments), fortement exprimé dans le foie et les reins, et participe à la libération dans le sang de facteurs anti-calcification (pyrophosphate inorganique, fétuine A, etc.). Les mutations génétiques entraînent une carence en facteurs anti-calcification, provoquant des dépôts de calcium dans les tissus élastiques de tout le corps. 4)
Dans la maladie de Paget (augmentation du renouvellement osseux → élévation de la phosphatase alcaline sérique), le taux de comorbidité avec la pseudoxanthome élastique atteint 8 à 15 %. 2) Dans la drépanocytose, l’hémoglobine S entraîne une déformation des globules rouges, un dépôt de fer dans la membrane de Bruch et un affaiblissement de celle-ci. 2) De plus, un traumatisme contondant peut favoriser la rupture de la membrane de Bruch et augmenter le risque de développer une néovascularisation choroïdienne. 2)
La prévention des ruptures de la membrane de Bruch dues à un traumatisme est primordiale. Lors d’activités sportives, portez des protecteurs oculaires rigides et évitez tout impact direct sur l’œil. Il est recommandé d’éviter la compression sclérale et de consulter régulièrement un ophtalmologiste pour une détection précoce de la CNV. 2)
Le diagnostic repose principalement sur l’examen clinique du fond d’œil, avec la mise en évidence de stries caractéristiques rayonnant à partir de la papille optique.
Les principaux résultats des différents examens d’imagerie sont présentés ci-dessous.
| Examen | Principaux résultats |
|---|---|
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Stries angioïdes : defect window + coloration tissulaire → hyperfluorescence nette. Zones de pigmentation : hypofluorescence par blocage. NVC : aspect de NVC classique |
| Angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) | Les stries angioïdes sont les plus nettes en phase tardive avec hyperfluorescence due à la coloration tissulaire. Rôle important dans le diagnostic différentiel |
| OCT | De nombreux cas présentent une NVC plate s’étendant latéralement. En phase active : fibrine sous-rétinienne, hémorragie sous-rétinienne, œdème rétinien. L’évaluation en coupe des lésions striées par en face OCT est utile5) |
| FAF (autofluorescence du fond d’œil) | Détecte des lésions RPE plus étendues que les autres méthodes d’observation. Utile pour évaluer l’étendue des lésions. |
Si l’on ne prête attention qu’aux lésions maculaires, on peut facilement les confondre avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou la vascularisation choroïdienne polypoïdale (PCV). L’observation de la région péripapillaire est la clé du diagnostic différentiel.
En cas de suspicion d’AS, un examen cutané est important ; si une association avec PXE est suspectée, une consultation dermatologique et une biopsie cutanée doivent être envisagées. Si le PXE est confirmé, un bilan des anomalies cardiovasculaires est indispensable.
Souvent asymptomatiques, elles sont découvertes fortuitement lors d’examens ophtalmologiques de routine ou de consultations dermatologiques (lors du diagnostic de PXE). Elles peuvent également être détectées lors d’examens ophtalmologiques de dépistage chez les patients atteints de maladie de Paget ou de drépanocytose. En cas de métamorphopsie ou de baisse de l’acuité visuelle, une néovascularisation choroïdienne (CNV) est souvent déjà présente, d’où l’importance d’un suivi régulier même en l’absence de symptômes chez les patients à haut risque.
L’AS isolé (sans CNV) ne nécessite pas de traitement spécifique ; un suivi régulier est essentiel. Un conseil d’évitement des traumatismes doit être donné au patient. 2)
Lorsqu’une CNV se forme entre la papille et la macula, elle a tendance à progresser rapidement vers la macula en peu de temps. Le pronostic spontané est très mauvais, nécessitant un traitement rapide.
Traitements anciens (efficacité limitée) : L’ablation des néovaisseaux, la photocoagulation au laser, la thérapie photodynamique (PDT) et l’administration locale de stéroïdes ont été utilisés, mais avec une efficacité limitée et des récidives fréquentes, rendant la prise en charge difficile.
Traitement de première intention actuel : injection intravitréenne d’anti-VEGF
Le pronostic à long terme montre un taux de récidive élevé, nécessitant des injections continues sur plusieurs années dans de nombreux cas. Des rapports indiquent que le pronostic visuel à long terme est limité en raison de la progression de l’atrophie maculaire. 10)
La PDT était pratiquée pour les CNV extrafovéolaires avant l’ère anti-VEGF, mais actuellement l’anti-VEGF seul est le traitement principal. 2)
Les injections intravitréennes d’anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) permettent une stabilisation ou une amélioration de l’acuité visuelle à 12 mois. 7), 8), 9) Cependant, le taux de récidive est élevé et des injections supplémentaires plus fréquentes que dans la DMLA sont souvent nécessaires. À long terme, l’atrophie maculaire progresse et le pronostic visuel reste limité chez certains patients. 10)
La membrane de Bruch est une structure à 5 couches riche en élastine et collagène, située entre les choriocapillaires et l’EPR, assurant le transport des métabolites et des nutriments. 2)
Dans le PXE, les mutations du gène ABCC6 entraînent un déficit fonctionnel de MRP6, réduisant la sécrétion hépatique de pyrophosphate inorganique et de fétuine A, des facteurs anti-calcification. Il en résulte des dépôts calciques dans les tissus élastiques de tout l’organisme, et la membrane de Bruch se calcifie, se fragilise et se rompt. 4)
À travers les ruptures de la membrane de Bruch et les lésions de l’EPR, une CNV de type 2 se développe. L’épaississement et la calcification de la membrane de Bruch sont également observés dans le placenta fœtal, suggérant une origine métabolique.
La pathologie des stries angioïdes rétiniennes progresse par étapes.
Stade précoce
Épaississement de la membrane de Bruch : la calcification commence et la membrane s’épaissit.
Diminution des granules pigmentaires : les granules pigmentaires de l’EPR diminuent.
Symptômes : à ce stade, il n’y a aucun symptôme.
Stade avancé
Décollement pigmentaire : l’EPR se décolle partiellement.
Formation de stries pigmentées : elles apparaissent au fond de l’œil sous forme de stries radiales autour de la papille.
Symptômes : les stries seules sont généralement asymptomatiques.
Stade terminal
Développement de la CNV : une CNV de type 2 pénètre par la brèche (au-dessus de l’EPR). Elle survient fréquemment dans la région maculaire et progresse vers la fovéa.
Hémorragie sous-rétinienne : la rupture de la CNV provoque une hémorragie.
Cicatrice disciforme : finalement, une cicatrice se forme dans la région maculaire, entraînant une baisse significative de l’acuité visuelle.
Relation avec les maladies systémiques : la PXE est causée par une mutation du gène ABCC6, entraînant des lésions progressives des fibres élastiques dans tout le corps, notamment la peau, le système cardiovasculaire, le tube digestif et le placenta. Elle peut également être associée à des maladies cardiovasculaires (angine de poitrine, hypertension, artériopathie périphérique, hémorragie digestive). Un examen en cardiologie est également envisagé en plus de la dermatologie. 2)
Sur le plan pathologique, on observe une calcification et un épaississement étendus de la membrane de Bruch. Au niveau de la brèche, l’EPR s’amincit, et un tissu fibrovasculaire envahit, formant une hémorragie sous-rétinienne, une CNV et une cicatrice disciforme. 2)
L’AS-CNV présente un taux de récidive plus élevé que l’AMD-CNV, ce qui suscite des discussions sur la nécessité d’un schéma posologique plus agressif. À long terme (plus de 5 ans), de nombreux cas présentent un pronostic visuel limité en raison de la progression de l’atrophie maculaire, et le développement de traitements inhibant cette progression constitue un défi futur. 10)
Les progrès de l’OCTA permettent d’évaluer la microstructure des CNV, ce qui devrait améliorer la précision de l’évaluation de l’efficacité thérapeutique et de la détection des récidives. 6) L’évaluation stratifiée des lésions de stries pigmentées à l’aide de l’OCTA en face a également été rapportée. 5)
Des essais cliniques de traitements anti-calcification (supplémentation en pyrophosphate inorganique, étidronate, etc.) ont été rapportés pour la PXE due à une mutation du gène ABCC6.
Kranenburg et al. (2018) ont évalué dans un essai randomisé contrôlé (RCT) l’effet de l’étidronate (bisphosphonate) sur la progression de la calcification ectopique chez les patients atteints de PXE. 11) Une inhibition de la progression a été observée dans certaines calcifications, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour établir l’efficacité.
L’analyse de la pathogénie de la PXE à l’aide de modèles murins (Abcc6-/-) progresse, et des recherches fondamentales sur la thérapie génique et la thérapie moléculaire ciblée sont également en cours. 4)
