血管样条纹症（Angioid Streaks）

本病要点

• 视网膜色素条纹（AS）是一种因先天性因素导致全身弹性纤维变性，引起Bruch膜断裂的疾病。其特征性眼底表现为从视盘放射状延伸的伴有色素沉着的线状改变。
• 弹性纤维性假黄瘤（PXE）是最常见的相关全身性疾病，85-100%的PXE患者出现血管样条纹（AS）。²⁾
• 通常无症状，但合并脉络膜新生血管（CNV）时会出现视物变形、中心暗点和急剧视力下降。
• CNV的自然预后非常差，短期内会进展至黄斑部。常对治疗产生抵抗并反复复发。
• 合并CNV时的一线治疗是抗VEGF玻璃体内注射，已有报告显示可稳定或改善视力。^{7), 8), 9)}
• ABCC6基因突变是病因，常染色体隐性遗传最常见。PXE于2015年被指定为疑难病。³⁾
• 钝性外伤会促进Bruch膜破裂，因此运动时眼部保护很重要。

1. 什么是血管样条纹症

血管样条纹症（Angioid Streaks; AS）是一种因先天性因素导致全身弹性纤维变性的疾病。Bruch膜的弹性纤维也发生变性并断裂，导致眼底出现以视盘为中心放射状分布的伴有色素沉着的白色线状改变。

这是一种由全身弹性纤维变性引起的结缔组织疾病，Bruch膜脆弱化导致断裂，出现血管样条纹。1889年由Doyne首次报告，1892年Knapp将其命名为“angioid streaks”。

流行病学上，PXE的患病率报告为1:25,000至1:100,000，PXE患者中85–100%出现AS。²⁾ AS为双眼性，男性多见。

相关全身疾病的记忆法为PEPSI。

• P：弹性纤维性假黄瘤（Pseudoxanthoma elasticum; PXE）
• E：埃勒斯-丹洛斯综合征（Ehlers-Danlos syndrome）
• P：佩吉特病（骨佩吉特病，AS合并率8~15%²⁾）
• S：镰状细胞病（Sickle cell disease）
• I：特发性（Idiopathic）

PXE是最常见的相关疾病，PXE合并视网膜色素条纹的病变称为Grönblad-Strandberg综合征。PXE由ABCC6基因突变引起，是一种累及眼、皮肤和心血管系统三个器官的全身性疾病。³⁾ 近年来，与埃勒斯-丹洛斯综合征的合并率已被重新评估，实际上认为低于1%。²⁾

厚生劳动省PXE诊断标准：PXE于2015年被指定为疑难病，成为医疗费用补助对象。

诊断项目	内容
①皮肤病变	屈曲部位的黄斑、皮肤松弛等
②皮肤病理	弹性纤维伴有钙化的变性
③眼底所见	存在视网膜色素条纹
④基因	ABCC6基因突变

• 确诊：（①或②）且③
• 疑诊：（①或②）仅，或③仅
• 疑似病例中，若能证实基因突变，则可确诊。

Q 视网膜色素条纹与哪些全身性疾病相关？

A

PXE（弹性纤维性假黄瘤）最常见，其次是佩吉特病、镰状细胞病和特发性。记忆方法为“PEPSI”（PXE、埃勒斯-丹洛斯综合征、佩吉特病、镰状细胞病、特发性）。PXE患者中85-100%可见视网膜色素条纹。²⁾

2. 主要症状和临床所见

视网膜色素条纹的眼底照片

Penas SC, et al. Central serous chorioretinopathy and angioid streaks: coincidental?. BMC Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9442979. License: CC BY.

右眼彩色眼底照片蒙太奇。可见从视乳头放射出的多条褐色视网膜色素条纹，中心黄斑区有小范围浆液性脱离，颞侧中周边部可见橘皮样改变。对应本文“2. 主要症状和临床所见”中讨论的视网膜色素条纹。

自觉症状

视网膜色素条纹通常无症状，常偶然发现。在发生CNV之前，通常没有自觉症状，有时在偶然的眼科或皮肤科就诊中被发现。

合并CNV时会出现以下症状：

• 视物变形（看东西扭曲）：在CNV形成早期出现。
• 中心暗点：中心视野出现暗区。
• 急剧视力下降：当CNV累及黄斑时迅速进展。

一旦发生CNV，往往对治疗产生抵抗，且容易反复复发。

临床所见

裂隙灯显微镜和眼底检查可见以下所见。

血管样条纹是从视乳头周围呈放射状（海星状）延伸的不规则线状变化。通常条纹呈伴有色素沉着的白色。形态可呈火焰状或海星型。通常为双眼性。

橘皮样眼底是PXE的特征性所见，表现为从后极部到中间周边部粗糙的颗粒状色素沉着与周边部黄白色斑点混杂的眼底像。此外，常合并视乳头周围脉络膜视网膜萎缩和视乳头玻璃膜疣。

AS单独

视乳头周围放射状条纹：从视乳头呈放射状（海星状）延伸的线状变化。伴有色素沉着的白色。

橘皮样眼底：颗粒状色素沉着和黄白色斑点。PXE的特征性表现。

视乳头周围萎缩：脉络膜视网膜萎缩形成于视乳头周围。

症状：通常无症状。视力保持正常。

CNV合并

灰白色隆起病变：RPE上形成新生血管（2型CNV，Gass 2型）。好发于黄斑部，向中心窝进展。

视网膜下出血：CNV破裂导致黄斑部出血。可能伴有浆液性视网膜脱离或RPE脱离。

症状：出现视物变形、中心暗点和急剧视力下降。

病程：自然预后非常差。短期内进展至黄斑。对治疗有抵抗性，反复复发。

作为病例报告，Mandura等人（2021）报告了一名27岁女性PXE患者，双眼视力20/20、眼压正常、无CNV和视网膜下出血，表明PXE患者也可能存在不伴CNV的病程。¹⁾

Q 仅视网膜色素条纹会导致视力下降吗？

A

单纯的视网膜色素条纹通常不会导致视力下降。远离中心凹的病变可保持正常视力。¹⁾ 视力障碍主要发生在合并CNV时。定期眼科检查评估是否合并CNV非常重要。

3. 病因与风险因素

血管样条纹的基础病理是Bruch膜的钙化和脆弱化，最相关的疾病是PXE。PXE由ABCC6基因突变引起，已知有三种遗传类型。常染色体隐性遗传最为常见。³⁾

以下列出PXE各遗传类型的临床表现。

遗传类型	临床表现
AR型（常染色体隐性）	最常见的遗传类型。眼、皮肤、心血管三个器官系统受累。
AD 1型（常染色体显性）	屈曲部皮疹、心绞痛、高血压、严重脉络膜视网膜炎
AD 2型（常染色体显性）	斑状皮疹、轻度视网膜变性

据报道，ABCC6基因的p.R1268Q突变与血管样条纹症的早期发病相关。³⁾

ABCC6编码在肝脏和肾脏中高表达的MRP6（多药耐药相关蛋白6），参与抗钙化因子（如无机焦磷酸盐和胎球蛋白A）释放到血液中。基因突变导致抗钙化因子缺乏，引起全身弹性组织钙沉积。⁴⁾

在佩吉特病（骨转换增加→血清ALP升高）中，AS合并率可达8–15%。²⁾ 镰状细胞病中，机制涉及血红蛋白S→红细胞变形→Bruch膜铁沉积→脆弱化。²⁾ 钝性外伤也会促进Bruch膜破裂，增加CNV发病风险。²⁾

避免外伤与日常护理

• 在运动或娱乐活动中，请佩戴硬质护目镜。
• 谨慎进行接触性运动或球类等可能冲击眼部的活动。
• 告知主治医生避免进行压迫巩膜的检查或操作。
• 如果确诊为PXE，请定期进行眼科检查。

Q PXE患者如何保护眼睛？

A

预防外伤导致的Bruch膜破裂最为重要。运动时佩戴硬质护目镜，避免眼部直接冲击。避免巩膜压迫，建议定期眼科检查以早期发现CNV。²⁾

4. 诊断与检查方法

诊断主要基于眼底检查的临床诊断，确认从视盘周围放射状延伸的特征性条纹是基础。

各种影像检查的主要发现如下所示。

检查	主要发现
FA（荧光眼底造影）	色素条纹处：窗样缺损 + 组织染色 → 明显强荧光。色素沉着处：遮挡所致弱荧光。CNV：典型CNV表现
ICGA（吲哚青绿血管造影）	色素条纹在晚期因组织染色呈强荧光而最清晰。在鉴别诊断中起重要作用
OCT	多为扁平CNV横向扩展。活动期可见视网膜下纤维蛋白、视网膜下出血、视网膜水肿。en face OCT有助于条纹病变的分层评估5)
FAF（眼底自发荧光）	比其他观察方法能检测到更广泛的RPE损伤。有助于评估病变范围。

• OCTA：可无创显示CNV的微血管结构。辅助用于监测CNV活动性和评估治疗效果。⁶⁾

鉴别诊断

如果只关注黄斑病变，容易误诊为年龄相关性黄斑变性（AMD）或息肉状脉络膜血管病变（PCV）。观察视乳头周围区域是鉴别的关键。

• AMD/PCV：注意在老年或单眼病例中误诊。AS-CNV发病年龄比AMD年轻，且多为双眼性，这是鉴别的关键。
• 漆器裂纹：高度近视相关的Bruch膜裂纹。通过眼轴长度、屈光值和皮肤活检鉴别。
• 脉络膜破裂：眼外伤后发生。通过外伤史鉴别。

全身检查

怀疑AS时，皮肤视诊很重要。若怀疑合并PXE，应咨询皮肤科并考虑皮肤活检。确认PXE后，还需检查心血管系统异常。

• 皮肤活检：诊断PXE的金标准。确认弹性纤维钙化。
• ALP、Ca/P：Paget病的筛查。²⁾
• 血红蛋白电泳：确认镰状细胞病。²⁾

Q 如何发现视网膜色素条纹？

A

由于多数无症状，常在定期眼科检查或皮肤科就诊（诊断PXE时）偶然发现。也可能在佩吉特病、镰状细胞病患者的眼科筛查中发现。当出现视物变形或视力下降时，往往已伴有CNV，因此高危患者即使无症状也应定期就诊。

5. 标准治疗方法

对于单纯性AS（未合并CNV），无需特定治疗，定期随访是基本原则。对患者进行避免外伤的咨询指导。²⁾

合并CNV时的治疗

当CNV形成于视乳头黄斑之间时，往往在较短时间内向黄斑部进展。自然病程预后极差，需要尽快开始治疗。

既往治疗（效果有限）：曾采用新生血管切除术、激光光凝术、光动力疗法（PDT）、局部类固醇给药，但治疗效果有限，复发率高，常难以处理。

目前一线治疗：抗VEGF药物玻璃体内注射

• 雷珠单抗 0.5mg/0.05mL：前瞻性研究（12个月）显示平均视力稳定或改善。平均注射次数为每年3～5次。⁷⁾
• 贝伐珠单抗 1.25mg/0.05mL（超说明书使用）：6～12个月时报告了中心凹厚度减少和视力稳定。⁸⁾
• 阿柏西普 2mg/0.05mL：12个月时视力维持或改善，中心凹厚度显著减少。⁹⁾
• 导入期：每月1次，共3次，之后采用PRN方案较为常见。^{7), 8)}

长期预后复发率高，许多病例需要持续注射数年。有报告称，由于黄斑萎缩的进展，长期视力预后有限。¹⁰⁾

在抗VEGF时代之前，PDT用于中心凹外CNV，但目前抗VEGF单药治疗是主流。²⁾

治疗注意事项

• 目前尚无针对血管样条纹的根本性治疗方法。
• 合并CNV时需立即开始治疗。由于自然预后极差，出现症状后应尽快就诊眼科。
• 涉及巩膜压迫的操作可能促进Bruch膜破裂，因此应避免。
• 通过定期随访早期发现CNV对改善视力预后很重要。

Q 发生脉络膜新生血管时治疗效果如何？

A

玻璃体内注射抗VEGF药物（雷珠单抗、贝伐珠单抗、阿柏西普）在12个月时报告可稳定或改善视力。^{7), 8), 9)} 但复发率高，且通常需要比年龄相关性黄斑变性更多的追加剂量。长期来看，黄斑萎缩可能进展，导致部分病例视力预后有限。¹⁰⁾

6. 病理生理学与详细发病机制

Bruch膜是富含弹性蛋白和胶原蛋白的五层结构，位于脉络膜毛细血管和RPE之间，负责代谢产物和营养物质的运输。²⁾

在PXE中，ABCC6基因突变导致MRP6功能缺失，肝脏分泌的无机焦磷酸盐和胎球蛋白A等抗钙化因子减少。结果，全身弹性组织发生钙沉积，Bruch膜也钙化、脆弱化，最终断裂。⁴⁾

通过Bruch膜断裂处和RPE损伤处产生2型CNV。Bruch膜的增厚和钙化也见于胎儿胎盘，提示代谢性变化。

视网膜色素条纹的病理呈阶段性进展。

早期

Bruch膜增厚：钙化开始，膜变厚。

色素颗粒减少：RPE的色素颗粒减少。

症状：此阶段无症状。

进展期

色素上皮脱离：RPE部分脱离。

色素斑形成：在眼底表现为视乳头周围的放射状条纹。

症状：仅有条纹时通常无症状。

末期

CNV发生：2型CNV从破裂处侵入（RPE上方）。好发于黄斑部，并向中心窝进展。

视网膜下出血：CNV破裂导致出血。

盘状瘢痕：最终在黄斑部形成瘢痕，导致视力显著下降。

与全身疾病的关系：PXE由ABCC6基因突变引起，导致皮肤、心血管系统、胃肠道、胎盘等全身弹性纤维进行性损伤。可能合并心血管疾病（心绞痛、高血压、外周动脉疾病、消化道出血），除皮肤科外，还应考虑心内科检查。²⁾

病理学上，可见Bruch膜广泛钙化和增厚。破裂处RPE变薄，纤维血管组织侵入，形成视网膜下出血、CNV和盘状瘢痕。²⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

患者须知：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

抗VEGF治疗的长期结果与挑战

与AMD-CNV相比，AS-CNV复发率更高，因此需要更积极的给药方案。在长期（超过5年）结果中，许多病例因黄斑萎缩进展而导致视力预后有限，开发抑制萎缩进展的治疗方法是未来的挑战。¹⁰⁾

利用OCTA评估CNV活动性

OCTA的进步使得CNV的微细结构评估成为可能，有望提高治疗效果判断和复发检测的准确性。⁶⁾也有报道使用en face OCT对血管样条纹病变进行分层评估。⁵⁾

抗钙化治疗（分子靶向方法）

针对ABCC6基因突变引起的PXE，已有关于无机焦磷酸盐补充和依替膦酸盐等抗钙化治疗的临床试验报道。

Kranenburg等人（2018）通过随机对照试验验证了依替膦酸盐（双膦酸盐）对抑制PXE患者异位钙化进展的效果。¹¹⁾ 部分钙化灶的进展得到抑制，但疗效的确立仍需进一步研究。

使用小鼠模型（Abcc6-/-）进行的PXE病理分析正在推进，基因治疗和分子靶向治疗的基础研究也在开展中。⁴⁾

8. 参考文献

1. Mandura RA, Radi RE. Angioid streaks in pseudoxanthoma elasticum. Cureus. 2021;13(6):e15720.
2. Georgalas I, Papaconstantinou D, Koutsandrea C, et al. Angioid streaks, clinical course, complications, and current therapeutic management. Ther Clin Risk Manag. 2009;5(1):81-89.
3. Chassaing N, Martin L, Calvas P, et al. Pseudoxanthoma elasticum: a clinical, pathophysiological and genetic update including 11 novel ABCC6 mutations. J Med Genet. 2005;42(12):881-892.
4. Li Q, Jiang Q, Pfendner E, et al. Pseudoxanthoma elasticum: clinical phenotypes, molecular genetics and putative pathomechanisms. Exp Dermatol. 2009;18(1):1-11.
5. Takeuchi T, Hirai H, Ogata N, et al. En-face optical coherence tomography is useful for assessing striated lesions in angioid streaks: a case report. Cureus. 2023;15(9):e45983.
6. Corbelli E, Carnevali A, Marchese A, et al. Optical coherence tomography angiography features of angioid streaks. Retina. 2018;38(11):2128-2136.
7. Ladas ID, Kotsolis AI, Ladas DS, et al. Intravitreal ranibizumab treatment of macular choroidal neovascularization secondary to angioid streaks: one-year results of a prospective study. Retina. 2010;30(8):1227-1233.
8. Tilanus MA, Cuypers MH, Bemelmans NA, et al. Intravitreal bevacizumab in the treatment of choroidal neovascularization associated with angioid streaks. Acta Ophthalmol. 2007;85(8):918-920.
9. Esen E, Sizmaz S, Demircan N. Intravitreal aflibercept for management of subfoveal choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Indian J Ophthalmol. 2015;63(7):616-618.
10. Gliem M, Finger RP, Fimmers R, et al. Treatment of choroidal neovascularization due to angioid streaks: a comprehensive review. Retina. 2013;33(7):1300-1314.
11. Kranenburg G, de Jong PA, Bartstra JW, et al. Etidronate for prevention of ectopic mineralization in patients with pseudoxanthoma elasticum. J Am Coll Cardiol. 2018;71(10):1117-1126.