巩膜暴露
脉络膜视网膜枪击伤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是脉络膜视网膜枪击伤？
Section titled “1. 什么是脉络膜视网膜枪击伤？”脉络膜视网膜枪击伤（chorioretinitis sclopetaria）是高速移动物体经过眼球附近时产生的冲击力导致的闭合性眼外伤。其特征为脉络膜、Bruch膜和视网膜全层破裂，暴露巩膜（bare sclera）。
该疾病于1872年由Herman Cohn首次描述。“Sclopetaria”源自拉丁语“sclopetum”（手枪）。1901年，Goldzieher将其描述为“chorioretinitis plastica sclopetaria”。
损伤发生在冲击部位，为直接冲击伤（coup injury）。这与通常的脉络膜破裂（对冲伤，contrecoup injury）不同，后者是冲击波损伤对侧。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”
Andrew N Siedlecki; Edmund Tsui; Jie Deng; Donald M Miller. Long-Term Retention of an Intraorbital Metallic Foreign Body Adjacent to the Optic Nerve. Case Rep Ophthalmol Med. 2016 Oct 12; 2016:3918592 Figure 2. PMCID: PMC5080503. License: CC BY.
患者左眼的彩色眼底照片显示彗星状颞侧脉络膜视网膜瘢痕，符合巩膜破裂伤。
受伤后出现以下症状。
急性期和慢性期的表现有所不同。
出血表现
玻璃体出血：急性期常见。可能妨碍眼底观察。
视网膜下出血和视网膜内出血：在破裂部位周围广泛发生。
其他急性期表现
慢性期表现
纤维胶质瘢痕：伤后数周形成。
钩状边界（claw-like）：具有不规则边界的瘢痕是其特征。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”当冲击波高速通过眼球周围时，其压缩力会破坏脉络膜和视网膜。年轻男性是最常见的患者群体。
主要致病物体如下所示。
| 分类 | 具体例子 |
|---|---|
| 弹射物 | 气枪弹、霰弹、子弹 |
| 运动器材 | 彩弹 |
| 其他 | 软木塞、树枝、金属碎片 |
Q
防护眼镜能预防吗？
A
防护眼镜是降低高速飞溅物所致眼外伤风险的有效手段。但即使佩戴，也难以完全避免所有损伤，如直接冲击。在风险作业或运动中，选择符合标准的防护眼镜至关重要。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”根据外伤史和眼底所见进行诊断。急性期可能因玻璃体出血而限制眼底观察。
主要检查方法如下所示。
| 检查方法 | 主要确认所见 |
|---|---|
| 散瞳下眼底检查 | 巩膜暴露、出血 |
| OCT | 脉络膜和视网膜色素上皮破裂 |
| CT | 眶内异物 |
各项检查的作用如下。
- 散瞳下眼底检查：确认巩膜暴露、出血和破裂部位。Optos超广角成像有助于全面了解病变。
- OCT（光学相干断层扫描）：评估脉络膜和视网膜色素上皮破裂的范围和深度。
- CT：确认眼眶内异物的存在和位置。也有助于与眼球破裂鉴别。
- B超：当玻璃体出血导致眼底不可见时，评估眼球壁的完整性。
- FA（荧光素眼底血管造影）：确认破裂部位的弱荧光。也用于检测脉络膜新生血管。
需要与以下疾病进行鉴别。
- 脉络膜破裂：对冲型。仅脉络膜破裂，非全层破裂。
- 外伤性黄斑裂孔：黄斑部全层缺损。
- 视网膜震荡（commotio retinae）：白色水肿性改变，不伴破裂。
- 视网膜动脉阻塞：外伤后血管痉挛或阻塞导致的白色改变。
- 外伤性视网膜脱离：破裂部位引起的继发性脱离。
- 眼球破裂：全层伤口，伴眼压降低和眼球变形。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”许多病例以观察为基本方针。广泛的纤维胶质细胞增生常导致视网膜裂孔自然瘢痕化和闭合。
出现以下并发症时需要手术：
主要术式如下。
脉络膜新生血管（CNV）的处理
Section titled “脉络膜新生血管（CNV）的处理”伤后瘢痕部位可能发生脉络膜新生血管。此时需进行激光光凝或抗VEGF药物玻璃体内注射。
视力预后总体有限。报告显示达到20/20视力的比例为16.4%。累及黄斑或视神经的破裂预后尤其不良。
Q
是否一定需要手术？
Q
视力能恢复到什么程度？
A
达到20/20视力的比例仅为16.4%。当黄斑部或视神经包含在破裂部位，或合并眼眶骨折、视神经病变时，预后尤其不良。仅凭受伤初期的视力难以预测最终结局。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”当高速物体经过眼球附近时，产生的冲击波使眼球壁变形，导致脉络膜和神经感觉视网膜从巩膜剥离和破裂。
各组织层的弹性特性差异决定了破裂模式。
Bruch膜
非弹性：对压缩力脆弱，即使能量较低也可能破裂。
破裂起点：Bruch膜破裂导致脉络膜毛细血管层的急性视网膜下出血。
视网膜色素上皮
无弹性：与Bruch膜一样，弹性差，容易破裂。
增生：慢性期出现视网膜色素上皮增生，参与瘢痕形成。
视网膜与巩膜
有弹性：弹性相对较高，仅在高能量冲击下受损。
巩膜保留：巩膜弹性最高，通常得以保留（bare sclera）。
受伤后的病理进展如下。
- 急性期：Bruch膜/脉络膜破裂→脉络膜毛细血管层引起的视网膜下出血。
- 亚急性期：成纤维细胞和胶质细胞被激活，开始向破裂部位迁移。
- 慢性期：受伤数周后形成纤维组织，形成爪状瘢痕。
1974年Duboby的组织病理学研究证实了Bruch膜和脉络膜缺损、光感受器丧失以及视网膜色素上皮增生。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”纤维化与视网膜脱离的关系
Section titled “纤维化与视网膜脱离的关系”传统上，纤维胶质细胞增殖被认为可以封闭破裂部位并预防视网膜脱离。然而，Papakostas（2014）报告了一例伴有眼窝损伤的巩膜穿通伤病例中实际发生了视网膜脱离，对“纤维化预防脱离”的传统概念提出了质疑。
能量剂量与视力预后
Section titled “能量剂量与视力预后”Ludwig等人的研究表明，由气枪等相对低能量物体造成的损伤往往预后更差。即使冲击能量较小，颞侧或黄斑部的破裂也会导致视力不良，最终视力达到20/20的比例仅为16.4%。
高能量物体（如子弹）导致的损伤通常早期即被诊断和治疗为眼球破裂，而低能量物体造成的损伤则可能在保留眼球结构的同时损伤黄斑部，这被认为是预后不良的原因之一。
- Ludwig CA, Shields RA, Do DV, Moshfeghi DM, Mahajan VB. Traumatic chorioretinitis sclopetaria: Risk factors, management, and prognosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019;14:39-46. PMID: 30834355.
- Dubovy SR, Guyton DL, Green WR. Clinicopathologic correlation of chorioretinitis sclopetaria. Retina. 1997;17(6):510-520. PMID: 9428014.
- Martin DF, Awh CC, McCuen BW 2nd, Jaffe GJ, Slott JH, Machemer R. Treatment and pathogenesis of traumatic chorioretinal rupture (sclopetaria). Am J Ophthalmol. 1994;117(2):190-200. PMID: 8116747.
- Papakostas TD, Yonekawa Y, Wu D, Miller JB, Veldman PB, Chee YE, Husain D, Eliott D. Retinal detachment associated with traumatic chorioretinal rupture. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(5):451-455. PMID: 25153657.
- Rayess N, Rahimy E, Ho AC. Spectral-domain optical coherence tomography features of bilateral chorioretinitis sclopetaria. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(2):253-255. PMID: 25707053.