La chorioretinite sclopétaire (chorioretinitis sclopetaria) est un traumatisme oculaire fermé causé par l’impact d’un objet se déplaçant à grande vitesse à proximité du globe oculaire. Elle se caractérise par une rupture de toutes les couches de la choroïde, de la membrane de Bruch et de la rétine, exposant la sclère (bare sclera).
Cette maladie a été décrite pour la première fois en 1872 par Herman Cohn. « Sclopetaria » vient du latin « sclopetum » (pistolet). En 1901, Goldzieher l’a appelée « chorioretinitis plastica sclopetaria ».
La lésion se produit sous forme de lésion directe (coup injury) correspondant au site d’impact. Ce mécanisme diffère de la rupture choroïdienne habituelle (contrecoup injury) où l’onde de choc endommage le côté opposé.
Une rupture choroïdienne typique se produit du côté opposé à l’impact (contrecoup) et n’affecte que la choroïde. En revanche, la sclopétarie choroïdorétinienne se produit au site de l’impact (coup) et se caractérise par une rupture de toutes les couches : choroïde, membrane de Bruch et rétine.
Après la blessure, les symptômes suivants apparaissent.
Les signes changent entre la phase aiguë et la phase chronique.
Exposition de la sclère
bare sclera : visible comme une zone blanche. C’est le signe le plus caractéristique de cette maladie.
Rupture choroïdienne : accompagnée d’une perte de pleine épaisseur de la choroïde, de la membrane de Bruch et de la rétine.
Signes hémorragiques
Hémorragie du vitré : fréquente en phase aiguë. Peut gêner l’observation du fond d’œil.
Hémorragie sous-rétinienne et hémorragie rétinienne : surviennent de manière étendue autour de la zone de rupture.
Autres signes en phase aiguë
Œdème maculaire et œdème papillaire : apparaissent en réaction à l’inflammation.
RAPD et paralysie des muscles extra-oculaires : signes suggérant une lésion du nerf optique ou des muscles extra-oculaires.
Augmentation de la pression intraoculaire : peut survenir comme glaucome secondaire lié au traumatisme.
Signes de la phase chronique
Cicatrice fibrogliale : se forme quelques semaines après la blessure.
Bordure en crochet (claw-like) : cicatrice aux contours irréguliers caractéristique.
Lorsque l’onde de choc traverse rapidement la région oculaire, sa force de compression détruit la choroïde et la rétine. Les jeunes hommes constituent la population la plus touchée.
Les principaux objets responsables sont listés ci-dessous.
| Classification | Exemples |
|---|---|
| Projectiles d’armes à feu | Plombs de carabine à air, chevrotines, balles |
| Articles de sport | Peinture de paintball |
| Autres | Liège, branches d’arbres, éclats de métal |
Les lunettes de protection sont un moyen efficace de réduire le risque de traumatisme oculaire dû aux projectiles à grande vitesse. Cependant, il est difficile de prévenir complètement toutes les blessures, par exemple en cas d’impact direct. Il est important de choisir des lunettes de protection conformes aux normes appropriées pour les activités ou sports à risque.
Le diagnostic repose sur les antécédents de traumatisme et les résultats du fond d’œil. En phase aiguë, l’observation du fond d’œil peut être limitée par une hémorragie du vitré.
Les principales méthodes d’examen sont les suivantes :
| Méthode d’examen | Principaux signes observés |
|---|---|
| Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire | Exposition de la sclère, hémorragie |
| OCT | Rupture choroïdienne et de l’épithélium pigmentaire rétinien |
| CT | Corps étranger intraorbitaire |
Le rôle de chaque examen est le suivant.
Un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire.
Dans de nombreux cas, la surveillance est la stratégie de base. En raison de la prolifération fibrogliale étendue, les déchirures rétiniennes ont tendance à cicatriser et à se fermer spontanément.
Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas de complications suivantes :
Les principales techniques chirurgicales sont les suivantes :
Une néovascularisation choroïdienne peut se développer à partir de la cicatrice post-traumatique. Dans ce cas, on réalise une photocoagulation au laser ou une injection intravitréenne d’anti-VEGF.
Le pronostic visuel est généralement limité. Le taux d’atteinte de l’acuité visuelle 20/20 est rapporté à 16,4 %. Le pronostic est particulièrement mauvais en cas de rupture impliquant la macula ou le nerf optique.
Dans de nombreux cas, une guérison spontanée par prolifération fibrogliale est attendue, donc la surveillance est la stratégie de base. Cependant, une chirurgie est nécessaire en cas de décollement de rétine, de rupture du globe ou de corps étranger intraoculaire. Une évaluation régulière du fond d’œil, comme décrit dans Diagnostic et méthodes d’examen, est importante pour la détection précoce des complications.
Le taux d’atteinte d’une acuité visuelle de 20/20 n’est que de 16,4 %. Le pronostic est particulièrement mauvais lorsque la macula ou le nerf optique est inclus dans le site de rupture, ou en cas de fracture orbitaire ou de neuropathie optique associée. Il est difficile de prédire le résultat final uniquement sur la base de l’acuité visuelle immédiatement après la blessure.
L’onde de choc générée lorsqu’un objet à grande vitesse passe près du globe oculaire déforme la paroi oculaire, détachant et rompant la choroïde et la rétine neurosensorielle de la sclère.
Les différences de propriétés élastiques entre les couches tissulaires déterminent le schéma de rupture.
Membrane de Bruch
Non-élasticité : fragile face aux forces de compression, se rompt même avec une énergie relativement faible.
Point de départ de la rupture : La rupture de la membrane de Bruch provoque une hémorragie sous-rétinienne aiguë provenant de la choriocapillaire.
Épithélium pigmentaire rétinien
Non-élasticité : Comme la membrane de Bruch, elle manque d’élasticité et se rompt facilement.
Hyperplasie : En phase chronique, une hyperplasie de l’épithélium pigmentaire rétinien se produit, contribuant à la formation de cicatrices.
Rétine et sclère
Élasticité : Relativement élastique, il n’est endommagé que par des chocs à haute énergie.
Préservation de la sclère : La sclère est la plus élastique et est généralement préservée (bare sclera).
La progression pathologique après la blessure est la suivante.
L’examen histopathologique de Duboby en 1974 a confirmé des défauts de la membrane de Bruch et de la choroïde, une disparition des photorécepteurs et une hyperplasie de l’épithélium pigmentaire rétinien.
Traditionnellement, on pensait que la prolifération des cellules gliales fibreuses scellait le site de rupture et prévenait le décollement de la rétine. Cependant, Papakostas (2014) a rapporté un cas de scléropétale avec lésion orbitaire où un décollement de la rétine a été effectivement confirmé, remettant en question le concept traditionnel selon lequel la fibrose prévient le décollement.
Dans l’étude de Ludwig et al., les blessures causées par des objets à relativement faible énergie, comme les pistolets à air comprimé, ont montré une tendance à un pronostic plus défavorable. Même avec une faible énergie d’impact, les ruptures temporales ou maculaires entraînent une mauvaise acuité visuelle, et le taux d’obtention d’une acuité visuelle finale de 20/20 n’était que de 16,4 % dans l’ensemble.
On pense que les objets à haute énergie (comme les balles) sont diagnostiqués et traités précocement comme des ruptures oculaires, tandis que les blessures par objets à faible énergie endommagent la macula tout en préservant la structure oculaire, ce qui contribue au mauvais pronostic.
