الخطوط الشبكية الصبغية (Angioid Streaks; AS) هي مرض يحدث فيه تنكس الألياف المرنة في جميع أنحاء الجسم بسبب استعداد خلقي. نتيجة لتنكس وتمزق الألياف المرنة في غشاء بروخ، تظهر صورة قاع العين بخطوط بيضاء مع تصبغ شعاعي من القرص البصري.
إنه مرض النسيج الضام الناتج عن تنكس الألياف المرنة في جميع أنحاء الجسم، ويحدث تمزق بسبب ضعف غشاء بروخ مما يؤدي إلى ظهور خطوط صبغية. تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Doyne في عام 1889، وأطلق عليه Knapp اسم “angioid streaks” في عام 1892.
وبائيًا، يُبلغ عن انتشار PXE بنسبة 1:25,000 إلى 1:100,000، ويظهر AS في 85-100% من مرضى PXE. 2) يظهر AS في كلتا العينين ويكون أكثر شيوعًا عند الذكور.
من طرق تذكر الأمراض الجهازية المرتبطة هي PEPSI.
PXE هو أكثر الأمراض المرتبطة شيوعًا، وتسمى الحالة التي يترافق فيها PXE مع خطوط وعائية شبكية بمتلازمة غرونبلاد-ستراندبرغ. يحدث PXE بسبب طفرات في جين ABCC6، وهو مرض جهازي يصيب ثلاثة أعضاء: العين والجلد والجهاز القلبي الوعائي.3) في السنوات الأخيرة، تم إعادة تقييم معدل الترافق مع متلازمة إهلرز-دانلوس، ويُعتقد أنه في الواقع أقل من 1%.2)
معايير تشخيص PXE لوزارة الصحة والعمل والرفاه: أصبح PXE مؤهلاً للحصول على إعانات التكاليف الطبية كمرض نادر محدد في عام 2015.
| عناصر التشخيص | المحتوى |
|---|---|
| ① الآفات الجلدية | بقع صفراء في مناطق الانثناء، ترهل الجلد، إلخ |
| ② علم الأمراض الجلدي | تنكس الألياف المرنة مع التكلس |
| ③ نتائج قاع العين | وجود خطوط صباغية في الشبكية |
| ④الجين | طفرة جين ABCC6 |
عادةً ما تكون خطوط الشبكية الصباغية بدون أعراض، وغالبًا ما تُكتشف بالصدفة. غالبًا لا تترافق مع أعراض ذاتية حتى حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، وقد تُكتشف أثناء فحص العيون العرضي أو زيارة طبيب الجلدية.
عند حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، تظهر الأعراض التالية:
بمجرد حدوث الغشاء الوعائي الجديد تحت الشبكية (CNV)، فإنه غالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج ويتكرر بشكل متكرر.
يكشف فحص المصباح الشقي وفحص قاع العين عن العلامات التالية:
الخطوط المصطبغة هي تغييرات خطية غير منتظمة تمتد بشكل شعاعي (على شكل نجم البحر) من حول القرص البصري. عادةً ما تكون الخطوط بيضاء مع تصبغ. قد تأخذ شكلًا يشبه اللهب أو نجم البحر. عادةً ما تكون ثنائية الجانب.
قاع العين بقشر البرتقال (peau d’orange fundus) هو علامة مميزة لـ PXE، حيث يظهر قاع العين بمزيج من التصبغ الحبيبي الخشن في القطب الخلفي والمنطقة المتوسطة المحيطة وبقع صفراء-بيضاء في المحيط. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون هناك ضمور مشيمي شبكي حول القرص البصري ودرنات القرص البصري.
AS منفرد
الخطوط الشعاعية حول القرص البصري: تغييرات خطية تمتد بشكل شعاعي (على شكل نجم البحر) من القرص البصري. بيضاء مع تصبغ.
قاع العين بقشر البرتقال: تصبغ حبيبي وبقع صفراء-بيضاء. مميز لـ PXE.
ضمور حول الحليمة: يتشكل ضمور المشيمية والشبكية حول الحليمة.
الأعراض: عادةً بدون أعراض. تبقى حدة البصر طبيعية.
مصحوب بـ CNV
آفة بارزة رمادية بيضاء: تتكون أوعية دموية جديدة فوق ظهارة الشبكية الصبغية (type 2 CNV, Gass type 2). تحدث غالبًا في البقعة وتتقدم نحو النقرة.
نزيف تحت الشبكية: نزيف في البقعة نتيجة تمزق CNV. قد يصاحبه انفصال شبكي مصلي أو انفصال ظهارة الشبكية الصبغية.
الأعراض: تظهر تشوه الرؤية، عتمة مركزية، وانخفاض حاد في حدة البصر.
المسار: التشخيص الطبيعي سيئ جدًا. يتقدم إلى البقعة في فترة قصيرة. مقاوم للعلاج ويتكرر.
كتقرير حالة، أفاد Mandura وآخرون (2021) عن مريضة PXE تبلغ من العمر 27 عامًا، حيث تم تأكيد وجود حدة بصر 20/20 في كلتا العينين، وضغط عين طبيعي، وعدم وجود CNV أو نزيف تحت الشبكية، مما يشير إلى وجود مسار بدون CNV لدى مرضى PXE. 1)
لا يحدث عادةً انخفاض في حدة البصر بسبب خطوط الشبكية الصبغية وحدها. تظل حدة البصر طبيعية في الآفات البعيدة عن النقرة. 1) يحدث ضعف البصر بشكل رئيسي عند حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة. من المهم إجراء تقييم دوري لدى طبيب العيون للكشف عن وجود الأوعية الدموية المشيمية الجديدة.
الحالة المرضية الأساسية لخطوط الشبكية الصبغية هي تكلس وضعف غشاء بروخ، وأكثر الأمراض المرتبطة بها هو المرونة الجلدية الصبغية الكاذبة. يحدث المرونة الجلدية الصبغية الكاذبة بسبب طفرات في جين ABCC6، وهناك ثلاثة أنماط وراثية معروفة. الوراثة الجسدية المتنحية هي الأكثر شيوعًا. 3)
فيما يلي الصورة السريرية لكل نمط وراثي من المرونة الجلدية الصبغية الكاذبة.
| النمط الوراثي | الصورة السريرية |
|---|---|
| النمط الجسدي المتنحي | النمط الوراثي الأكثر شيوعًا. إصابة في ثلاثة أعضاء: العين والجلد والجهاز القلبي الوعائي. |
| AD type 1 (جسمي سائد) | طفح جلدي في الثنيات، ذبحة صدرية، ارتفاع ضغط الدم، التهاب المشيمية والشبكية الحاد |
| AD type 2 (جسمي سائد) | طفح جلدي بقعي، تنكس شبكي خفيف |
تم الإبلاغ عن ارتباط طفرة p.R1268Q في جين ABCC6 مع الظهور المبكر للخطوط الزرقاء في الشبكية. 3)
يشفر جين ABCC6 بروتين MRP6 (البروتين المرتبط بمقاومة الأدوية المتعددة 6) الذي يُعبر عنه بشكل كبير في الكبد والكلى، ويشارك في إطلاق عوامل مضادة للتكلس (مثل البيروفوسفات غير العضوي والفيتوين A) إلى الدم. تؤدي الطفرات الجينية إلى نقص هذه العوامل المضادة للتكلس، مما يسبب ترسب الكالسيوم في الأنسجة المرنة في جميع أنحاء الجسم. 4)
في مرض باجيت (زيادة دوران العظم → ارتفاع الفوسفاتاز القلوية في المصل)، يصل معدل الإصابة بالتصلب الشرياني إلى 8-15%. 2) في مرض فقر الدم المنجلي، يشارك آلية الهيموغلوبين S → تشوه كريات الدم الحمراء → ترسب الحديد في غشاء بروك → ضعفه. 2) كما أن الصدمات الحادة تعزز تمزق غشاء بروك وتزيد من خطر الإصابة بالأوعية الدموية الجديدة المشيمية. 2)
الوقاية من تمزق غشاء بروك الناتج عن الصدمة هي الأهم. يُنصح بارتداء واقيات العين الصلبة أثناء الرياضة وتجنب الصدمات المباشرة للعين. يُوصى بتجنب الضغط على الصلبة، والحرص على إجراء فحوصات العين الدورية للكشف المبكر عن الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية. 2)
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على الفحص السريري لقاع العين، حيث يتم التأكد من وجود الخطوط المميزة التي تمتد شعاعيًا من حول القرص البصري.
فيما يلي النتائج الرئيسية لفحوصات التصوير المختلفة.
| الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | منطقة الخطوط الصبغية: عيب نافذ + تلطيخ نسيجي → فرط تألق واضح. منطقة التصبغ: نقص تألق بسبب الحجب. الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV): علامات CNV التقليدية |
| تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني (ICGA) | منطقة الخطوط الصبغية تكون أكثر وضوحًا في المرحلة المتأخرة بسبب فرط التألق الناتج عن تلطيخ النسيج. دور مهم في التشخيص التفريقي |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | معظم الحالات تظهر CNV مسطح منتشر أفقيًا. في مرحلة النشاط العالي: فيبرين تحت الشبكية، نزف تحت الشبكية، وذمة شبكية. تقييم طبقات آفة الخطوط باستخدام OCT الوجهي (en face) مفيد 5) |
| FAF (التألق الذاتي لقاع العين) | يكشف عن اضطراب أوسع في RPE مقارنة بطرق المراقبة الأخرى. مفيد لتقييم مدى الآفة |
إذا تم التركيز فقط على آفات البقعة، فمن السهل تشخيصها خطأً على أنها الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) أو اعتلال المشيمية السليلي (PCV). مراقبة المنطقة المحيطة بالحليمة هي مفتاح التشخيص التفريقي.
عند الاشتباه في التصلب الشوكي (AS)، من المهم إجراء فحص بصري للجلد، وإذا كان هناك اشتباه في وجود متلازمة المرونة الجلدية الزائفة (PXE)، فيجب استشارة طبيب الأمراض الجلدية والنظر في خزعة الجلد. إذا تم تأكيد PXE، فلا بد من إجراء فحص دقيق للاضطرابات القلبية الوعائية.
غالبًا ما تكون بدون أعراض، لذلك يتم اكتشافها بالصدفة أثناء فحص العيون الدوري أو زيارة طبيب الأمراض الجلدية (عند تشخيص PXE). قد يتم اكتشافها أيضًا أثناء فحص العيون لمرضى باجيت أو فقر الدم المنجلي. عند ظهور تشوه الرؤية أو انخفاض حدة البصر، غالبًا ما يكون قد حدث بالفعل تكون أوعية دموية جديدة تحت الشبكية (CNV)، لذلك من المهم إجراء فحوصات دورية للمرضى ذوي الخطورة العالية حتى بدون أعراض.
لا حاجة لعلاج محدد لـ AS المنفرد (غير المصاحب بـ CNV)، والمتابعة الدورية هي الأساس. تقديم إرشادات للمريض حول تجنب الصدمات. 2)
عند تشكل CNV بين الحليمة والبقعية، يميل إلى التقدم نحو البقعة في فترة قصيرة نسبيًا. يكون التشخيص في المسار الطبيعي سيئًا جدًا، مما يستلزم بدء العلاج فورًا.
العلاج التقليدي (تأثير محدود): تم استخدام استئصال الأوعية الجديدة، التخثير الضوئي بالليزر، العلاج الضوئي الديناميكي (PDT)، والإعطاء الموضعي للستيرويدات، لكن تأثير العلاج كان محدودًا مع تكرار الانتكاسات، مما جعل الحالة صعبة في كثير من الأحيان.
الخيار الأول حاليًا: الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF
التشخيص طويل الأمد: معدل الانتكاس مرتفع، وتحتاج العديد من الحالات إلى حقن مستمرة لعدة سنوات. تشير التقارير إلى أن تقدم ضمور البقعة يحد من توقعات الرؤية على المدى الطويل. 10)
كان العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) يُستخدم للأوعية المشيمية الجديدة خارج النقرة قبل عصر مضادات VEGF، لكن الآن أصبح العلاج الأحادي بمضادات VEGF هو السائد. 2)
تم الإبلاغ عن استقرار أو تحسن الرؤية بعد 12 شهرًا باستخدام الحقن داخل الزجاجي لمضاد VEGF (رانيبيزوماب، بيفاسيزوماب، أفليبرسيبت). 7), 8), 9) ومع ذلك، فإن معدل الانتكاس مرتفع، وغالبًا ما تكون هناك حاجة إلى جرعات إضافية أكثر من الضمور البقعي المرتبط بالعمر. على المدى الطويل، يتطور ضمور البقعة وتكون النتائج البصرية محدودة في بعض الحالات. 10)
غشاء بروك هو هيكل مكون من 5 طبقات غني بالإيلاستين والكولاجين، ويقع بين الشعيرات الدموية المشيمية والظهارة الصباغية للشبكية، وهو مسؤول عن نقل المستقلبات والمواد المغذية. 2)
في مرض PXE، يؤدي طفرة جين ABCC6 إلى فقدان وظيفة MRP6، مما يقلل من إفراز عوامل مضادة للتكلس مثل البيروفوسفات غير العضوي والفيتوين A من الكبد. ونتيجة لذلك، يترسب الكالسيوم في الأنسجة المرنة في جميع أنحاء الجسم، ويصبح غشاء بروك متكلسًا وهشًا، مما يؤدي إلى تمزقه. 4)
يحدث النوع 2 من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من خلال تمزقات غشاء بروك ومناطق تلف الظهارة الصباغية للشبكية. يُشتبه في وجود تغيرات أيضية لأن سماكة وتكلس غشاء بروك يُلاحظ أيضًا في المشيمة الجنينية.
يتطور مرض الشريط الوعائي الشبكي بشكل تدريجي.
المرحلة المبكرة
سماكة غشاء بروخ: يبدأ التكلس ويصبح الغشاء أكثر سمكًا.
انخفاض الحبيبات الصبغية: تقل الحبيبات الصبغية في الظهارة الصبغية للشبكية.
الأعراض: لا توجد أعراض في هذه المرحلة.
المرحلة المتقدمة
انفصال الصبغة: انفصال جزئي للظهارة الصبغية للشبكية.
تشكل البقع الصبغية: تظهر في قاع العين كخطوط شعاعية حول القرص البصري.
الأعراض: عادة لا توجد أعراض مع الخطوط فقط.
المرحلة النهائية
الارتباط بالأمراض الجهازية: يسبب PXE طفرة جين ABCC6 ضررًا تدريجيًا للألياف المرنة في جميع أنحاء الجسم بما في ذلك الجلد والجهاز القلبي الوعائي والجهاز الهضمي والمشيمة. قد يترافق مع أمراض القلب والأوعية الدموية (الذبحة الصدرية، ارتفاع ضغط الدم، أمراض الشرايين الطرفية، نزيف الجهاز الهضمي)، وينبغي النظر في الفحص من قبل طبيب القلب بالإضافة إلى طبيب الجلد. 2)
من الناحية المرضية، يُلاحظ تكلس واسع النطاق وسماكة في غشاء بروخ. في منطقة التمزق، يصبح RPE رقيقًا، وتغزو الأنسجة الليفية الوعائية لتشكل نزيفًا تحت الشبكية وCNV وندبة قرصية. 2)
تكون معدلات الانتكاس في AS-CNV أعلى مقارنة بـ AMD-CNV، وتناقش الحاجة إلى نظام جرعات أكثر عدوانية. في النتائج طويلة المدى (أكثر من 5 سنوات)، يعاني العديد من الحالات من تقدم الضمور البقعي مما يحد من تشخيص الرؤية، ويعد تطوير علاجات تمنع تقدم الضمور تحديًا مستقبليًا. 10)
بفضل التقدم في تقنية OCTA، أصبح من الممكن تقييم البنية الدقيقة للأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV)، مما يُتوقع أن يحسن دقة تقييم فعالية العلاج واكتشاف الانتكاس. 6) كما تم الإبلاغ عن تقييم طبقات آفات الشريط الصباغي باستخدام تقنية en face OCT. 5)
بالنسبة لـ PXE الناتج عن طفرة جين ABCC6، تم الإبلاغ عن تجارب سريرية للعلاج المضاد للتكلس مثل مكملات البيروفوسفات غير العضوية والإتيدرونات.
اختبرت دراسة Kranenburg وآخرون (2018) تأثير الإيتيدرونات (bisphosphonate) في تثبيط تقدم التكلس غير الطبيعي لدى مرضى PXE باستخدام تجربة عشوائية محكومة.11) لوحظ تثبيط التقدم في بعض مناطق التكلس، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد الفعالية.
يتم إجراء تحليل إمراضية PXE باستخدام نموذج الفأر (Abcc6-/-)، كما يتم تطوير أبحاث أساسية حول العلاج الجيني والعلاج الموجه جزيئيًا. 4)
