Vệt sắc tố võng mạc (Angioid Streaks; AS) là bệnh thoái hóa sợi đàn hồi toàn thân do yếu tố bẩm sinh. Các sợi đàn hồi của màng Bruch cũng thoái hóa và đứt gãy, dẫn đến hình ảnh đáy mắt đặc trưng với các vệt trắng có sắc tố tỏa ra từ gai thị.
Đây là bệnh mô liên kết do thoái hóa sợi đàn hồi toàn thân, màng Bruch yếu dẫn đến đứt gãy và xuất hiện vệt sắc tố. Doyne báo cáo lần đầu năm 1889, Knapp đặt tên “angioid streaks” năm 1892.
Về dịch tễ, tỷ lệ mắc PXE được báo cáo từ 1:25.000 đến 1:100.000, và 85-100% bệnh nhân PXE có AS. 2) AS xuất hiện hai mắt và gặp nhiều ở nam giới.
Một cách ghi nhớ các bệnh toàn thân liên quan là PEPSI.
PXE là bệnh liên quan thường gặp nhất, và tình trạng kết hợp giữa PXE với vân mống mắt được gọi là hội chứng Grönblad-Strandberg. PXE do đột biến gen ABCC6 gây ra, là bệnh toàn thân ảnh hưởng đến ba cơ quan: mắt, da và hệ tim mạch. 3) Gần đây, tỷ lệ kết hợp với hội chứng Ehlers-Danlos đã được đánh giá lại và thực tế được cho là dưới 1%. 2)
Tiêu chuẩn chẩn đoán PXE của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản: PXE được chỉ định là bệnh hiếm gặp và được hỗ trợ chi phí y tế từ năm 2015.
| Mục chẩn đoán | Nội dung |
|---|---|
| ①Tổn thương da | Đốm vàng ở vùng gấp, da chùng, v.v. |
| ②Giải phẫu bệnh da | Thoái hóa sợi đàn hồi kèm vôi hóa |
| ③Hình ảnh đáy mắt | Sự hiện diện của vân sắc tố võng mạc |
| ④Di truyền | Đột biến gen ABCC6 |
Các vệt sắc tố võng mạc thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ. Thường không có triệu chứng chủ quan cho đến khi xuất hiện CNV, và có thể được phát hiện khi khám mắt hoặc khám da tình cờ.
Khi có biến chứng CNV, các triệu chứng sau đây xuất hiện:
Một khi CNV hình thành, nó thường kháng trị và tái phát nhiều lần.
Khám bằng đèn khe và soi đáy mắt có thể thấy các dấu hiệu sau:
Vân sắc tố là những đường bất thường tỏa ra từ gai thị (hình sao biển). Thông thường, vân có màu trắng kèm lắng đọng sắc tố. Hình thái có thể giống ngọn lửa hoặc hình sao biển. Thường gặp ở cả hai mắt.
Đáy mắt vỏ cam (peau d’orange fundus) là dấu hiệu đặc trưng của PXE, biểu hiện bằng hình ảnh đáy mắt hỗn hợp giữa lắng đọng sắc tố dạng hạt thô ở cực sau và vùng trung gian, cùng các đốm trắng vàng ở ngoại vi. Ngoài ra, thường kèm teo hắc võng mạc quanh gai thị và drusen gai thị.
AS đơn độc
Vân tỏa quanh gai thị: Các đường bất thường tỏa ra từ gai thị (hình sao biển). Màu trắng kèm lắng đọng sắc tố.
Đáy mắt vỏ cam: Lắng đọng sắc tố dạng hạt và các đốm trắng vàng. Đặc trưng của PXE.
Teo teo quanh gai thị: Teo hắc võng mạc hình thành quanh gai thị.
Triệu chứng: Thường không có triệu chứng. Thị lực được duy trì bình thường.
Kèm CNV
Tổn thương lồi màu xám trắng: Mạch máu tân tạo hình thành trên RPE (type 2 CNV, Gass type 2). Thường xuất hiện ở hoàng điểm và lan rộng về phía trung tâm hoàng điểm.
Xuất huyết dưới võng mạc: Chảy máu ở hoàng điểm do vỡ CNV. Có thể kèm theo bong võng mạc thanh dịch hoặc bong biểu mô sắc tố.
Triệu chứng: Xuất hiện dị cảm thị giác, ám điểm trung tâm, giảm thị lực đột ngột.
Diễn tiến: Tiên lượng tự nhiên rất xấu. Tiến triển đến hoàng điểm trong thời gian ngắn. Kháng trị và tái phát nhiều lần.
Trong một báo cáo ca bệnh, Mandura và cộng sự (2021) đã báo cáo một bệnh nhân PXE nữ 27 tuổi với thị lực hai mắt 20/20, nhãn áp bình thường, không có CNV và xuất huyết dưới võng mạc, cho thấy ở bệnh nhân PXE cũng có thể có diễn tiến không kèm CNV. 1)
Bệnh lý nền của vệt sắc tố võng mạc là sự vôi hóa và suy yếu của màng Bruch, và bệnh liên quan nhiều nhất là PXE. PXE do đột biến gen ABCC6 gây ra, với ba thể di truyền đã biết. Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường là phổ biến nhất. 3)
Hình ảnh lâm sàng của từng thể di truyền PXE được trình bày dưới đây.
| Thể di truyền | Hình ảnh lâm sàng |
|---|---|
| Thể AR (lặn trên nhiễm sắc thể thường) | Thể di truyền phổ biến nhất. Tổn thương ở ba cơ quan: mắt, da và hệ tim mạch. |
| AD type 1 (trội nhiễm sắc thể thường) | Phát ban ở nếp gấp, đau thắt ngực, tăng huyết áp, viêm hắc võng mạc nặng |
| AD type 2 (trội nhiễm sắc thể thường) | Phát ban dạng mảng, thoái hóa võng mạc nhẹ |
Đột biến p.R1268Q của gen ABCC6 được báo cáo có liên quan đến khởi phát sớm vệt mảng võng mạc. 3)
ABCC6 mã hóa MRP6 (protein liên quan đến đa kháng thuốc 6) biểu hiện cao ở gan và thận, tham gia giải phóng các yếu tố chống vôi hóa (pyrophosphat vô cơ, fetuin A, v.v.) vào máu. Đột biến gen dẫn đến thiếu hụt các yếu tố chống vôi hóa, gây lắng đọng canxi trong các mô đàn hồi trên toàn cơ thể. 4)
Trong bệnh Paget (tăng chuyển hóa xương → tăng ALP huyết thanh), tỷ lệ mắc AS lên tới 8–15%. 2) Trong bệnh hồng cầu hình liềm, cơ chế liên quan đến hemoglobin S → biến dạng hồng cầu → lắng đọng sắt vào màng Bruch → suy yếu. 2) Ngoài ra, chấn thương cùn thúc đẩy rách màng Bruch và làm tăng nguy cơ phát triển CNV. 2)
Phòng ngừa vỡ màng Bruch do chấn thương là quan trọng nhất. Khi chơi thể thao, hãy đeo kính bảo vệ mắt cứng và tránh va chạm trực tiếp vào mắt. Tránh gây áp lực lên củng mạc và khám mắt định kỳ để phát hiện sớm CNV được khuyến nghị. 2)
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng qua khám đáy mắt, với việc xác định các vân đặc trưng tỏa ra từ quanh gai thị.
Các phát hiện chính của các xét nghiệm hình ảnh khác nhau được trình bày dưới đây.
| Xét nghiệm | Phát hiện chính |
|---|---|
| FA (Chụp mạch huỳnh quang) | Vùng vân sắc tố: khuyết cửa sổ + nhuộm mô → tăng huỳnh quang rõ. Vùng lắng đọng sắc tố: giảm huỳnh quang do chặn. CNV: dấu hiệu CNV cổ điển |
| ICGA (Chụp mạch xanh indocyanine) | Vùng vân sắc tố hiện rõ nhất ở thì muộn do tăng huỳnh quang từ nhuộm mô. Vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt |
| OCT | Nhiều trường hợp CNV phẳng lan rộng ngang. Giai đoạn hoạt động cao: fibrin dưới võng mạc, xuất huyết dưới võng mạc, phù võng mạc. Đánh giá phân lớp tổn thương vân bằng en face OCT hữu ích5) |
| FAF (huỳnh quang tự phát đáy mắt) | Phát hiện tổn thương RPE rộng hơn các phương pháp quan sát khác. Hữu ích trong đánh giá phạm vi tổn thương |
Nếu chỉ chú ý đến tổn thương vùng hoàng điểm, dễ chẩn đoán nhầm với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già (AMD) hoặc bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV). Quan sát vùng quanh gai thị là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt.
Khi nghi ngờ AS, việc khám da là rất quan trọng; nếu nghi ngờ có PXE kèm theo, cần tham vấn bác sĩ da liễu và xem xét sinh thiết da. Nếu xác nhận PXE, việc kiểm tra kỹ lưỡng các bất thường tim mạch cũng không thể thiếu.
Phần lớn không có triệu chứng, do đó thường được phát hiện tình cờ khi khám mắt định kỳ hoặc khám da liễu (khi chẩn đoán PXE). Đôi khi được phát hiện khi bệnh nhân Paget hoặc hồng cầu hình liềm đi khám sàng lọc mắt. Khi xuất hiện triệu chứng nhìn méo mó hoặc giảm thị lực, thường đã có CNV kèm theo, vì vậy bệnh nhân có nguy cơ cao cần khám định kỳ ngay cả khi không có triệu chứng.
AS đơn thuần (không kèm CNV) không cần điều trị đặc hiệu, chủ yếu là theo dõi định kỳ. Tư vấn cho bệnh nhân tránh chấn thương. 2)
Khi CNV hình thành giữa gai thị và hoàng điểm, có xu hướng tiến triển nhanh đến vùng hoàng điểm trong thời gian tương đối ngắn. Tiên lượng tự nhiên rất xấu, cần bắt đầu điều trị kịp thời.
Điều trị cũ (hiệu quả hạn chế): Phẫu thuật cắt bỏ mạch máu tân sinh, quang đông laser, liệu pháp quang động (PDT), tiêm steroid tại chỗ đã được thực hiện nhưng hiệu quả điều trị hạn chế, tái phát nhiều, thường khó khăn.
Lựa chọn đầu tay hiện nay: Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF
Tiên lượng dài hạn có tỷ lệ tái phát cao, nhiều trường hợp cần tiêm nhắc lại trong nhiều năm. Có báo cáo cho thấy tiên lượng thị lực dài hạn bị hạn chế do tiến triển teo hoàng điểm. 10)
PDT từng được áp dụng cho CNV ngoài trung tâm hoàng điểm trước kỷ nguyên kháng VEGF, nhưng hiện nay điều trị đơn thuần bằng kháng VEGF là chủ yếu. 2)
Tiêm nội nhãn kháng VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) đã được báo cáo giúp ổn định hoặc cải thiện thị lực sau 12 tháng. 7), 8), 9) Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao và thường cần tiêm bổ sung nhiều hơn so với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già. Về lâu dài, teo hoàng điểm tiến triển và tiên lượng thị lực hạn chế ở một số bệnh nhân. 10)
Màng Bruch có cấu trúc 5 lớp giàu elastin và collagen, nằm giữa mao mạch hắc mạc và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), đảm nhận vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa và chất dinh dưỡng. 2)
Trong PXE, đột biến gen ABCC6 gây mất chức năng MRP6, làm giảm tiết các yếu tố chống vôi hóa như pyrophosphate vô cơ và fetuin-A từ gan. Kết quả là canxi lắng đọng trong các mô đàn hồi toàn thân, màng Bruch bị vôi hóa, yếu và đứt gãy. 4)
Qua vùng đứt gãy màng Bruch và tổn thương RPE, hình thành màng tân mạch hắc mạc type 2. Sự dày lên và vôi hóa màng Bruch cũng được quan sát thấy ở nhau thai thai nhi, gợi ý thay đổi chuyển hóa.
Bệnh lý vân võng mạc tiến triển theo từng giai đoạn.
Giai đoạn đầu
Dày màng Bruch: Vôi hóa bắt đầu và màng trở nên dày hơn.
Giảm hạt sắc tố: Các hạt sắc tố trong RPE giảm.
Triệu chứng: Ở giai đoạn này không có triệu chứng.
Giai đoạn tiến triển
Bong sắc tố: RPE bị bong một phần.
Hình thành đốm sắc tố: Xuất hiện dưới dạng các vệt xuyên tâm từ đĩa thị giác trên đáy mắt.
Triệu chứng: Chỉ có vệt thường không có triệu chứng.
Giai đoạn cuối
Liên quan đến bệnh toàn thân: PXE do đột biến gen ABCC6 gây tổn thương tiến triển các sợi đàn hồi trên toàn cơ thể như da, hệ tim mạch, đường tiêu hóa, nhau thai. Có thể kèm theo bệnh tim mạch (đau thắt ngực, tăng huyết áp, bệnh động mạch ngoại biên, xuất huyết tiêu hóa), cần cân nhắc khám chuyên khoa tim mạch ngoài da liễu. 2)
Về mặt bệnh lý, có sự vôi hóa và dày lên lan rộng của màng Bruch. Tại vết rách, RPE mỏng đi, mô xơ mạch xâm nhập, hình thành xuất huyết dưới võng mạc, CNV và sẹo dạng đĩa. 2)
AS-CNV có tỷ lệ tái phát cao hơn so với AMD-CNV, và nhu cầu về phác đồ điều trị tích cực hơn đang được thảo luận. Kết quả dài hạn (trên 5 năm) cho thấy nhiều trường hợp tiên lượng thị lực bị hạn chế do tiến triển teo hoàng điểm, và việc phát triển phương pháp điều trị ức chế tiến triển teo là thách thức trong tương lai. 10)
Nhờ tiến bộ của OCTA, có thể đánh giá cấu trúc vi mô của CNV, hứa hẹn cải thiện độ chính xác trong đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát. 6) Việc đánh giá phân tầng tổn thương vân sắc tố bằng OCT en face cũng đã được báo cáo. 5)
Đối với PXE do đột biến gen ABCC6, các thử nghiệm lâm sàng về điều trị chống vôi hóa như bổ sung pyrophosphate vô cơ và etidronate đã được báo cáo.
Kranenburg và cộng sự (2018) đã kiểm tra hiệu quả của etidronate (bisphosphonate) trong việc ức chế tiến triển vôi hóa lạc chỗ ở bệnh nhân PXE thông qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT).11) Mặc dù đã ghi nhận sự ức chế tiến triển ở một số vùng vôi hóa, nhưng cần có thêm nghiên cứu để xác định hiệu quả.
Phân tích bệnh lý PXE trên mô hình chuột (Abcc6-/-) đang được tiến hành, và các nghiên cứu cơ bản về liệu pháp gen và liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử cũng đang được phát triển. 4)
