Las estrías angioides (Angioid Streaks; AS) son una enfermedad causada por la degeneración de las fibras elásticas en todo el cuerpo debido a una predisposición congénita. La degeneración y ruptura de las fibras elásticas de la membrana de Bruch dan lugar a una apariencia del fondo de ojo caracterizada por cambios lineales blancos con pigmentación que irradian desde el disco óptico.
Es una enfermedad del tejido conectivo resultante de la degeneración de las fibras elásticas sistémicas. La fragilidad de la membrana de Bruch provoca rupturas, produciendo estrías angioides. Reportado por primera vez por Doyne en 1889, Knapp las nombró “estrías angioides” en 1892.
Epidemiológicamente, la prevalencia de PXE se reporta entre 1:25,000 y 1:100,000, y las AS aparecen en el 85–100% de los pacientes con PXE. 2) Las AS son bilaterales y más comunes en hombres.
Una nemotecnia para las enfermedades sistémicas asociadas es PEPSI.
La PXE es la enfermedad asociada más frecuente, y la condición en la que las estrías angioides se complican con PXE se denomina síndrome de Grönblad-Strandberg. La PXE es causada por mutaciones en el gen ABCC6 y es una enfermedad sistémica que afecta a tres órganos: ojos, piel y sistema cardiovascular.3) En los últimos años, la tasa de complicación con el síndrome de Ehlers-Danlos ha sido reevaluada y se considera que es inferior al 1%.2)
Criterios diagnósticos de PXE del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar: La PXE fue designada como enfermedad intratable en 2015 y se convirtió en elegible para subsidios de gastos médicos.
| Elemento diagnóstico | Contenido |
|---|---|
| ① Lesiones cutáneas | Manchas amarillas en áreas de flexión, flacidez cutánea, etc. |
| ② Patología cutánea | Degeneración de fibras elásticas con calcificación |
| ③ Hallazgos de fondo de ojo | Presencia de estrías angioides |
| ④ Gen | Mutación del gen ABCC6 |
Las estrías angioides generalmente son asintomáticas y a menudo se descubren de forma incidental. Con frecuencia no presentan síntomas subjetivos hasta que se desarrolla la CNV, y pueden identificarse durante exámenes oftalmológicos o dermatológicos casuales.
Cuando se produce CNV, aparecen los siguientes síntomas:
Una vez que se desarrolla la CNV, a menudo se vuelve resistente al tratamiento y tiende a recurrir repetidamente.
Con el microscopio de lámpara de hendidura y el examen de fondo de ojo se observan los siguientes hallazgos.
Estrías angioides son cambios lineales irregulares que se extienden radialmente (en forma de estrella) desde la papila óptica. Generalmente aparecen de color blanco con pigmentación. Pueden adoptar forma de llama o de estrella. Por lo general son bilaterales.
Fondo de ojo en piel de naranja es un hallazgo característico de la PXE, que presenta una apariencia de fondo de ojo con pigmentación granular gruesa desde el polo posterior hasta la periferia media y manchas blanco-amarillentas en la periferia. Además, se asocian con frecuencia atrofia coriorretiniana peripapilar y drusas del disco óptico.
AS solo
Estrías radiales peripapilares: Cambios lineales que irradian desde el disco óptico (en forma de estrella). Blancas con pigmentación.
Fondo de ojo en piel de naranja: Pigmentación granular y manchas blanco-amarillentas. Característico de PXE.
Atrofia peripapilar: Atrofia coriorretiniana que se forma alrededor del disco óptico.
Síntomas: Generalmente asintomático. La agudeza visual se mantiene normal.
Complicación de CNV
Lesión elevada gris-blanca: Neovascularización sobre el EPR (CNV tipo 2, Gass tipo 2). Frecuente en la mácula y se extiende hacia la fóvea.
Hemorragia subretiniana: Sangrado en la mácula debido a la ruptura de la CNV. Puede acompañarse de desprendimiento seroso de retina o desprendimiento del EPR.
Síntomas: Aparecen metamorfopsia, escotoma central y disminución aguda de la visión.
Curso: El pronóstico natural es muy malo. Progresa a la mácula en un período corto. Es resistente al tratamiento y recurre repetidamente.
Como informe de caso, Mandura et al. (2021) reportaron una paciente con PXE de 27 años con visión 20/20 en ambos ojos, presión intraocular normal y ausencia de CNV y hemorragia subretiniana, lo que indica que los pacientes con PXE pueden tener un curso sin CNV. 1)
La patología subyacente de las estrías angioides es la calcificación y fragilidad de la membrana de Bruch, y la enfermedad más fuertemente asociada es la PXE. La PXE es causada por mutaciones en el gen ABCC6, y se conocen tres tipos genéticos. La herencia autosómica recesiva es la más común. 3)
A continuación se muestran las características clínicas de cada tipo genético de PXE.
| Tipo genético | Características clínicas |
|---|---|
| Tipo AR (autosómico recesivo) | Tipo genético más común. Lesiones en tres sistemas de órganos: ojos, piel y sistema cardiovascular. |
| AD tipo 1 (autosómico dominante) | Erupción en flexuras, angina de pecho, hipertensión, coriorretinitis grave |
| AD tipo 2 (autosómico dominante) | Erupción macular, degeneración retiniana leve |
Se ha informado que la mutación p.R1268Q en el gen ABCC6 se asocia con la aparición temprana de estrías angioides. 3)
ABCC6 codifica MRP6 (proteína 6 asociada a resistencia a múltiples fármacos), que se expresa altamente en el hígado y los riñones, y participa en la liberación de factores anticalcificación (como pirofosfato inorgánico y fetuína A) a la sangre. Las mutaciones genéticas provocan una deficiencia de factores anticalcificación, causando depósito de calcio en los tejidos elásticos de todo el cuerpo. 4)
En la enfermedad de Paget (aumento del recambio óseo → elevación de la fosfatasa alcalina sérica), la tasa de complicación de AS alcanza el 8–15%. 2) En la anemia falciforme, el mecanismo implica hemoglobina S → deformación de glóbulos rojos → depósito de hierro en la membrana de Bruch → debilitamiento. 2) Además, el traumatismo contuso promueve la rotura de la membrana de Bruch y aumenta el riesgo de desarrollar CNV. 2)
Prevenir la rotura de la membrana de Bruch por traumatismo es lo más importante. Use protectores oculares rígidos durante los deportes y evite el impacto directo en los ojos. Evite la compresión escleral y realice exámenes oculares regulares para detectar CNV tempranamente. 2)
El diagnóstico es principalmente clínico mediante examen de fondo de ojo, con identificación de estrías angioides características que irradian desde el disco óptico.
Los hallazgos principales de varias pruebas de imagen se muestran a continuación.
| Prueba | Hallazgos principales |
|---|---|
| AFG (angiografía fluoresceínica) | Estrías angioides: defecto en ventana + tinción tisular → hiperfluorescencia nítida. Depósitos de pigmento: hipofluorescencia por bloqueo. CNV: hallazgos de CNV clásica |
| ICG (angiografía con verde de indocianina) | Las estrías angioides son más nítidas en fase tardía por hiperfluorescencia debida a tinción tisular. Papel importante en el diagnóstico diferencial |
| OCT | Muchos casos presentan CNV plana que se extiende horizontalmente. En fase activa: fibrina subretiniana, hemorragia subretiniana, edema retiniano. La OCT en face es útil para la evaluación por capas de las lesiones en estrías5) |
| FAF (Autofluorescencia del Fondo de Ojo) | Detecta daño RPE más extenso que otros métodos de observación. Útil para evaluar la extensión de la lesión. |
Si solo se presta atención a las lesiones maculares, es fácil diagnosticar erróneamente degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o vasculopatía coroidea polipoidal (VCP). La observación de la región peripapilar es clave para el diagnóstico diferencial.
Cuando se sospecha AS, es importante la inspección de la piel. Si se sospecha PXE, consulte a un dermatólogo y considere una biopsia de piel. Si se confirma PXE, también es necesario investigar anomalías cardiovasculares.
Dado que a menudo es asintomático, se descubre incidentalmente durante exámenes oculares de rutina o visitas al dermatólogo (al diagnosticar PXE). También puede detectarse en exámenes oculares de detección en pacientes con enfermedad de Paget o anemia de células falciformes. Cuando aparecen metamorfopsia o disminución de la visión, a menudo ya hay CNV presente, por lo que las visitas regulares son importantes incluso en pacientes de alto riesgo sin síntomas.
No se requiere un tratamiento específico para la AS sola (sin CNV), y el seguimiento regular es el enfoque básico. Proporcione asesoramiento a los pacientes sobre cómo evitar traumatismos. 2)
Cuando se forma una CNV entre la papila y la mácula, tiende a progresar hacia la mácula en un período relativamente corto. El pronóstico natural es muy malo y es necesario iniciar el tratamiento rápidamente.
Tratamientos anteriores (eficacia limitada): Se han realizado extirpación de neovasos, fotocoagulación con láser, terapia fotodinámica (TFD) y administración local de esteroides, pero los efectos del tratamiento fueron limitados, las recurrencias fueron frecuentes y a menudo resultó difícil de manejar.
Tratamiento de primera línea actual: Inyección intravítrea de anti-VEGF
El pronóstico a largo plazo muestra altas tasas de recurrencia, y muchos casos requieren inyecciones continuas durante varios años. Hay informes de que el pronóstico visual a largo plazo es limitado debido a la progresión de la atrofia macular. 10)
La PDT se realizó para CNV extrafoveal antes de la era anti-VEGF, pero actualmente la monoterapia anti-VEGF es la corriente principal. 2)
Las inyecciones intravítreas de anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) han mostrado estabilización o mejora de la visión a los 12 meses. 7), 8), 9) Sin embargo, la tasa de recurrencia es alta y a menudo se requieren más dosis adicionales que en la degeneración macular asociada a la edad. A largo plazo, la atrofia macular puede progresar, lo que limita el pronóstico visual en algunos casos. 10)
La membrana de Bruch es una estructura de cinco capas rica en elastina y colágeno, ubicada entre la coriocapilar y el EPR, y es responsable del transporte de metabolitos y nutrientes. 2)
En la PXE, las mutaciones en el gen ABCC6 causan una pérdida de función de MRP6, lo que reduce la secreción de factores anticalcificación como el pirofosfato inorgánico y la fetuína A desde el hígado. Como resultado, el calcio se deposita en los tejidos elásticos de todo el cuerpo, y la membrana de Bruch también se calcifica y debilita, llevando a rupturas. 4)
La CNV tipo 2 ocurre a través de las rupturas de la membrana de Bruch y las áreas de daño del EPR. El engrosamiento y la calcificación de la membrana de Bruch también se observan en la placenta fetal, lo que sugiere un cambio metabólico.
La patología de las estrías angioides progresa en etapas.
Etapa inicial
Engrosamiento de la membrana de Bruch: Comienza la calcificación y la membrana se engrosa.
Disminución de gránulos de pigmento: Los gránulos de pigmento del EPR disminuyen.
Síntomas: Asintomático en esta etapa.
Etapa avanzada
Desprendimiento del epitelio pigmentario: Desprendimiento parcial del EPR.
Formación de manchas pigmentarias: Aparecen en el fondo de ojo como estrías radiales alrededor del disco óptico.
Síntomas: Generalmente asintomático con solo estrías.
Etapa terminal
Desarrollo de CNV: La CNV tipo 2 invade a través de la rotura (sobre el EPR). Es frecuente en la mácula y progresa hacia la fóvea.
Hemorragia subretiniana: Se produce sangrado debido a la ruptura de la CNV.
Cicatriz disciforme: Finalmente, se forma una cicatriz en la mácula, lo que provoca una pérdida significativa de la visión.
Asociación con enfermedades sistémicas: La PXE es causada por mutaciones en el gen ABCC6 y provoca daño progresivo a las fibras elásticas en todo el cuerpo, incluyendo la piel, el sistema cardiovascular, el tracto gastrointestinal y la placenta. Puede asociarse con enfermedades cardiovasculares (angina, hipertensión, enfermedad arterial periférica, hemorragia gastrointestinal), por lo que se debe considerar la evaluación por un cardiólogo además de un dermatólogo. 2)
Patológicamente, se observan calcificación extensa y engrosamiento de la membrana de Bruch. En el sitio de la rotura, el EPR se adelgaza y el tejido fibrovascular invade, lo que lleva a hemorragia subretiniana, CNV y formación de cicatriz disciforme. 2)
La AS-CNV tiene una tasa de recurrencia más alta en comparación con la AMD-CNV, y se discute la necesidad de regímenes de dosificación más agresivos. En los resultados a largo plazo (más de 5 años), muchos casos tienen un pronóstico visual limitado debido a la progresión de la atrofia macular, y el desarrollo de tratamientos para suprimir la progresión de la atrofia es un desafío futuro. 10)
Los avances en OCTA han permitido la evaluación estructural detallada de la CNV, y se espera que mejoren la precisión en la evaluación de la eficacia del tratamiento y la detección de recurrencias. 6) También se ha informado la evaluación por capas de las lesiones de estrías angioides mediante OCT en face. 5)
Se han reportado ensayos clínicos de tratamientos anticalcificación como la suplementación con pirofosfato inorgánico y etidronato para la PXE causada por mutaciones en el gen ABCC6.
Kranenburg et al. (2018) realizaron un ECA para evaluar el efecto del etidronato (bisfosfonato) en la supresión de la progresión de la calcificación ectópica en pacientes con PXE. 11) Se confirmó la supresión de la progresión en algunas calcificaciones, pero se necesita más investigación para establecer la eficacia.
El análisis patológico de PXE utilizando modelos de ratón (Abcc6-/-) está progresando, y también se están desarrollando investigaciones básicas sobre terapia génica y terapia molecular dirigida. 4)
