L’éruption cutanée et la mucite induites par Mycoplasma (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis : MIRM) sont l’une des manifestations extrapulmonaires associées à l’infection par Mycoplasma pneumoniae. Auparavant, les éruptions cutanéo-muqueuses associées à cette maladie étaient classées dans le spectre de l’érythème polymorphe (EM), du syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et de la nécrolyse épidermique toxique (NET). Cependant, une revue systématique à grande échelle a permis de distinguer le MIRM comme une entité pathologique indépendante.
Mycoplasma pneumoniae est une cause importante de pneumonie communautaire chez l’enfant, et jusqu’à 25 % des patients présentent des manifestations extrapulmonaires. La plus fréquente de ces manifestations est une lésion mucocutanée telle que le MIRM. Chez l’enfant, l’infection à Mycoplasma précède souvent le développement du syndrome de Stevens-Johnson (SJS).
Selon une revue systématique, 66 % des patients atteints de MIRM sont des hommes, avec un âge moyen de 11,9 ans. Des manifestations oculaires sont observées chez 82 % des cas.
Voici les principales caractéristiques comparatives de MIRM, de l’érythème polymorphe et du SJS/TEN.
| Caractéristique | MIRM | Érythème polymorphe (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Déclencheur | Mycoplasma pneumoniae | Virus de l’herpès simplex | Médicament |
| Population de patients | Jeunes hommes | Jeunes hommes | Adultes |
| Fréquence des maladies oculaires | 82 % | 5 à 23 % | 50 à 88 % |
| Mortalité | 3 à 4 % | 0 à 6 % | 25 à 30 % |
Le MIRM est déclenché par Mycoplasma pneumoniae, tandis que le SJS est principalement d’origine médicamenteuse. Le MIRM survient surtout chez les jeunes, avec des lésions muqueuses prédominantes et des lésions cutanées minimes, alors que le SJS/TEN peut impliquer un décollement épidermique étendu. La mortalité du MIRM (3 à 4 %) est nettement inférieure à celle du SJS/TEN (25 à 30 %).
Environ une semaine avant l’apparition de l’éruption cutanéo-muqueuse, les symptômes prodromiques suivants apparaissent.
Les symptômes oculaires comprennent les suivants.
Le MIRM se caractérise par une mucite marquée, touchant généralement en moyenne 2,5 sites muqueux. Les yeux et la bouche sont les plus fréquemment atteints.
Dans le MIRM, une conjonctivite bilatérale sans œdème conjonctival est courante, et l’atteinte cornéenne est extrêmement rare. En revanche, dans le SJS/TEN, la fréquence des complications oculaires atteint environ 70 %, pouvant entraîner des séquelles graves telles qu’une perte épithéliale cornéenne, une formation de pseudomembrane et une opacité cornéenne. Les séquelles ophtalmologiques du MIRM ne concernent que 8,9 % des cas.
La cause du MIRM est l’infection par Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae est une bactérie courante responsable d’infections cutanées et respiratoires, de pneumonie, de bronchite et d’infections des voies respiratoires supérieures avec fièvre.
Le diagnostic du MIRM repose sur une combinaison de signes cliniques et de résultats d’examens. Il est important d’avoir une forte suspicion clinique.
Les critères diagnostiques typiques du MIRM sont les suivants.
Les méthodes suivantes sont disponibles pour la détection de Mycoplasma pneumoniae.
Pour l’évaluation du segment antérieur en milieu hospitalier, on utilise ce qui suit :
La collaboration avec les services de dermatologie et d’urologie est également importante.
Le MIRM survenant principalement chez l’enfant, un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire.
| Maladies différentielles | Principaux points de différenciation |
|---|---|
| SJS/TEN | Induit par médicaments, décollement épidermique étendu |
| Érythème polymorphe (EM) | Induit par le virus de l’herpès simplex, lésions en cible acrales |
| Maladie de Kawasaki | Lésions des artères coronaires, fièvre durant plus de 5 jours |
| Varicelle zona | Virus varicelle-zona, éruption polymorphe |
| Exanthème viral | Éruption généralisée due à divers virus |
Au Japon, les critères diagnostiques du SJS incluent trois éléments obligatoires : lésions muqueuses sévères au niveau des jonctions cutanéo-muqueuses, érosions ou bulles couvrant moins de 10 % de la surface corporelle, et fièvre ≥ 38 °C. La fréquence des complications oculaires du SJS/TEN est d’environ 70 %.
Pour prouver l’infection à Mycoplasma pneumoniae, les tests d’anticorps IgM, la PCR et la confirmation d’une augmentation d’au moins 4 fois des IgG par sérums appariés sont utiles. Cliniquement, on suspecte un MIRM en cas de décollement épidermique <10% de la SCT, d’au moins deux lésions muqueuses et de signes de pneumonie atypique.
Actuellement, aucun protocole de traitement standard n’est établi pour les patients atteints de MIRM. Cependant, en raison de similitudes cliniques, le traitement suit les directives du SJS. Le traitement systémique de la pneumonie à Mycoplasma pneumoniae sous-jacente est crucial.
Selon la classification de Gregory, la sévérité est déterminée par le site et l’étendue du décollement épithélial conjonctival et cornéen1). Les critères de sévérité sont les suivants.
Dans les cas sévères ou plus, en plus du traitement local, une greffe de membrane amniotique (AMT) est nécessaire1).
Le traitement local selon le protocole de traitement du SJS est le suivant.
Traitement de la phase aiguë
Traitement systémique : administration d’antibiotiques contre Mycoplasma pneumoniae
Traitement par bolus de stéroïdes : anti-inflammation de la surface oculaire par administration systémique de stéroïdes.
Traitement local : collyre antibiotique, stéroïde, ciclosporine
Greffe de membrane amniotique : réalisée dans les 7 à 10 jours suivant le décollement épithélial dans les cas graves
Traitement de la phase chronique
Prise en charge de la sécheresse oculaire : larmes artificielles fréquentes, collyre de rébamipide, bouchons lacrymaux
Traitement du trichiasis : épilation régulière, chirurgie palpébrale
Collyre stéroïdien à faible concentration : suppression de l’inflammation chronique, prévention de la progression cicatricielle
Prise en charge de l’opacité cornéenne : greffe de membrane épithéliale cultivée, lentille de contact rigide à support limbique
Dans le traitement de la phase aiguë du SJS/TEN, en plus de la corticothérapie systémique par bolus, des instillations fréquentes de collyres stéroïdiens sont nécessaires. La capacité à réduire suffisamment l’inflammation en phase aiguë et à préserver les cellules souches épithéliales cornéennes influence considérablement la transparence cornéenne ultérieure et le pronostic visuel.
En phase chronique, la gestion suivante de la surface oculaire est importante.
La greffe de membrane amniotique (AMT) est le traitement principal pour les cas graves. L’AMT doit être réalisée dans les 7 à 10 jours suivant l’apparition du décollement épithélial ; au-delà, son efficacité diminue.
Selon la classification de Gregory, en cas de sévérité sévère ou plus, c’est-à-dire une atteinte d’au moins un tiers du bord palpébral ou une atteinte de la conjonctive bulbaire d’au moins 10 mm de diamètre, une greffe de membrane amniotique (AMT) est indiquée en complément du traitement local 1). Il est recommandé de la réaliser dans les 7 à 10 jours suivant le décollement épithélial.
La physiopathologie exacte du MIRM n’est pas entièrement élucidée. Deux mécanismes sont proposés.
MIRM (type à complexes immuns)
Prolifération polyclonale des lymphocytes B : L’infection à Mycoplasma active de manière non spécifique les lymphocytes B.
Dépôt de complexes immuns : Après la production d’anticorps, les complexes immuns se déposent dans les tissus.
Activation du complément : Les complexes immuns déposés activent le système du complément, provoquant des lésions cutanées.
Mimétisme moléculaire : Un mimétisme moléculaire entre l’adhésine P1 de Mycoplasma et les cellules hôtes pourrait également être impliqué.
Type EM/SJS (type cytotoxique)
Voie perforine/granzyme : Dommages directs aux kératinocytes par les lymphocytes T cytotoxiques.
Ligand Fas : Nécrose des kératinocytes par induction de l’apoptose1).
Granulysine : implication de molécules cytotoxiques dérivées des granulocytes.
Réaction d’hypersensibilité retardée de type IV : mécanisme d’hypersensibilité retardée traditionnellement proposé1).
La physiopathologie diffère entre le MIRM et le type EM/SJS, ce qui expliquerait les différences dans les présentations cliniques et les pronostics. Le mécanisme de type complexe immunitaire du MIRM peut expliquer pourquoi les lésions tissulaires sont plus localisées par rapport au mécanisme de type cytotoxique du SJS/TEN.
Le pronostic ophtalmologique du MIRM s’avère meilleur que celui du SJS/TEN. Une revue systématique a montré que les séquelles ophtalmologiques du MIRM (ulcère cornéen, rétraction conjonctivale, cécité, adhérences, sécheresse oculaire, perte de cils, etc.) ne concernaient que 8,9 % des cas.
Dans une série de cas récente, grâce à un traitement local approprié, la plupart des patients ont récupéré une acuité visuelle corrigée (BCVA) d’au moins 20/25 (équivalent à 0,8), et une seule cicatrice du bord palpébral est restée.
Shanbhag et al. (2019) ont rapporté l’effet à long terme d’un protocole de traitement basé sur la classification de sévérité pour le SJS/TEN. Le groupe traité selon une classification stricte de sévérité a présenté significativement moins de complications à long terme que le groupe traité de manière non stricte. De plus, chez 9/10 des cas très sévères, une AMT précoce a permis d’atteindre une BCVA finale de 20/201).
Il n’existe actuellement aucune étude prospective à grande échelle ni essai contrôlé randomisé spécifique au MIRM, et l’établissement d’un protocole de traitement optimal reste un défi futur. Une validation supplémentaire de l’efficacité et de la sécurité de l’application du protocole de traitement du SJS/TEN au MIRM est nécessaire.
