急性期治疗
支原体诱发的皮疹和黏膜炎（MIRM）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是支原体诱发的皮疹和粘膜炎（MIRM）？
Section titled “1. 什么是支原体诱发的皮疹和粘膜炎（MIRM）？”支原体诱发的皮疹和粘膜炎（Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM）是肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）感染相关的肺外表现之一。以往，该疾病相关的粘膜皮肤皮疹被归类于多形红斑（EM）、史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）的谱系中。然而，一项大规模系统综述将MIRM分离为一个独立的疾病实体。
肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病因，高达25%的患者出现肺外症状。其中最常见的肺外表现是MIRM等粘膜皮肤病变。在儿童中，支原体感染常先于SJS发生。
系统综述显示，MIRM患者中66%为男性，平均年龄11.9岁。82%的患者有眼部表现。
| 特征 | MIRM | 多形红斑（EM） | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| 诱因 | 肺炎支原体 | 单纯疱疹病毒 | 药物 |
| 患者人群 | 年轻男性 | 年轻男性 | 成人 |
| 眼病发生率 | 82% | 5～23% | 50～88% |
| 死亡率 | 3～4% | 0～6% | 25～30% |
Q
MIRM与史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）有何不同？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”在黏膜皮肤发疹出现前约1周，会出现以下前驱症状。
- 发热：感冒样发热先出现。
- 倦怠感：伴有全身乏力。
- 咳嗽：可见与肺炎支原体感染相关的咳嗽。
眼部症状包括以下内容。
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”MIRM以显著的黏膜炎为特征，通常平均累及2.5个黏膜部位。最常见的是眼部和口腔受累。
- 双眼结膜炎：特征性表现为无结膜水肿。角膜受累极为罕见。
- 黏液性分泌物：可见黏液性眼分泌物。
- 结膜上皮缺损：通过荧光素染色确认。
- 眼睑缘充血和染色：眼睑黏膜皮肤交界处可见改变。
- 假膜：结膜上可能形成假膜。
口腔和皮肤表现
Section titled “口腔和皮肤表现”- 口腔黏膜病变：几乎总是出现水疱性病变和广泛糜烂。
- 皮疹：可能出现散在的水疱或靶形皮疹，但通常较轻。
- MIRM sine rash：也有无皮肤病变的亚型报道。
Q
MIRM的眼部症状是否比SJS/TEN轻？
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”MIRM的病因是肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）感染。肺炎支原体是皮肤呼吸道感染、肺炎、支气管炎、发热性上呼吸道感染的常见病原菌。
- 好发年龄与性别：好发于年轻男性。66%的患者为男性，平均年龄11.9岁。
- 肺外症状：高达25%的肺炎支原体感染者出现肺外症状，MIRM是其中最常见的黏膜皮肤病变。
- 复发率：复发罕见，仅约8%。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”MIRM的诊断基于临床表现和检查结果的结合。保持高度临床怀疑很重要。
MIRM的典型诊断标准如下。
- 表皮剥脱：体表面积（BSA）小于10%
- 黏膜部位：累及2个或以上部位
- 皮肤表现：少数水疱性病变或散在的非典型靶形病变
- 非典型肺炎表现：发热、咳嗽、听诊或影像学表现
- 检查所见：肺炎支原体IgM抗体升高、口咽或水疱PCR阳性、冷凝集素升高。
检测肺炎支原体有以下检查方法。
- 分离培养：对确诊有用，但培养需要时间。
- PCR：可从口咽或水疱标本快速检测基因。
- 血清学检查：IgM抗体阳性提示近期感染，但可能持续数月升高。急性期和恢复期配对血清中IgM由阴转阳，或IgG升高4倍以上，可更准确诊断。
- 补体结合试验：作为传统检查方法使用。
住院环境下眼前段评估使用以下方法：
- 间接检眼镜、20屈光度透镜
- 荧光素染色和钴蓝光源
- 彻底评估角膜、结膜（球结膜和睑结膜）及眼睑
- 通过荧光素染色确认上皮剥脱的存在
与皮肤科和泌尿科的合作也很重要。
由于MIRM主要发生于儿童，需要与以下疾病进行鉴别。
| 鉴别疾病 | 主要鉴别要点 |
|---|---|
| SJS/TEN | 药物诱发，广泛表皮剥脱 |
| 多形红斑（EM） | 单纯疱疹病毒诱发，肢端靶形病变 |
| 川崎病 | 冠状动脉病变，发热≥5天 |
| 水痘带状疱疹 | 水痘病毒，多形性皮疹 |
| 病毒性发疹 | 各种病毒引起的全身皮疹 |
日本SJS的诊断标准要求三个必需项目：皮肤黏膜移行处的严重黏膜病变、糜烂或水疱占体表面积不足10%、38℃以上的发热。SJS/TEN的眼部并发症发生率约为70%。
Q
MIRM的诊断需要哪些检查？
A
为了证明肺炎支原体感染，IgM抗体检测、PCR以及通过配对血清确认IgG升高4倍以上是有用的。临床上，当表皮剥脱小于10% BSA、有两处以上黏膜病变并伴有非典型肺炎表现时，怀疑MIRM。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”目前，尚未建立针对MIRM患者的标准治疗方案。然而，由于临床表现相似，按照SJS治疗指南进行治疗。对基础疾病肺炎支原体进行全身治疗极为重要。
严重程度评估
Section titled “严重程度评估”在Gregory分类中，根据结膜和角膜上皮剥脱的部位和范围判断严重程度1)。严重的标准如下。
- 眼睑缘受累达1/3以上
- 球结膜受累直径达10mm以上（无论角膜有无点状染色）
重度及以上病例，除局部治疗外还需进行羊膜移植术（AMT）1)。
根据SJS治疗方案的局部治疗如下。
- 抗菌眼药水：每日4次。用于预防感染。
- 环孢素0.05%滴眼液：每日2次。用于免疫调节。
- 类固醇滴眼液：每日2次。用于消炎。
- 眼睑缘软膏：涂抹抗菌药或类固醇混合软膏，每日2-4次。
慢性期治疗
日本治疗要点
Section titled “日本治疗要点”在SJS/TEN的急性期治疗中，除了全身性类固醇脉冲疗法外，还需要频繁滴用局部类固醇眼药水。急性期能否充分抗炎以保存角膜上皮干细胞，将极大影响后续角膜透明度和视力预后。
慢性期以下眼表管理至关重要。
- 干眼症：除了频繁滴用人工泪液外，促进黏蛋白分泌并具有抗炎作用的瑞巴派特滴眼液也有效。泪点栓塞也适用。
- 倒睫：这是恶化眼表状况的因素，需要定期拔除。还开发了切除睫毛根部的眼整形手术。
- 慢性炎症：使用低浓度类固醇滴眼液抑制炎症，防止瘢痕性变化进展。
- 视力障碍：对于结膜组织侵入角膜导致的视力障碍，可选择培养黏膜上皮移植术或角膜缘支撑型硬性接触镜。
重症病例以羊膜移植术（AMT）为主。应在上皮剥脱发生后7～10天内进行AMT，超过此时间有效性会降低。
Q
MIRM在什么情况下需要羊膜移植？
A
根据Gregory分类，当病情为重度或以上，即累及眼睑缘三分之一以上，或球结膜受累直径达10毫米以上时，除局部治疗外，还需进行羊膜移植术（AMT）1)。建议在上皮剥脱后7至10天内进行手术。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”MIRM的确切病理生理学尚未完全阐明。目前提出以下两种机制。
MIRM（免疫复合物型）
多克隆B细胞增殖：支原体感染非特异性激活B细胞。
免疫复合物沉积：抗体产生后，免疫复合物沉积在组织中。
补体激活：沉积的免疫复合物激活补体系统，导致皮肤损伤。
分子模拟：支原体P1黏附分子与宿主角化细胞之间的分子模拟也可能参与其中。
EM/SJS型（细胞毒性型）
穿孔素/颗粒酶途径：细胞毒性T细胞直接损伤角化细胞。
Fas配体：通过诱导凋亡导致角化细胞坏死1)。
颗粒溶素：粒细胞来源的细胞毒性分子的参与。
IV型迟发型超敏反应：传统上提出的迟发型超敏反应机制1)。
由于MIRM和EM/SJS型的病理生理不同，因此认为临床特征和预后也存在差异。MIRM的免疫复合物型机制可以解释为什么与SJS/TEN中的细胞毒性机制相比，组织损伤更为局限。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”关于眼科预后的见解
Section titled “关于眼科预后的见解”MIRM的眼科预后已被证明优于SJS/TEN。在一项系统综述中，MIRM的眼科后遗症（角膜溃疡、结膜收缩、失明、粘连、干眼、睫毛脱落等）仅占病例的8.9%。
在最近的病例系列中，通过适当的局部治疗，大多数患者的最佳矫正视力（BCVA）恢复到20/25（相当于0.8）或更好，仅1例残留眼睑缘瘢痕。
SJS/TEN治疗方案的应用
Section titled “SJS/TEN治疗方案的应用”Shanbhag等人（2019）报告了基于严重程度分级的SJS/TEN治疗方案的长期效果。与不严格治疗组相比，基于严格严重程度分级治疗组的长期并发症显著减少。此外，在10例超重症病例中，有9例通过早期AMT最终BCVA达到20/201)。
目前尚无针对MIRM的大规模前瞻性研究或随机对照试验，建立最佳治疗方案仍是未来的挑战。需要进一步验证将SJS/TEN治疗方案应用于MIRM的有效性和安全性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Shanbhag SS, Rashad R, Chodosh J, et al. Long-Term Effect of a Treatment Protocol for Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Am J Ophthalmol 2019;208:331-41.